臨床藥師干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者腎性貧血影響＊

胡瑞鉞，蔡立婧，楊建秋

(江西省人民醫(yī)院藥學(xué)部，南昌 330006)

維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎衰竭患者重要的替代療法之一。腎性貧血是慢性腎臟病 （chronic kidney disease，CKD），尤其是CKD5期患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。它是指由各類腎臟疾病造成促紅細(xì)胞生成素(EPO)的相對(duì)或者絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血。國(guó)外的流行病學(xué)資料顯示，CKD未透析患者貧血的患病率為33%-82%[1]。我國(guó)CKD患者貧血的患病率為56.09%，CKD5期的貧血患病率高達(dá)98.29%[2]。我省維持性血液透析貧血也是亟待解決的一大難題[3，4]。貧血是CKD患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，會(huì)加重CKD進(jìn)展，增加住院率和病死率[5]。血紅蛋白(Hb)對(duì)透析患者的長(zhǎng)期存活及生存質(zhì)量有重要影響。

根據(jù)K/DOQI指南[6]和NICE指南規(guī)定無(wú)論患者是否透析，在接受ESAs治療時(shí)，Hb的治療靶目標(biāo)值應(yīng)在110-120g/L，且不應(yīng)超過(guò)130g/L。若患者Hb值太低會(huì)加重CKD進(jìn)展，若超出高值，將會(huì)出現(xiàn)卒中、高血壓、心肌梗死、血管通路血栓等風(fēng)險(xiǎn)。由于靶目標(biāo)值較窄，病情復(fù)雜，且患者的依從性較差，門診病人隨訪不足等原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)尤為重要。臨床對(duì)維持性血液透析患者貧血的控制主要是依靠鐵劑和ESAs（紅細(xì)胞生成刺激劑）的合理使用，因此用藥的依從性直接影響藥物的治療效果。本研究對(duì)我院2018年度收治的維持性血液透析患者采取臨床藥師干預(yù)，并建立一整套藥學(xué)監(jiān)護(hù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月-2018年1月長(zhǎng)期門診血液透析的終末期腎病患者共40例。臨床診斷均符合《KDIGO指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)，其中男性21例，女性19例，年齡40-50歲，血透病程3-7年，該40名患者由臨床藥師參與患者全程化管理，包括糾正患者貧血的個(gè)體化治療方案及患者的用藥教育。記錄患者基本信息，包括性別，年齡，體質(zhì)量、身高，合并用藥，和疾病狀態(tài)等。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期并定期于我院進(jìn)行維持性血液透析的門診患者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：非腎性貧血、腫瘤等其他疾?。粐?yán)重心、肝、肺等其他重要器官功能障礙；急性腦卒中或嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.2 研究方法 采用前后自身對(duì)照的的研究方法進(jìn)行。試驗(yàn)前對(duì)患者的Hb及疾病情況（原發(fā)疾病、透析年齡、透析方式、透析頻率、日常血壓、干體重、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況、用藥情況、作息情況）進(jìn)行評(píng)估，且對(duì)患者進(jìn)行依從性調(diào)查，依從性主要是以調(diào)查問(wèn)卷形式進(jìn)行?；颊咴谂R床藥師的參與下，根據(jù)不同患者的生活習(xí)慣，文化程度，生活環(huán)境及經(jīng)濟(jì)狀況等個(gè)體化差異制定給藥方案，并實(shí)施全程監(jiān)管，定期深入血透室，在患者做血透時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪以指導(dǎo)其合理用藥和調(diào)整用藥方案；并于3個(gè)月及6個(gè)月對(duì)患者Hb指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，同時(shí)向患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育及用藥常識(shí)，并盡力消除其因長(zhǎng)期患病產(chǎn)生的焦慮和緊張情緒。

1.3 維持性血液透析患者Hb的治療 我們對(duì)于患者血紅蛋白＜100g/L，鐵蛋白在200-500μg/L間和（或）TSAT≤30%的情況，予以蔗糖鐵聯(lián)合ESAs治療。在具體治療中，蔗糖鐵用量（2次/周，100mg/次），ESAs用量 （2 次/周， 一次 10000IU， 一次3000IU）或者（3 次/2 周，10000IU/次），同時(shí)口服葉酸，一個(gè)月后復(fù)查血紅蛋白、血清鐵蛋白情況。如果蔗糖鐵SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可以再重復(fù)一個(gè)療程靜脈輸鐵；如果Hb每月上升在10-20g/L范圍，但未達(dá)標(biāo)，可以繼續(xù)使用ESAs。當(dāng)患者血紅蛋白上升到100g/L以上，根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化治療，定期復(fù)查血紅蛋白情況。

1.4 患者健康教育 包括患者血紅蛋白的控制范圍，貧血對(duì)患者疾病的影響和重要性，飲食作息教育以及對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。采取個(gè)體教育的形式，于患者做維持性血液透析時(shí)對(duì)患者一對(duì)一進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化教育。并對(duì)患者發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料，達(dá)到鞏固和強(qiáng)化作用。并發(fā)放患者《血紅蛋白記錄本》，指導(dǎo)患者做好記錄，便于了解自身情況。

1.5 評(píng)估方法 觀察比較患者在臨床藥師干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月，6個(gè)月貧血的臨床療效，并記錄干預(yù)期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。并對(duì)患者的達(dá)標(biāo)率進(jìn)行計(jì)算比較。此外，研究組患者采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)價(jià)患者對(duì)維持性血液透析貧血相關(guān)知識(shí)的掌握程度，患者臨床藥師監(jiān)護(hù)前和臨床藥師監(jiān)護(hù)6個(gè)月后以相同試題進(jìn)行測(cè)試并給予評(píng)分，為避免人為因素對(duì)結(jié)果的干擾，臨床藥師親自監(jiān)督患者完成答題。每份試卷10題，每題1分，滿分10分，其中＜6分為不合格，＞6分為合格。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （）表示，對(duì)血紅蛋白采均數(shù)比較使用重復(fù)測(cè)量的方差分析，干預(yù)前后達(dá)標(biāo)比例使用卡方檢驗(yàn)。研究組患者入院時(shí)和出院前的問(wèn)卷評(píng)分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 我們于2017年2月-2018年2月期間，按照預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，共入組50例維持性血液透析患者，該50例患者先后維持了為期6個(gè)月的隨訪，并于3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行一次血紅蛋白檢測(cè)?；颊呋拘畔⒁?jiàn)表1。50例患者在隨訪過(guò)程中死亡案例為2例，脫落案例5例，進(jìn)行腎臟移植手術(shù)3例。故最后有效病例數(shù)為40例。

表1 患者的基本信息情況表

2.2 臨床藥師監(jiān)護(hù)前后患者貧血療效比較 試驗(yàn)前，患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率僅為10%?；颊呓?jīng)臨床藥師監(jiān)護(hù)后，3個(gè)月及6個(gè)月血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為32.5%及75%。有7例初始Hb不達(dá)標(biāo)患者經(jīng)過(guò)臨床藥師干預(yù)后，第3個(gè)月及第6個(gè)月均達(dá)標(biāo)，同時(shí)有19例干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月均不達(dá)標(biāo)患者經(jīng)臨床藥師長(zhǎng)期堅(jiān)持干預(yù)后，于干預(yù)第6個(gè)月Hb達(dá)標(biāo)。采用卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，3組達(dá)標(biāo)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)3個(gè)月Hb與干預(yù)前Hb比較，干預(yù)前后達(dá)標(biāo)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.001＜0.05，干預(yù)后6個(gè)月Hb與干預(yù)前Hb比較，干預(yù)前后達(dá)標(biāo)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月及6個(gè)月血紅蛋白均數(shù)比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。可見(jiàn)臨床藥師干預(yù)后患者的Hb有了明顯提高。詳見(jiàn)表2。

表2 臨床藥師干預(yù)前后貧血療效比較

2.3 研究組問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果 研究組共回收調(diào)查問(wèn)卷80份，回收有效率100%，其中患者6個(gè)月后評(píng)分明顯高于監(jiān)護(hù)前評(píng)分（P＜0.001），干預(yù)前評(píng)分合格人數(shù)僅為1例，干預(yù)后合格人數(shù)為32例，6個(gè)月評(píng)分合格率均明顯高于入院時(shí)評(píng)分 （P＜0.001），詳見(jiàn)表3。

表3 患者干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后問(wèn)卷評(píng)分結(jié)果

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 入組的40例病人中，未見(jiàn)與用藥相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

維持性血液透析患者出院后，需長(zhǎng)期規(guī)律在血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析治療。在治療過(guò)程中，主要依賴家屬的照顧和支持。該類患者大多每周于門診進(jìn)行治療透析，主要依靠自我管理，有調(diào)查指出在我國(guó)自我管理行為處于中低等水平[7]，同時(shí)血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率偏低，腎性貧血的治療并不理想[8]。我們分析原因主要是：首先，患者對(duì)疾病及其相關(guān)貧血的治療缺少相應(yīng)的認(rèn)知；其次，對(duì)這類慢性病患者缺少隨訪及有效的溝通交流和指導(dǎo)；再次，患者對(duì)自身疾病的消極態(tài)度等原因?qū)е?。維持性血液透析患者的透析治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，腎性貧血是血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，有效的糾正貧血對(duì)于提高血液透析患者的生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、減低死亡率尤為重要。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨精細(xì)及醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)生需要投入更多精力用于疾病診斷和醫(yī)療技術(shù)的提高，尤其是腎臟病房危重癥患者的救治，而對(duì)長(zhǎng)期門診血液透析的患者關(guān)注度較少，同時(shí)他們不能全身心投入患者的藥物治療，更無(wú)暇顧及對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)和系統(tǒng)的用藥健康教育，這便給臨床藥師充分發(fā)揮自己專業(yè)優(yōu)勢(shì)提供了良好的契機(jī)。我院臨床藥師以門診血透病人為突破口，以腎性貧血為切入點(diǎn)，對(duì)門診血液透析患者展開(kāi)個(gè)體化全程化的的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師監(jiān)護(hù)前，我院透析中心患者血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率僅占10%。臨床藥師參與患者維持性血液透析管理后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的努力，可以明顯提高患者血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率，患者的血紅蛋白均值均有了顯著提升。此外，通過(guò)對(duì)研究組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，患者出院前問(wèn)卷評(píng)分較入院時(shí)明顯增加，且出院前評(píng)分合格率明顯提高（P＜0.001），臨床藥師對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行健康教育可顯著提高患者對(duì)腎性貧血治療重視和知識(shí)的掌握程度，增加患者的信任度，提高患者治療依從性。另外，臨床藥師參與維持性血液透析患者貧血管理也充分體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價(jià)值，顯示臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)的作用和地位。