臨床藥師開展兒科哮喘門診藥學(xué)服務(wù)效果研究＊

萬慕湲 ，盧慶紅 ，黎忠良 ，李嵐 ，張帆 ，闕愛玲 ，趙琴

(江西省兒童醫(yī)院，1.藥劑科；2.呼吸科，南昌 330000)

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢[1]。目前，哮喘已成為患病率逐年上升、受累人群最多的醫(yī)療問題之一。哮喘一旦確診，就意味著反復(fù)發(fā)作和漫長的用藥品過程[2]。在兒科，哮喘治療除了進行規(guī)范化的診斷和治療外，長期規(guī)范用藥也是相當(dāng)重要。故我院開創(chuàng)一種新的哮喘就診模式，即讓臨床藥師走進門診，服務(wù)患兒，以下是對哮喘門診新工作模式的探討及藥學(xué)服務(wù)效果的研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取2016年-2017年來我院就診120例5-14歲哮喘患兒，均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會呼吸學(xué)組兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡小于5周歲，未診斷哮喘患兒；⑵伴有其他器質(zhì)性疾病患兒；⑶伴有嚴(yán)重肝腎功能不全患兒。120例病例分為對照組與實驗組，60例對照組納入普通支氣管哮喘，60例實驗組納入呼吸專業(yè)臨床藥師參與門診的支氣管哮喘。

1.2 研究方法 兩組患兒均由同一位醫(yī)生診斷并進行支氣管哮喘的規(guī)范化治療。根據(jù)支氣管哮喘病情嚴(yán)重程度及控制狀態(tài)制訂藥物方案，對照組患兒由門診醫(yī)生予以診斷以及開具相關(guān)治療藥物，無相關(guān)藥學(xué)服務(wù)。實驗組患兒的一般就診流程和對照組患兒一致，但結(jié)束醫(yī)生治療后立即由臨床藥師與患兒家屬繼續(xù)溝通，詳細(xì)了解患兒用藥史，及時交代目前的用藥方案，指導(dǎo)正確的用藥方法，并記錄至哮喘患兒個人藥物治療檔案中，及時了解家屬在用藥過程中的顧慮及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對其進行相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)。對照組患兒僅在醫(yī)生提示下定期復(fù)診，無臨床藥師的電話隨訪及藥學(xué)服務(wù)；實驗組患兒不僅在就診時會告知復(fù)診時間，還會定期電話隨訪，在電話中詳細(xì)了解患兒病情發(fā)展，進行電話藥學(xué)服務(wù)及哮喘知識宣教，如有不良反應(yīng)發(fā)生，及時和醫(yī)生溝通，及時為患兒重新制定治療方案。對比分析治療1年后對照組及實驗組之間患兒病情控制水平和生命質(zhì)量等幾個方面的成效。

1.3 效果評價

1.3.1 患兒家屬對哮喘疾病的認(rèn)知水平 由于兒童的年齡及理解力的特殊性，這項調(diào)查是針對患兒家屬對哮喘的認(rèn)知水平，主要有以下幾個方面：哮喘炎癥本質(zhì)的認(rèn)識；哮喘的危害；哮喘的癥狀和診斷；了解病情的自我監(jiān)測方法，擁有和使用呼氣峰流速儀監(jiān)測病情及堅持記錄哮喘日記；哮喘治療誤區(qū)；對腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)作用的認(rèn)識、吸入激素情況；長期治療的目標(biāo)；是否定期行肺功能檢查；藥物不良反應(yīng)的了解。

1.3.2 評估哮喘控制程度 參照2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）指南推薦的ACT評分用于評估哮喘控制程度，ACT評分是2004年美國衛(wèi)生科學(xué)中心教授Nathan等首次提出的一種有效評估哮喘控制水平的問卷[3，4]，患兒在臨床藥師1年進行重復(fù)記錄哮喘控制得(AcT)。AcT涉及過去4周內(nèi)的哮喘控制情況，共5個項目，每個項目最高5分，各個項目得分相加即為ACT得分，在過去的4周內(nèi)，有多少時間哮喘妨礙日?；顒樱卸嗌俅魏粑щy，有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒，有多少次使用急救藥物治療，評估過去4周內(nèi)哮喘控制情況的問題，并進行評分。25分表示哮喘已完全得到控制，20～24分表示哮喘已得到良好控制，低于20分表示哮喘未得到控制。

1.3.3 患兒治療依從性評價 由于哮喘患兒是特殊群體，其對于治療的依從性是針對于家屬，臨床藥師對實驗組患兒家屬在1年時間內(nèi)，每個月評估其治療的依從性，以能夠穩(wěn)定持續(xù)用藥為較好，以分值5分表示；以雖未能持續(xù)穩(wěn)定進行藥物治療，但對于疾病控制仍存在相應(yīng)的重視及治療為一般，以分值3-4分表示；對于用藥治療頻率較低，完全不能按照療程進行治療為較差，以分值1-2分表示。

1.3.4 生命質(zhì)量評分 由于沒有專業(yè)的兒童哮喘生命質(zhì)量評分表，本研究采用李凡等[5]成人哮喘生命質(zhì)量評分表（5分制），根據(jù)患兒的實際情況，修改相應(yīng)的評分問題，對患兒測評前8周內(nèi)的哮喘生命質(zhì)量進行測評，周期為1年。分別對活動受限（日常活動受限和因回避刺激原而致活動受限）、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激原反應(yīng)和對自身健康擔(dān)心5個因子35個項目逐項記分 （按5分制評分），1分為最差，5分為最好，總分為35-175分，分值越高，表明哮喘生命質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計方法 統(tǒng)計學(xué)軟件包選用SPSS 18.0，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以 （）表示，組間比較采用t檢驗，若非正態(tài)分布則用秩和檢驗，P＜0.05或0.01，表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)共入組120例患兒，對照組60例患兒，男43例，女17例，年齡5-13歲，平均年齡（7.87±27.45）歲，實驗組 60 例患兒，男39例，女21例；年齡5-14歲，平均年齡（7.94±30.17）歲；對兩組患兒性別構(gòu)成比及平均年齡分別按χ2檢驗及t檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組病例在以上基礎(chǔ)資料中無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），所有患兒及家屬均在知情情況下進行本調(diào)查研究。病例資料均衡性一致，具有可比性。

2.2 患兒家屬對哮喘的認(rèn)知水平 通過每月的定期隨訪及復(fù)診，觀察對照組及實驗組在哮喘知識認(rèn)知方面的差別。1年后實驗組患兒家屬對哮喘的認(rèn)知明顯優(yōu)于對照組，(P＜0.05或0.01)。見表1。

2.3 評估哮喘控制程度 1年后實驗組患兒哮喘控制的比例與對照組對比明顯升高，未控制的人數(shù)大大減少(P＜0.05或0.01)。見表2。

2.4 患兒治療依從性評價 臨床藥師對患兒進行藥學(xué)服務(wù)后，可以提高患兒及家屬的用藥依從性，從而提升治療效果，1年后實驗組治療的依從性明顯好于對照組(P＜0.05或0.01)。見表3。

2.5 生命質(zhì)量評分 經(jīng)過臨床藥師1年的藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)后，問卷評估患兒的生命質(zhì)量也得到明顯的提高，(P＜0.01)，見表 4。

3 討論

哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑疾之一，而且只能做到有效控制及預(yù)防，不能根治，哮喘的治療存在用藥時間長、種類多、需要定期評估等特點；同時隨著社會的發(fā)展，藥物品種也日益的更新；而且隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，哮喘已經(jīng)從單純的藥物治療向“預(yù)防、控制”方向發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也由“主動、被動”型轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸笇?dǎo)、合作、共同參與型”。因此，哮喘日常管理工作的重要性就不言而喻[6]。根據(jù)AIRIAP2(Relationship between asthma control status，the Asthma Control TestTM and urgent health-careutilization in Asia)的調(diào)查研究(2006年亞洲12個國家和地區(qū)，含中國大陸)，哮喘控制率僅2.9%[7]。根據(jù)2004年加拿大哮喘控制調(diào)查研究，哮喘控制率為47%[8]。這兩個研究提示只有部分患者哮喘獲得控制。本研究中臨床藥師進行藥學(xué)服務(wù)后哮喘控制率明顯高[9]。然而兒童的特殊性在于難以理解哮喘的含義，更無法做到規(guī)范治療的要求，如若不及時診治將產(chǎn)生不可逆性的氣道狹窄及重塑，嚴(yán)重危害兒童身心健康[12]，所以需要家長的理解和長期配合，所以治療兒童哮喘更注重的是對其家長的指導(dǎo)、合作和共同參與。有研究[10，11]表明，哮喘患兒在臨床藥師的教育及指導(dǎo)下，可有效提高患兒的用藥安全性、有效性和依從性，改善其生活質(zhì)量。而門診教育是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是建立醫(yī)患合作關(guān)系的起始點。通過門診的個體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識，學(xué)會應(yīng)用吸入藥物[1]。我院臨床藥師在哮喘門診中的作用和意義正在于此，在將來的工作中對患兒家長普及哮喘知識，提高哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，創(chuàng)建哮喘患兒專屬APP，讓家屬足不出戶掌握患兒病情，及時與醫(yī)生或藥師溝通，減少就診往返路程的時間和金錢，不斷優(yōu)化并創(chuàng)新工作模式，為臨床提供個體化體方案[13]，以適應(yīng)越來越多的患兒需求，從而體現(xiàn)藥師自身更大的價值[14]。

表1 患兒家屬對哮喘疾病的認(rèn)知水平[n（%）]

表2 兩組ACT評分對比圖[n（%）]

表3 兩組1年后治療依從性對比圖

表4 兩組哮喘患兒生命質(zhì)量對比圖