不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能的影響

池智剛，鐘林菁，黃君安，陳然，易仁合

(廣東省惠州市中醫(yī)院麻醉科，惠州 516000)

老年人群身體各項功能逐步退化，骨質(zhì)疏松，骨折的發(fā)生率偏高[1]。臨床治療老年骨科疾病多采用手術(shù)方式，雖效果突出，但患者術(shù)后易發(fā)生短期認知功能障礙等不良狀況，影響術(shù)后康復(fù)和出院后生活質(zhì)量，因此，如何降低術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率是臨床關(guān)注焦點[2]。研究表明[3]，麻醉方式選擇與老年骨科患者手術(shù)后的認知功能存在相關(guān)性，合理的麻醉手段可一定程度降低認識功能障礙發(fā)生率，但具體結(jié)果尚存爭議。目前，全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者中的應(yīng)用較廣，本文擬探討全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對術(shù)后認知功能的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年3月期間醫(yī)院收治的老年骨科患者80例，隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各40例。入選標準：⑴患者均滿足此次手術(shù)指征；⑵意識正常，可正常溝通交流；⑶患者與其家屬均自愿知曉并同意此次診治方案。排除標準：⑴合并嚴重肝腎、心肺功能異常者；⑵精神、智力障礙，或依賴酒精者；⑶合并急性感染者；⑷病歷資料不全者；⑸中途脫落研究者。對照組：男性23例，女性17例，年齡60-82歲，平均為（68.2±2.3）歲，體質(zhì)量 44-80kg，平均體質(zhì)量為（66.3±2.1）kg；觀察組：男性 24 例，女性 16 例，年齡60-81歲，平均為 （68.5±2.1）歲，體質(zhì)量44-81kg，平均體質(zhì)量為（66.5±2.2）kg。

1.2 方法 對照組接受全麻，給予0.1mg/kg維庫溴銨、5μg/kg芬太尼、0.04mg/kg咪達唑侖進行麻醉誘導(dǎo)，再給予異丙酚全麻，術(shù)后靶控輸注6-12mg/kg·h異丙酚。氣管插管，給予機械通氣。

觀察組接受腰硬聯(lián)合麻醉，左側(cè)臥位，在腰L3-L4或L2-L3間隙實施硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3ml，5min后檢查查看導(dǎo)管有無在硬膜外腔，再追加0.75%布比卡因2ml，間隔5min后，追給1次布比卡因，控制布比卡因總用量為10-15ml，保持麻醉平面在T10下。將導(dǎo)管固定后，患者改平臥位，并調(diào)節(jié)麻醉平面。術(shù)中，每間隔1h追加0.75%布比卡因2ml，保持麻醉平面，密切關(guān)注其血壓，若血壓低于標準值或降低30%，則靜脈注射麻黃堿 6mg。若心率＜50 次/min，且持續(xù)時間＞1min，則注射0.5mg阿托品。

1.3 指標判定 用MMSE量表評估患者術(shù)后認知功能，包含語言能力、回憶力、計算力、注意力、記憶力、定向力等方面，正常：27-30分，輕度障礙：21-26分，中度障礙：10-20分，重度障礙：＜10分。記錄其麻醉前、手術(shù)開始時、術(shù)中0.5h、手術(shù)完成時，患者平均動脈壓、心率，以及術(shù)后睜眼時間、拔管時間，并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用t檢驗比較各組干預(yù)前、后的效果，檢驗水準 α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 兩組麻醉前、手術(shù)開始時、術(shù)中0.5h、手術(shù)完成時患者的心率、平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 MMSE評分 術(shù)后1d、術(shù)后3d時，觀察組MMSE評分分別為（25.30±1.12）分與（26.57±1.02）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 拔管時間與術(shù)后睜眼時間 兩組拔管時間、術(shù)后睜眼時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 2組心率和平均動脈壓的比較

表2 2組MMSE評分比較

表3 2組拔管時間與術(shù)后睜眼時間比較

3 討論

術(shù)后認知功能障礙指術(shù)前無精神、神經(jīng)系統(tǒng)性異常，圍手術(shù)期受多種因素影響，術(shù)后發(fā)生理解能力、抽象思維、定向力障礙，以及記憶受損，且合并社會活動功能降低等現(xiàn)象。術(shù)后認知功能障礙是社交能力、認知能力、人格發(fā)生改變的中樞神經(jīng)性并發(fā)癥[4]。術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病機理尚不明確。研究表明，引發(fā)術(shù)后認知功能障礙的危險因素包括受教育程度、遺傳、疾病史、麻醉藥物、年齡、手術(shù)類型、智力水平等。較為確定的一點是高齡為引發(fā)術(shù)后認知功能障礙的影響因素之一[5]。

近年來，因社會經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活質(zhì)量和方式逐步改變，老齡化問題日益嚴重。老年人群體存在一定特殊性，因年齡增大，身體器官功能逐步退化，易引發(fā)多種疾病。近年來，老年交通意外事故和意外跌倒損傷等發(fā)生率逐年增高。臨床治療老年骨科相關(guān)疾病多采用手術(shù)治療，因此，確保術(shù)中麻醉效果，可提升手術(shù)效果，確保手術(shù)順利實施。麻醉操作為阻滯神經(jīng)類藥物對人體神經(jīng)系統(tǒng)的信號傳遞活動，促進神經(jīng)細胞凋亡，改變腦組織供氧和血流能力，因此，長時間麻醉對人體神經(jīng)功能影響較大，尤其針對老年患者，選擇合理麻醉方式，對降低手術(shù)后的不良反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)具有重要意義[6]。目前，腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉為老年骨科手術(shù)中常用麻醉手段。全身麻醉可對患者進行有效通氣和供氧，為術(shù)中護理管理提供便利，但在操作中，插拔管與麻醉誘導(dǎo)時，患者存在明顯的循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)，且機體血流動力學(xué)波動幅度較大，老年患者心血管功能易受損害[7-9]。腰硬聯(lián)合麻醉阻滯效果突出，見效速度快，麻醉時間長，經(jīng)人體椎管部位進行麻醉，對血流動力有激活作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究比較腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉，結(jié)果顯示，兩組患者拔管時間、術(shù)后睜眼時間、心率、平均動脈壓等指標均無較大差異，說明全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對患者體征影響小，其麻醉效果好。而MMSE評分提示腰硬聯(lián)合麻醉對術(shù)后患者認知功能的影響弱，與文獻報道相符[10]。

綜上所述，老年骨科患者手術(shù)麻醉中采用腰硬聯(lián)合麻醉，能取得較好的效果，能預(yù)防術(shù)后短期認知功能障礙，有利于患者早日康復(fù)。