透過大數(shù)據(jù)，立足流行病學(xué)調(diào)查后的思考
——江西省心血管疾病防控診療任重道遠(yuǎn)

黃曉 ，鮑慧慧 ，2，程曉曙 ，2

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1.心血管內(nèi)科；2.心血管病防治中心，南昌 330006)

中國有2.9億心血管病患者，住院費(fèi)用超過705億元。每5個中國成年人，就有1名心血管病（CVD）患者。城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中，CVD占首位。嚴(yán)峻的防控形勢，使得心腦血管疾病成為“健康中國2030”的最大挑戰(zhàn)。在全國如此嚴(yán)峻形勢之下，我們將透過一系列大數(shù)據(jù)分析以及立足自身團(tuán)隊進(jìn)行的人群流行病學(xué)調(diào)查，評述江西省心血管疾病現(xiàn)況，為江西省心血管疾病防控事業(yè)不懈求索。

1 基于大數(shù)據(jù)綜合分析的中國心血管健康指數(shù)（CHI）

中國心血管健康指數(shù)（CHI）是首個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域指數(shù)型指標(biāo)，通過五大維度，52個指標(biāo)反映和衡量我國心血管疾病及救治狀況。五大維度分別是A心血管疾病流行情況，其中包括A1早死概率，A2患病率；B危險因素暴露情況，包括B1行為，B2代謝性指標(biāo)，B3 PM2.5濃度；C危險因素防控情況，包括C1高血壓，C2糖尿病，C3高脂血癥，C4成功戒煙率；D疾病救治情況：D1救治能力，D2救治過程，D3救治結(jié)局；E公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力E1政策，E2衛(wèi)生費(fèi)用，E3居民健康素養(yǎng)水平，E4防治體系建設(shè)。

CHI的數(shù)據(jù)來源均來自國家級數(shù)據(jù)庫，分別來自：中國分省疾病負(fù)擔(dān)研究、中國慢性病及危險因素監(jiān)測、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、中國卒中登記研究、中國胸痛中心總部、中國卒中中心聯(lián)盟網(wǎng)、國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告、中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項(xiàng)目、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、人口死亡信息登記管理系統(tǒng)、國家及各省衛(wèi)計委、國家疾控中心、政府門戶網(wǎng)站、中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒以及國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺。經(jīng)過原始數(shù)據(jù)清理，同趨勢化，并去量綱，按照各維度進(jìn)行打分，最后按照不同指標(biāo)權(quán)重得出最終的健康指數(shù)。

只有在全面地了解我國心血管健康狀況、疾病嚴(yán)重程度和流行現(xiàn)況的同時，評價我國的心血管疾病防控狀況。CHI對于政府職能部門能很好的完善慢性保障政策，提高居民整體健康素養(yǎng)水平；在疾控系統(tǒng)可強(qiáng)化一級預(yù)防，提高疾病知曉率，并完善慢病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)以及危險因素的宣教與干預(yù)；對于臨床工作，可完善醫(yī)院防治體系建設(shè)，提高心血管疾病救治能力，并嚴(yán)格質(zhì)量管理；更重要的是立足于基層醫(yī)療，提高基層醫(yī)生的數(shù)量與診療水平，完善基本藥物和檢測設(shè)備的配備，同時提升基層全科醫(yī)生的數(shù)量。

2 中國心血管健康指數(shù)反映我省防治現(xiàn)況

在中國心血管健康指數(shù)排名中，以滿分100計，排名前三的是北京、上海和浙江，華東地區(qū)的總分最高。全國平均水平為49.3分，江西省CHI得分48.0分，在31個省市當(dāng)中排名第11位。我們看到導(dǎo)致江西地區(qū)平均分值低于全國平均水平的原因，其中最為嚴(yán)峻的是維度C危險因素防控情況：全國排名22，處于下游水平，其中C1高血壓知曉率、治療率、控制率均低。高血壓是心血管疾病第一位危險因素，中國心血管病死亡2/3與高血壓有關(guān)。在慢性病保健模式相對完善的美國，高血壓知曉率、治療率、控制率分別為82.7%、76.5%、54.1%，我國與之相比仍有較大差距[1]。江西省高血壓知曉率31.8%、治療率24.9%和控制率7.2%均低于全國水平；C2糖尿病檢測率、知曉率、治療率、控制率均低。國內(nèi)血糖檢測率為39.1%、糖尿病知曉率為32.8%(美國近70%)、治療率為30.2%（美國近60%，日本50%）、控制率為32.0%，與發(fā)達(dá)國家差距明顯。江西省血糖檢測率、糖尿病知曉率、治療比例和控制率更是低于全國水平；C3血脂檢測率、知曉率、治療率、控制率極低，江西省血脂檢測率為28.4%，高脂血癥患者知曉比例10.5%，治療(包括生活方式改變和藥物)比例5.2%，高膽固醇患者通過治療血脂達(dá)標(biāo)比例僅3.5%，高脂血癥防控得分排名全國第28名，防控現(xiàn)狀亟待改善；C4成功戒煙率低。

再反觀維度A心血管疾病流行情況位列全國第10，其中我省總心血管病、腦卒中、冠心病早死概率優(yōu)于全國水平。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計和分析，在1990-2015期間，江西省實(shí)現(xiàn)慢性病早死概率年均下降2.04%，但若要實(shí)現(xiàn)2030年慢性病早死概率下降30%的目標(biāo)，需將此下降速度提升1.15倍。維度B危險因素暴露情況，全國排名第2，優(yōu)于全國其他大多數(shù)省市，但其中B1行為當(dāng)中吸煙率（全國排名第19）、身體活動不足率（全國排名第17）、蔬菜水果攝入不足率（全國排名第19）需引起我們的重視。江西省成人吸煙率近三成，高于全國水平，吸煙是導(dǎo)致心血管發(fā)生的重要危險因素，需要更嚴(yán)格地管控。我省有18.0%的居民身體活動不足，一半的居民蔬菜水果攝入不足（每日水果蔬菜消費(fèi)量少于400克），均劣于全國水平。體力活動不足和不合理膳食是影響心血管健康的主要因素，可增加心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險；尚有值得欣慰的是B2代謝性指標(biāo)，如超重率、肥胖率、中心性肥胖率、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率我省得分優(yōu)于全國其他地區(qū)，說明我們的管控還是較有成效的（均位列全國前10位）。

我們繼續(xù)觀察維度D心血管疾病救治情況，暫與全國平均水平持平，而其中D1心血管內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量、導(dǎo)管室數(shù)量、心血管內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)、胸痛中心數(shù)量、卒中中心數(shù)量均低于全國水平，全國排名靠后，心血管疾病救治基礎(chǔ)條件有限；最后在維度E公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力：全國排名第15名，其中E2衛(wèi)生費(fèi)用，江西省衛(wèi)生投入總費(fèi)用（850億元，第19名）與危險因素干預(yù)藥物使用（757萬元/百萬人，第25名），均低于全國水平。危險因素干預(yù)藥物的使用情況是指降壓，降糖，降脂三大類藥物每百萬人口的消耗量。在這一指標(biāo)上，江西省不到北京（8585萬元/百萬人，第1名）的十分之一；E3居民健康素養(yǎng)水平、E4防控體系建設(shè)中疾控人員數(shù)和全科醫(yī)生人數(shù)遠(yuǎn)低于全國平均水平，根據(jù)衛(wèi)計委關(guān)于疾病防控中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見，原則上按照各省市常住人口的萬分之1.75比例核定，目前江西省疾控人員比例數(shù)為1.14，低于國家標(biāo)準(zhǔn)和全國平均水平。江西省目前全科醫(yī)生數(shù)為0.73個/萬人，根據(jù)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的 《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》：到2020年，城鄉(xiāng)每萬居民擁有2-3名合格的全科醫(yī)生；到2030年，城鄉(xiāng)每萬居民擁有5名合格的全科醫(yī)生，江西省仍需加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。唯有E02慢病保障政策是可圈可點(diǎn)，并且位列全國第3名的。

特別需要提出的是，維度C危險因素防控情況我省位列全國22名，特別對于C2糖尿病，C3高脂血癥的防控位列全國倒數(shù)。更令人不安的是維度D心血管病救治情況D1救治能力位列全國倒數(shù)第1，這與心血管內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量、導(dǎo)管室數(shù)量、心血管內(nèi)科/神經(jīng)內(nèi)科床位數(shù)、胸痛中心數(shù)量、卒中中心數(shù)量極低有密切關(guān)系；如上現(xiàn)況不禁讓我們感到如履薄冰，如臨深淵。

隨著CHI的發(fā)布，公眾與政府能夠直觀了解到中國31個省、市、自治區(qū)心血管防控情況的得分與排名，從發(fā)病率和病死率到危險因素暴露情況和危險因素控制狀況，以及疾病救治的能力、公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力等一目了然。江西省心血管健康指數(shù)國內(nèi)排名第11位，在部分指標(biāo)如鹽攝入水平、高血壓患病率、慢性病保障政策等方面取得了階段性成績，但以下維度的具體指標(biāo)仍有上升空間：B危險因素暴露情況——成人吸煙率偏高，健康飲食、運(yùn)動等居民健康習(xí)慣培養(yǎng)與教育有持續(xù)改進(jìn)空間；C危險因素防控情況——高血壓/糖尿病/高脂血癥的知曉率、治療率與控制率仍可持續(xù)提升；D心血管疾病救治情況——心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和床位等救治條件有限，胸痛中心、卒中中心等急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)有待加強(qiáng)；E公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力——衛(wèi)生費(fèi)用投入、居民健康素養(yǎng)和全科醫(yī)生培養(yǎng)有待加強(qiáng)。

3 立足自身團(tuán)隊流行病學(xué)調(diào)查，摸清我省慢性病及相關(guān)影響因素

大量流行病學(xué)研究表明，我國心血管病的主要危險因素是高血壓、吸煙、高血脂癥、超重肥胖、血糖升高和缺乏體力活動[2，3]。其中，高血壓為心腦血管病最重要的危險因素，約50%心肌梗死和70%的腦卒中是由高血壓導(dǎo)致的[4]。為獲得我省心血管疾病譜的第一手資料，特別是高血壓的現(xiàn)況，我們團(tuán)隊—南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院以“十二五”國家科技支撐課題“中國重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究”為支持，于2013年11月至2014年7月，⑴在江西省抽取8個縣/區(qū)（4個城市地區(qū)：南昌市東湖區(qū)、景德鎮(zhèn)市昌江區(qū)、萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)、宜春市袁州區(qū)；4個農(nóng)村地區(qū)：鷹潭市貴溪市、贛州市大余縣、贛州市會昌縣、宜春市高安市）作為調(diào)查點(diǎn)。在每個縣/區(qū)通過簡單隨機(jī)抽樣法抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道抽取3個村/居委會，選取年齡≥15歲且在該地區(qū)居住≥6個月者作為調(diào)查對象；⑵調(diào)查內(nèi)容及方法：采用面對面?zhèn)€人問卷調(diào)查和體格測量兩種方式。問卷內(nèi)容包括人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻狀況等）、生活行為方式（吸煙、飲酒、體力活動情況等）、個人疾病史；體格測量內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、身體脂肪率（BFP）、內(nèi)臟脂肪指數(shù)（VAI）。使用歐姆龍HBP-1300電子血壓計測量血壓，重復(fù)測量3次，取3次血壓測量的均值作為血壓值。采用歐姆龍V-BODY HBF-371體重體脂測量儀測量體重、體脂指數(shù)等。

本次共調(diào)查15296人，其中城市7805人，占51.03%；男性6279人，占41.05%。 年齡15-97（53.0±17.9）歲。高血壓患者4436例，患病率為29.0%，按2010年全國常住居民年齡構(gòu)成標(biāo)化后，標(biāo)化患病率為15.69%；男女患病率分別為30.07%、28.26%，標(biāo)化率分別為17.43%、14.51%，但65歲以后，女性患病率高于男性。城市和農(nóng)村居民高血壓患病率分別為 33.76%（2635/7805），24.04%（1801/7491），標(biāo)化率分別為17.49%、13.98%，城市高于農(nóng)村（表 1）。

表1 不同年齡、性別人群高血壓患病率

同時我們得到江西省高血壓知曉率、治療率和控制率分別為64.8%、27.1%和12.6%（表2）。性別、年齡、飲酒、絕經(jīng)、體質(zhì)指數(shù)、腹型肥胖、高身體脂肪率為高血壓獨(dú)立影響因素。高血壓人群中服用單一降壓藥者占75.1%，兩藥聯(lián)合者占12.7%（表3）。江西省高血壓患者以短效降壓藥治療為主，高血壓總體控制率和服藥率較低。

本次調(diào)查結(jié)果顯示的高血壓知曉率、治療率和控制率雖與前述的中國心血管健康指數(shù)—江西省數(shù)據(jù)不是一一對應(yīng)，甚至提示與全國調(diào)查相比較稍有偏高[5]，是因?yàn)榇苏{(diào)查為2013-2014年度單次的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，就目前的高血壓發(fā)病情況來看，這樣的知曉率、治療率和控制率仍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，可能與自我保護(hù)及管理意識不強(qiáng)，對高血壓認(rèn)識不夠，醫(yī)生對高血壓治療存在誤區(qū)及患者依從性差有關(guān)。綜上，為進(jìn)一步降低和控制江西省高血壓的發(fā)生，應(yīng)繼續(xù)大力開展社區(qū)衛(wèi)生、實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理、高血壓流程管理、適時隨訪、個性化服務(wù)，同時加強(qiáng)高血壓危害宣傳，提高患病人群就醫(yī)意識。另外，需要加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，對高危人群進(jìn)行健康教育及血壓和體質(zhì)量監(jiān)測，促使其養(yǎng)成良好的生活方式和膳食習(xí)慣，真正做到一級預(yù)防。

表2 江西省高血壓患病率、知曉率、治療率及控制率（%）

表3 城鄉(xiāng)居民降壓藥聯(lián)合服用所占百分比情況（%）

4 應(yīng)對心血管疾病防控危機(jī)，切實(shí)提高我省防治水平

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，社會老齡化進(jìn)程加速，心血管病死亡已經(jīng)成為我國居民死亡原因的首位。我國心血管疾病流行趨勢不容樂觀，而心血管疾病具“發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多”等特點(diǎn)。過去的10年間，我國心血管學(xué)科領(lǐng)域取得了十分矚目的成績，高血壓的控制與管理成果顯著，心血管病治療技術(shù)不斷提升，醫(yī)療質(zhì)量控制和規(guī)范化診療略見成效。然而，我國所面臨的現(xiàn)狀依然嚴(yán)峻，中國心血管疾病的發(fā)病率和病死率近年來持續(xù)升高。如何加速推動我國心血管疾病事件 “拐點(diǎn)”早日到來，是我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域，尤其是慢性病防控領(lǐng)域的重大課題，也是心血管醫(yī)師的責(zé)任與使命。心血管醫(yī)師應(yīng)以心血管學(xué)科為支點(diǎn)，把握心血管防控的重要因素，通過預(yù)防心血管疾病，減少吸煙、肥胖、污染等危險因素暴露，加強(qiáng)血壓、血脂和血糖篩查，提高公共衛(wèi)生政策與服務(wù)能力，最終提高醫(yī)療救治能力，撬動“拐點(diǎn)”的到來；同時我們還需要來自社會以及政府的共同支持。政府方面的財政投人與政策保障，社會方面的百姓認(rèn)知、大眾媒體和公共設(shè)施都是我們的后備軍。

綜上所述，對于江西省心血管疾病防控的策略性建議，具體內(nèi)容如下：加大戒煙力度；制定健康教育與疾病知識宣傳的長期系列計劃，推廣健康生活方式，提升居民健康素養(yǎng)水平。加強(qiáng)社區(qū)“三高”的篩查、教育和管理，不斷提升高血壓、糖尿病、高脂血癥的檢測率、知曉率、治療率和控制率。改善江西省急救體系的建設(shè)現(xiàn)狀，大力推進(jìn)胸痛中心與卒中中心規(guī)范建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步提高院內(nèi)外救治能力。改善心血管疾病救治基礎(chǔ)條件，加大心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)，尤其是基層心血管醫(yī)師，加強(qiáng)相關(guān)科室床位建設(shè)。加強(qiáng)危險因素干預(yù)政策保障力度，加強(qiáng)衛(wèi)生費(fèi)用投入，推行合理用藥、科學(xué)管控。進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生建設(shè)項(xiàng)目，重點(diǎn)提高社區(qū)和基層醫(yī)生診治水平；組織省內(nèi)大型綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院專家資源下沉和對接，依托各級學(xué)會，逐步建立、完善全科醫(yī)生的教育與培養(yǎng)體系。為應(yīng)對心血管疾病的危機(jī)，應(yīng)當(dāng)把提升心血管病的防治水平提高到國家戰(zhàn)略的高度，結(jié)合我省的省情，制定切實(shí)可行的心血管疾病防治策略，推動我省乃至國家心血管病整體防治水平的提高。