城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合:基于28個省的政策比較

王超群

(華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院，湖北武漢430079)

一、研究背景

1998年、2003年和2007年，中國先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，新農(nóng)合主管部門是原國家衛(wèi)計(jì)委，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門是人社部。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理分割，造成了人員重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等現(xiàn)象①仇雨臨，翟紹果，郝佳:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究:理論、實(shí)證與對策》，《中國軟科學(xué)》，2011年第4期。;阻礙了參保人員流動與轉(zhuǎn)移接續(xù)，不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方監(jiān)督機(jī)制②鄧微，朱雄君:《實(shí)現(xiàn)湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌發(fā)展的若干思考》，《湖南社會科學(xué)》，2011年第5期。;不利于提升基金互助共濟(jì)能力③唐霽松:《做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理服務(wù)體系建設(shè)》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016年第10期。;導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)政策之間的不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào)，扭曲了醫(yī)院、醫(yī)生的激勵機(jī)制④金維剛:《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合及其發(fā)展趨勢》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016年第3期。等問題。

近年來，中央政府發(fā)布了多項(xiàng)政策文件，要求統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源。2016年1月3日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡稱《意見》)，要求整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！兑庖姟诽岢?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”。目前，全國28個省、直轄市和自治區(qū)①目 前，重慶、天津、寧夏、山東、安徽、上海、青海、河北、湖北、陜西、內(nèi)蒙古、江西、新疆、福建、湖南、廣西、云南、河南、廣東、浙江、山西、甘肅、黑龍江、吉林、貴州、四川、海南和江蘇等28個省在網(wǎng)上公布了整合文件。在網(wǎng)上公布了相應(yīng)的整合辦法。

已有不少研究討論過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合過程和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。不過，這些研究多聚焦于某一省或市層面。一些研究對全國各地整合情況進(jìn)行了歸納。比如，仇雨臨和吳偉指出19個省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合存在管理體制不統(tǒng)一、制度設(shè)計(jì)不一致和經(jīng)辦管理多元化等問題②仇雨臨，吳偉:《城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問題與展望》，《東岳論叢》，2016年第10期。。沈鵬悅等人紹了全國78個地市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合中的統(tǒng)籌層次和籌資政策差異③沈 鵬悅，齊慧穎，耿蕊，壽文靜，李瑞鋒:《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的統(tǒng)籌和籌資現(xiàn)狀研究》，《醫(yī)學(xué)與社會》，2016年第11期。。朱恒鵬等人分析了全國60個城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合政策，討論了影響整合的因素、管理機(jī)構(gòu)、籌資政策、待遇政策以及整合路徑等④朱恒鵬等:《中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究》，北京:中國社會科學(xué)出版社，2017年版，第79－127頁。。王琬介紹了部分省份和東莞市在統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)、縮小制度間待遇差距與調(diào)整個人賬戶等方面的經(jīng)驗(yàn)⑤王琬:《城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合研究:基于地方經(jīng)驗(yàn)的考察》，《學(xué)術(shù)研究》，2018年第1期。。

上述研究詳細(xì)地介紹了各地整合進(jìn)展，為本文奠定了良好的基礎(chǔ)。比較而言，本文旨在:(1)以全國28個省出臺的整合文件為依據(jù)，而非聚焦于某省、某市或多個地市的整合實(shí)踐;(2)將各省整合政策文件解構(gòu)為多個要素，梳理各省整合政策在各個要素上的差異;(3)討論各省整合政策文件中存在的主要爭議及其理論與實(shí)踐意義。在此基礎(chǔ)上，本文將簡要指出未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的改革方向。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合方式的比較

根據(jù)《意見》和各省出臺的整合政策文本，本文將各省整合政策解構(gòu)為如下9個要素:覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫(yī)保目錄、基金管理、主管機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)以及其他等。下文將分別討論各省在上述要素上的差異。

(一)覆蓋范圍

《意見》指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍為除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各省政策中覆蓋范圍則細(xì)化為三種情況(表1):(1)覆蓋對象是否包括職工，即實(shí)行三保合一還是兩保合一。目前，僅有福建和廣東實(shí)行三保合一，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度整合在一起。(2)參保對象是否包括外地戶籍人口。其中，重慶、天津、寧夏、上海、青海、浙江、福建和廣東等8省明確要求，只針對本地戶籍居民。(3)參保單元。重慶、天津、寧夏、山東、河北、江西、湖南、廣東、吉林和江蘇等10省實(shí)行以家庭、學(xué)校為單位參保。而上海、青海和內(nèi)蒙古等3省則實(shí)行學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其余居民以個人為單位參保。

表1 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍

(二)籌資政策

籌資政策的核心是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！兑庖姟分赋?，要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各省確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)可分為四種類型:(1)全省統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);(2)地市統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);(3)明確統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)但并未明確全省還是各市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);(4)未明確是否統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，又有一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與多檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。即使是在全省統(tǒng)一一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)(如上海)，實(shí)際上仍對不同人群設(shè)定了不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。河南省則是全省統(tǒng)一個人最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各地不低于此標(biāo)準(zhǔn)。

表2 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

除繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，籌資政策還涉及:(1)繳費(fèi)方式是定額還是按收入的一定比例。僅福建、浙江和廣東等省提出，要探索建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。(2)繳費(fèi)激勵機(jī)制。寧夏、河北和廣東等3省提出實(shí)行連續(xù)參保激勵。即連續(xù)參保時(shí)間越長，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平越高。(3)保費(fèi)征繳方式。重慶、寧夏、湖南、廣東和江蘇等5省提出實(shí)行銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)、短信提示繳費(fèi)等便捷繳費(fèi)模式。江西提出高校大學(xué)生個人繳費(fèi)由學(xué)校所屬財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，以減少征繳工作。安徽實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)公司受醫(yī)療保險(xiǎn)中心委托代收個人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。(4)保費(fèi)繳納時(shí)段。湖南實(shí)行每年8月1日－12月31日繳費(fèi)。重慶為每年9月1日－12月20日。天津、寧夏、山東、青海、河南和山西等6省為每年9月1日－12月31日。貴州為每年9月－來年2月。上海、黑龍江和海南等3省為每年10月－12月。廣東實(shí)行12月31日前繳下一年，有條件的地區(qū)可以按月繳費(fèi)。

(三)待遇水平

《意見》指出，應(yīng)均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。各省在待遇水平上與籌資標(biāo)準(zhǔn)相似，既有全省統(tǒng)一待遇水平的，又有地市統(tǒng)一待遇水平的，也有實(shí)行統(tǒng)一待遇水平但未明確全省還是各市統(tǒng)一，還有未提及是否統(tǒng)一待遇水平的。在全省統(tǒng)一待遇水平的省份中，重慶、天津和寧夏等3省實(shí)行待遇水平與繳費(fèi)檔次掛鉤。上海不同年齡、人群的待遇水平有別。青海和江西則僅僅指出全省待遇統(tǒng)一。

表3 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇政策

部分省份還涉及到大病保險(xiǎn)問題。比如，河北要求實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，推進(jìn)大病保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌。新疆、吉林和山西等3省要求(逐步)實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策。江蘇要求各地同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。貴州要求各地出臺城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障政策。廣東要求大病保險(xiǎn)待遇按國家和省相關(guān)政策執(zhí)行。山東居民大病保險(xiǎn)具體實(shí)施方案由省人力資源社會保障部門制定。河南城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法另行制定。

(四)醫(yī)保目錄

《意見》指出，要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。各省確定的醫(yī)保目錄包括兩個方面:一是是否包含職工，二是全省統(tǒng)一還是地市統(tǒng)一。其中，重慶、寧夏、青海、云南、浙江、山西、甘肅、貴州和海南等9省實(shí)行全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一。天津、山東、上海、河北、新疆、湖南和吉林等7省實(shí)行全省居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一(含職工)。四川實(shí)行各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一。安徽、湖北、江西、廣西、河南、黑龍江和江蘇等7省實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一，但并未明確全省還是各市統(tǒng)一。內(nèi)蒙古和福建實(shí)行基本醫(yī)保目錄統(tǒng)一(含職工)，但是未明確全省還是各市統(tǒng)一。

表4 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)保目錄

(五)基金管理

各省確定的基金管理也包括兩個維度:基金合并方式和整合前基金缺口解決方式。在實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并的地區(qū)，山東、青海、湖北、內(nèi)蒙古、新疆、湖南、云南、河南、甘肅、黑龍江、吉林、四川和江蘇等13省，整合前基金缺口由當(dāng)?shù)卣鉀Q。其中，青海整合前基金缺口的80%由當(dāng)?shù)亟鉀Q，20%由省級統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年消化。而重慶、天津、寧夏、安徽、上海、河北、江西、福建、廣西、浙江、山西和海南等12省未提及整合前的基金缺口如何解決。另外，廣東實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并(含職工)，但是并未提及整合前的基金缺口如何解決。貴州實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金分立，也未提及整合前的基金缺口如何解決。

表5 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基金管理

部分省份還提出了基金結(jié)余控制要求。比如，山東要求統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。廣東要求累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)不低于3個月。江蘇要求基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。一些省份還規(guī)定了基金監(jiān)督與評估問題。比如，湖南、浙江、甘肅和黑龍江等4省均提出要成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家/監(jiān)督委員會，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)重大問題專家咨詢、評估制度。

(六)主管機(jī)構(gòu)

《意見》“六統(tǒng)一”中并未明確要求統(tǒng)一管理體制，而是鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。同時(shí)，《意見》鼓勵各地以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。各省文件均明確提出鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。但是，各省管理體制卻存在5種截然不同的模式:(1)絕大部分省份(22個省)均明確要求由人社部門主管整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。(2)陜西明確提出由衛(wèi)生部門主管。但是，陜西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍由人社部門主管。(3)福建單獨(dú)成立醫(yī)療保障管理委員會，下設(shè)醫(yī)療保障管理辦公室，統(tǒng)管人社、衛(wèi)生、物價(jià)和民政部門等部門醫(yī)療保障管理相關(guān)職責(zé)，掛靠在財(cái)政部門。(4)未明確管理主體，但是由省醫(yī)改辦牽頭推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，比如吉林、貴州和海南等3省。(5)未明確管理主體，也未明確牽頭整合單位。比如四川和安徽。其中，安徽在《意見》出臺之前已經(jīng)發(fā)布了若干整合文件，實(shí)行衛(wèi)生部門主管、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的體制。

表6 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度主管部門

(七)統(tǒng)籌層次

《意見》指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行市(地)級統(tǒng)籌。各省整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)十分復(fù)雜。如果粗略地分類，可以分為三類:(1)全國有5個省實(shí)行省級統(tǒng)籌，但是又分為統(tǒng)收統(tǒng)支和超收節(jié)支留存、缺口分擔(dān)以及省級調(diào)劑金、市級分級管理、市內(nèi)統(tǒng)收統(tǒng)支三種模式。(2)市級統(tǒng)籌有10種方式之多，可以將之粗略地分為統(tǒng)收統(tǒng)支、分級管理和調(diào)劑金三大模式。(3)海南整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行縣級統(tǒng)籌、省級調(diào)劑金模式。

表7 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次

(八)信息系統(tǒng)

各省信息系統(tǒng)整合差異也十分巨大。如果粗略地分類，根據(jù)是否包含職工以及全省統(tǒng)一還是地市統(tǒng)一，可以分為四種模式:(1)重慶、寧夏、山東、青海、河南、甘肅和黑龍江等7省實(shí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。(2)天津、吉林、新疆和福建等4省實(shí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)(含職工)。(3)湖南、廣西和山西等3省實(shí)行地市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)。(4)廣東和浙江實(shí)行市級信息系統(tǒng)統(tǒng)一(含職工)。另外，湖北、內(nèi)蒙古、安徽(引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng))、河北、江西、云南、貴州、四川和江蘇等9省實(shí)行統(tǒng)一或整合的信息系統(tǒng)，但未明確全省還是各市統(tǒng)一。海南并未提及信息系統(tǒng)整合問題。

表8 各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息系統(tǒng)

(九)其他內(nèi)容

除上述內(nèi)容外，各省還對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度定點(diǎn)管理、支付方式、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和工作進(jìn)度等方面提出了要求。總體上看，各地要求與《意見》相差無幾，基本不存在爭論，因此本文不再贅述。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合方式的爭議

(一)整合部門爭議

目前，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要有四類管理主體:人社部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門以及商業(yè)保險(xiǎn)公司。就國際經(jīng)驗(yàn)來看，不論是實(shí)行國家衛(wèi)生服務(wù)的國家還是實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，都趨于實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的購買者與提供者相分離的體制①②③顧昕:《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢》，《中國社會科學(xué)》，2005年第6期。。由于中國衛(wèi)生部門同時(shí)管理公立醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合到衛(wèi)生部門，存在一手托兩家的嫌疑④金維剛:《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合及其發(fā)展趨勢》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》，2016年第3期。。不過，就各省整合結(jié)果，目前僅有陜西省整合到了衛(wèi)生部門。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的初衷之一是為了統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)。因此，如果整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度由衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)仍由人社部門管理，那么，制度整合完全未能實(shí)行整合初衷。同時(shí)，即使整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由同一部門管理，但是其內(nèi)部管理仍各自為政，信息系統(tǒng)仍并行運(yùn)行，支付方式也各行其是，事實(shí)上也難以達(dá)成整合的初衷。

值得注意的是，中國已經(jīng)建立起多層次全民醫(yī)保體系。而中國全民醫(yī)保管理體制實(shí)行多龍治水。整合三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)最多只能統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)的管理部門，而未能涉及醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)甚至公共衛(wèi)生的管理機(jī)構(gòu)整合問題。整合后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍與公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)等制度存在人員重復(fù)投入和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)的問題。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合應(yīng)該放在中國醫(yī)療衛(wèi)生體系總體管理體制設(shè)計(jì)的大框架下考慮。

(二)整合策略爭議

目前，多數(shù)省份均選擇了兩保合一的整合策略。該策略與早前學(xué)術(shù)界提出的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展“三步走戰(zhàn)略”①②鄭功成:《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略:理念、目標(biāo)與行動方案》，北京:人民出版社，2008年版，第201－207頁。高度吻合。廣東和福建則采取了三保合一的整合策略。該策略因應(yīng)了學(xué)術(shù)界提出的“一步走戰(zhàn)略”，即中國目前已有財(cái)力建立起集中化、一體化的全民健康保險(xiǎn)制度③顧昕:《走向全民健康保險(xiǎn):論中國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型》，《中國行政管理》，2012年第8期。，可以一步到位整合三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇均等，而非實(shí)行兩保合一。不過，廣東的做法更為現(xiàn)實(shí)。廣東采取了基本險(xiǎn)加補(bǔ)充險(xiǎn)的方式，即以現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平為基本險(xiǎn)基準(zhǔn)，各地在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自行規(guī)定補(bǔ)充險(xiǎn)參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平等。

學(xué)術(shù)界還有一種聲音認(rèn)為，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，可以采取先合并城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以家庭為單位參保;再隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提升，逐步提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，使之趨近城鎮(zhèn)人口的保障水平，在此基礎(chǔ)上，考慮合并城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(即新農(nóng)合)④⑤⑥李珍:《2020年:我國社會醫(yī)療保障制度安排的展望》，《經(jīng)濟(jì)日報(bào)》，2012年8月29日第13版。。

上述三種不同整合策略的主要爭議在于:(1)中國是否有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力建立高保障水平的全民健康保險(xiǎn)制度;(2)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合更像，還是與職工醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上更接近。目前，學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)是，中國仍沒有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合更像。當(dāng)然，也存在一些反對的聲音。比如，顧昕認(rèn)為，按照人均700元的總籌資額，中國已經(jīng)可以建立實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)75%的全民健康保險(xiǎn)制度。對于中國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)水平而言，完全可以實(shí)現(xiàn)⑦顧昕:《走向全民健康保險(xiǎn):論中國醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型》，《中國行政管理》，2012年第8期。。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的同質(zhì)性極低。二者不僅面臨完全不同的制度環(huán)境，比如城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性差距很大，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病床數(shù)、醫(yī)療服務(wù)實(shí)際利用率和醫(yī)療服務(wù)距離可及性等⑧仇雨臨，翟紹果:《城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的二元三維態(tài)勢和統(tǒng)籌發(fā)展思路》，《河南社會科學(xué)》，2009年第6期。。而且，二者在收入、人群特征、面臨的健康危險(xiǎn)因素以及對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和偏好等方面也有巨大差距⑨王超群，李珍，劉小青:《中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究》，《中州學(xué)刊》，2015年第10期。。

(三)參保對象爭議

多數(shù)省份并未明確參保對象是否包括外地戶籍人口。那些明確了只針對本地戶籍居民的省份，多數(shù)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，比如重慶、天津、上海、浙江、福建和廣東等6省。這些省份主要是流動人口凈流入地，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行戶籍限制主要是出于保護(hù)本地居民社會福利和控制本地財(cái)政負(fù)擔(dān)的目的。例外的是，寧夏和青海也設(shè)置了戶籍限制。

參保戶籍限制反映了央地政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的財(cái)政分擔(dān)責(zé)任上的制度性缺陷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資主要來源于央地政府。越是發(fā)達(dá)地區(qū)，中央政府的籌資占比越低，地方政府籌資占比越高。因此，盡管財(cái)政收入很高，越是發(fā)達(dá)地區(qū)，越是缺乏動力吸納外地戶籍的參保人。

由于上述限制，大量流動人口(尤其是非正規(guī)就業(yè)人口和中老年人口)無法參加流入地基本醫(yī)療保險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)大量涌現(xiàn)，阻礙了勞動力流動，導(dǎo)致了流動人口難以即時(shí)獲得報(bào)銷，也給流出地基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度增加了制度運(yùn)行成本。而實(shí)行就地參保模式(即在哪里居住在哪里參保、在哪里就業(yè)在哪里參保)，可以非常便捷地化解上述問題。隨著中國戶籍制度改革以及城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，未來必然要求實(shí)行常住地參保。這就要求建立起央地政府對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的新的財(cái)政分擔(dān)機(jī)制。在這方面，國外(尤其是德國和荷蘭等國)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制值得借鑒。

參保對象還涉及以家庭為單位參保還是以個人為單位參保。如果以家庭為單位參保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并;反之，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則可以與新農(nóng)合合并。目前，學(xué)術(shù)界主流的觀點(diǎn)是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則可以與新農(nóng)合合并，即可以以個人為單位參保。不過，也有研究者提出應(yīng)以家庭為單位參保。理由是，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對象是家庭而非個人，家庭成員間的醫(yī)療待遇差距將引致道德風(fēng)險(xiǎn)?？v觀當(dāng)今世界各國醫(yī)療保障制度以及中國過去勞保醫(yī)療時(shí)期，絕大多數(shù)都實(shí)行以家庭為單位參保①②王超群:《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶制度的起源、效能與變遷》，《中州學(xué)刊》，2013年第8期。。

(四)繳費(fèi)方式爭議

繳費(fèi)方式存在多方面的爭議。(1)是否應(yīng)建立連續(xù)繳費(fèi)激勵機(jī)制?這一問題與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保高度相關(guān)。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制參保，就不存在建立連續(xù)繳費(fèi)激勵機(jī)制問題。理論與現(xiàn)實(shí)均表明，強(qiáng)制性是實(shí)現(xiàn)全民參保的唯一方式。(2)定額繳費(fèi)還是比例繳費(fèi)。定額繳費(fèi)更容易操作，但這一方式具有累退性;按家庭收入的一定比例繳費(fèi)更公平，但是操作成本很高③申曙光，彭浩然:《全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)路徑——基于公平視角的思考》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2009年第2期。。(3)多檔繳費(fèi)還是一檔繳費(fèi)。從籌資的角度，多檔繳費(fèi)主要是考慮到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的繳費(fèi)能力存在明顯差異，難以一步到位實(shí)行一檔制繳費(fèi)。而多檔繳費(fèi)還與逆向選擇密切相關(guān)。一般而言，身體狀況差的農(nóng)民和城市居民更愿意選擇高檔次繳費(fèi)。比如，成都市兩檔制城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，年齡越大的人選擇二檔繳費(fèi)的比例越高，城市居民二檔個人繳費(fèi)總額是一檔的8倍多，而農(nóng)村居民僅為2倍多④郭 華，張彼西，蔣遠(yuǎn)勝:《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償公平性評價(jià)——以成都市為例》，《地方財(cái)政研究》，2016年第4期。。

(五)待遇水平爭議

待遇水平既反映為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平規(guī)定，也與醫(yī)保目錄高度相關(guān)。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和醫(yī)保目錄存在較大差異。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合按照“繳費(fèi)就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”⑤陳金甫:《推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)》，《中國人力資源社會保障》，2016年第9期。的方式進(jìn)行，那么，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力極大。

在籌資不變或增加有限的情況下，要想維持基金收支平衡，待遇調(diào)整必須實(shí)行有增有減。但是，一旦降低待遇，容易引起民眾的反抗情緒，引發(fā)社會不穩(wěn)定因素。重慶醫(yī)改即是前車之鑒。因此，待遇調(diào)整除了需要考慮精算平衡，還必須考慮社會風(fēng)險(xiǎn)因素。這就要求待遇調(diào)整必然伴隨著同步提高籌資水平或者采取有效的控費(fèi)措施，或者二者同時(shí)應(yīng)用。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在醫(yī)保目錄上的差異主要是在藥品目錄上，診療服務(wù)目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄差異并不大。在藥品目錄上，我國各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本上執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄(一般適當(dāng)增加了兒童用藥)。部分地區(qū)新農(nóng)合也沿用城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。目前，全國有12個省份的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn))使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄①陳金甫:《推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)》，《中國人力資源社會保障》，2016年第9期。。對于三個目錄相同的地區(qū)，制度整合的沖擊不大。但是，醫(yī)保目錄不同的地區(qū)，醫(yī)保目錄整合就面臨與待遇調(diào)整同樣的困境。

待遇整合也涉及整合層次問題。提高統(tǒng)籌層次有助于均衡地區(qū)籌資和待遇差距。但是，由于新農(nóng)合統(tǒng)籌層次過低(以縣為主)，各縣區(qū)待遇水平差距極大，按照待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的原則，提高統(tǒng)籌層次很容易引起各地待遇水平提升，從而引發(fā)基金收不抵支。

(六)統(tǒng)籌層次爭議

統(tǒng)籌層次可以分為三個層面:一是政策的統(tǒng)籌層次;二是籌資的統(tǒng)籌層次;三是支出的統(tǒng)籌層次。政策的統(tǒng)籌層次是指發(fā)布政策的單位?；I資的統(tǒng)籌層次是指基金匯集的單位。支出的統(tǒng)籌層次是指基金支出的單位。人們常常將上述三個層面的統(tǒng)籌層次混為一體。人們通常認(rèn)為，省級統(tǒng)籌即意味著由省級部門同時(shí)負(fù)責(zé)政策制定、基金匯集與基金支出。這當(dāng)然不現(xiàn)實(shí)，也難以持續(xù)。某省完全可以實(shí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，各地市負(fù)責(zé)匯集和分配各縣區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，各縣區(qū)對分配來的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出負(fù)責(zé)。這意味著該省實(shí)行政策的省級統(tǒng)籌，籌資的市級統(tǒng)籌，支出的縣區(qū)統(tǒng)籌，政策、籌資與支出的統(tǒng)籌層次分別在不同的層級。

上述統(tǒng)籌層次的劃分方式有助于解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出責(zé)任的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。如果基金支出統(tǒng)籌層次在地市，縣區(qū)就缺乏動力控費(fèi)，反而會盡量為本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金份額。如果各個縣區(qū)都這樣做，地市醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然出現(xiàn)收不抵支。同理，如果基金支出統(tǒng)籌層次在省級，地市和縣區(qū)都缺乏控費(fèi)動力，省級醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然出現(xiàn)收不抵支。這也是各省重點(diǎn)關(guān)注統(tǒng)籌層次以及各省統(tǒng)籌層次模式千姿百態(tài)的原因。

統(tǒng)籌層次問題還與信息系統(tǒng)問題密切相關(guān)。統(tǒng)籌層次越高，信息系統(tǒng)集合程度也應(yīng)越高。同時(shí)，信息系統(tǒng)還涉及整合現(xiàn)行信息系統(tǒng)還是新建信息系統(tǒng)的問題。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)不同，系統(tǒng)難以兼容，因此很可能需要新建信息系統(tǒng)。另外，還需考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的兼容性。未來，實(shí)行三保合一是大勢所趨。因此，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)應(yīng)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)保留相當(dāng)程度的兼容性，最好完全依托職工醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，以節(jié)省未來三保合一的信息系統(tǒng)整合成本。

四、結(jié)論與建議

基于對28省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合政策文件的解構(gòu)，本文發(fā)現(xiàn):(1)盡管學(xué)術(shù)界認(rèn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合存在諸多相似之處。比如，二者均實(shí)行自愿參保，籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和補(bǔ)償比例等比較接近等②③陳建勝，王小章:《由“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”邁向“城鄉(xiāng)一體化”——基于德清縣基本醫(yī)療保障制度的研究》，《浙江社會科學(xué)》，2011年第1期。。但是，二者不但面臨的制度環(huán)境完全不同，覆蓋對象人群特征完全不同，而且就兩項(xiàng)制度的細(xì)節(jié)本身而言，也相差甚遠(yuǎn)。比如，二者覆蓋對象、待遇水平、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、統(tǒng)籌層次和信息系統(tǒng)等均差異巨大。這導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在整合過程中面臨大量的兩難困境。比如，確立何種統(tǒng)籌層次，如何調(diào)整待遇水平和醫(yī)保目錄，以及如何融合信息系統(tǒng)等等。相反，本文認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相似度要遠(yuǎn)高于和新農(nóng)合的相似度。

(2)各省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合制度設(shè)計(jì)多樣化。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以解構(gòu)為若干要素，各個要素的組合千差萬別，形成了多樣化的制度設(shè)計(jì)。如果以地市為單位分析，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合模式將更加多樣化。如此多元化的政策設(shè)計(jì)，明顯不利于未來進(jìn)一步推動三保合一、省級統(tǒng)籌乃至全國范圍內(nèi)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。

(3)從各省政策的篇幅分配和各省政策的差異性看，籌資政策、待遇水平和統(tǒng)籌層次是各省關(guān)注的重心。其中，籌資政策不但影響參保意愿與參保率，也影響基金可持續(xù)性。待遇水平則直接影響社會穩(wěn)定與基金可持續(xù)性。統(tǒng)籌層次則涉及省、市、縣在基金管理責(zé)任上的分擔(dān)方式?？梢?，各省整合制度關(guān)注的重心是參保率、基金可持續(xù)性、社會穩(wěn)定以及不同層級政府的責(zé)任分擔(dān)問題。

基于前述分析，本文認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合未來改革方向包括:(1)統(tǒng)一職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的統(tǒng)一。根據(jù)2018年3月發(fā)布的政府機(jī)構(gòu)改革方案，國家新成立了國家醫(yī)療保障局，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)等均納入國家醫(yī)療保障局管理范圍。這是中國醫(yī)療保障管理體制的一次革命性變革。(2)積極推動三保合一實(shí)踐，總結(jié)各地三保合一實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，為加快推進(jìn)三保合一奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，可以鼓勵各地積極開展以家庭為單位參保，追蹤不同整合方式的績效差異。(3)重新配置央地政府對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，加強(qiáng)對人口凈流入地區(qū)的補(bǔ)貼，以常住人口而非戶籍人口作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率考核指標(biāo)體系，確保流動人口流入地政府有動力將流動人口納入本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以化解流動人口參保難、報(bào)銷難以及監(jiān)管難等諸多問題。(4)一步到位統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)，取消分檔繳費(fèi)，有條件的地區(qū)可以探索實(shí)行按家庭收入的一定比例繳費(fèi)。同時(shí)，采用銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)、短信提示繳費(fèi)及財(cái)政全額補(bǔ)貼等多種方式，降低征繳成本。(5)重新討論中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次方式。中國完全可以實(shí)行全省乃至全國統(tǒng)一費(fèi)率、統(tǒng)一三個目錄和統(tǒng)一待遇，但仍由各個地級市負(fù)責(zé)管理基金支出風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，亟需加強(qiáng)對德國、荷蘭、美國等國的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制(risk adjustment)的學(xué)習(xí)。(6)在國家醫(yī)療保障局尚未建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)之前，各省應(yīng)搭建省級統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。如果無法做到共用同一信息系統(tǒng)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)要無縫對接，避免(尤其是跨省)重復(fù)參保。(7)加快推廣復(fù)合式支付方式改革、完善智能審核系統(tǒng)和通過政府購買服務(wù)等方式，以彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員經(jīng)辦力量不足和加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管力度，確保整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。