合理使用他汀類藥物

◎文/重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科 侯清濤

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年科主任醫(yī)師 肖謙

哪些情況需要使用他汀類藥物?

血脂水平隨年齡增長而升高，老年人群中血脂異常的患病率明顯高于年輕人群。他汀類藥物是臨床應用最廣泛的經(jīng)典調(diào)脂藥，他汀類藥物能降低“壞膽固醇”的水平，升高“好膽固醇”的水平?！皦哪懝檀肌本褪腔瀱紊系牡兔芏戎鞍啄懝檀迹↙DL-C），血液中“壞膽固醇”增多，在動脈血管壁形成斑塊，使動脈發(fā)生粥樣硬化，進而引起動脈管腔狹窄，造成相應器官的缺血缺氧，斑塊脫落可導致遠端血管的完全堵塞，造成相應臟器的缺血梗死。他汀類藥物能降低“壞膽固醇”的合成，加速其清除，預防動脈斑塊的形成，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的斑塊，從而減少缺血性心腦血管疾病的發(fā)生。因此，血脂異常、動脈粥樣硬化、冠心病或腦梗死的患者，在無明顯禁忌時均推薦長期使用他汀類藥物。

他汀類藥物相關(guān)不良反應有哪些表現(xiàn)?

一般情況下，大多數(shù)人對他汀類藥物的耐受性良好，但隨著他汀類藥物的廣泛應用，其潛在的不良反應也漸漸浮出水面。

肝功能異常：他汀類藥物引起的肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，通常為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的升高，其發(fā)生率大約在1%～3%。轉(zhuǎn)氨酶升高的程度和他汀類藥物的使用劑量相關(guān)，大劑量他汀類藥物更容易發(fā)生，減量或者停藥后轉(zhuǎn)氨酶一般能恢復至用藥前水平。輕度轉(zhuǎn)氨酶升高可在嚴密觀察下繼續(xù)用藥，而中重度轉(zhuǎn)氨酶升高（通常大于正常參考值上限的3倍）常需停用他汀類藥物，并隨訪肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復正常后，可在醫(yī)生的指導下重啟他汀類藥物治療。

肌?。杭〔∈撬☆愃幬镒畛Ｒ姷膰乐夭涣挤磻?，單用他汀類藥物時肌病的發(fā)生率約為0.1%～0.5%，他汀類藥物聯(lián)用其他藥物時肌病的發(fā)生率上升至0.5%～2.5%。他汀類藥物相關(guān)肌病一般出現(xiàn)在開始他汀類藥物治療后的1個月內(nèi)，很少超過3個月。他汀類藥物相關(guān)肌病可表現(xiàn)為：①無癥狀的肌酸激酶（CK）升高：通常不超過正常上限的5倍，可嚴密觀察或?qū)⑺☆愃幬餃p量，如果肌酸激酶升高超過正常上限的5倍，則應停藥；②肌肉疼痛但肌酸激酶正常：肌肉疼痛是他汀類藥物相關(guān)肌病最常見的表現(xiàn)形式，提示肌肉損傷的可能，一旦出現(xiàn)應停用他汀類藥物，并密切隨訪癥狀和肌酸激酶的變化；③肌肉癥狀同時伴有肌酸激酶升高：肌肉癥狀可表現(xiàn)為肌肉的無力、沉重、僵硬、痙攣、疼痛等，累及部位一般為雙下肢或全身的大肌群，包括大腿、臀部、小腿以及背部的肌肉，伴有肌酸激酶升高的肌肉癥狀往往提示肌肉炎癥，一旦出現(xiàn)應立即停用他汀類藥物，并密切隨訪；④橫紋肌溶解癥：發(fā)生率低，但此為他汀類藥物最嚴重的不良反應，常表現(xiàn)為肌肉癥狀伴隨肌酸激酶的明顯升高（通常超過正常上限的10倍），可出現(xiàn)褐色尿和急性腎功能損害，一旦懷疑應立即停藥就醫(yī)。

其他不良反應：有研究表明，大劑量他汀類藥物可能會引起糖尿病患者血糖升高，增加糖尿病的發(fā)生率。另有研究表明，長期使用他汀類藥物可能會導致記憶和認知功能障礙，但整體發(fā)生率較低，癥狀通常也比較輕微。綜合來講，他汀類藥物所帶來的心腦血管獲益遠大于其潛在的高血糖和認知障礙風險，事實上他汀類藥物對于血管性癡呆還有一定的保護作用。

他汀類藥物相關(guān)不良反應的危險因素有哪些?

治療相關(guān)危險因素：大劑量他汀類藥物、圍手術(shù)期、多重用藥（貝特類降脂藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、華法林、氯吡格雷、地高辛、胺碘酮、茶堿、質(zhì)子泵抑制劑、免疫抑制劑等）。

個體相關(guān)危險因素：包括高齡、女性、低體重、亞裔人種、個人及家族肌病史、基因易感性、多系統(tǒng)疾病（肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉病變、維生素D缺乏、甲狀腺功能減退）。

生活方式相關(guān)危險因素：服用他汀類藥物期間酗酒、過度運動、飲用西柚汁等。

如何防治他汀類藥物相關(guān)不良反應?

在醫(yī)生指導下用藥，用藥前需詳細告知醫(yī)生自身的疾病狀況和用藥情況，盡量減少藥物間的相互作用；老年患者使用他汀類藥物應從小劑量開始，以后根據(jù)藥物療效逐漸調(diào)整至合適劑量；對于存在他汀類藥物相關(guān)不良反應危險因素的患者，可選用經(jīng)肝臟代謝較少或者水溶性的他汀類藥物，比如瑞舒伐他汀和普伐他汀。

用藥期間不得擅自改變他汀類藥物劑量或更換他汀類藥物類型；使用他汀類藥物期間應強化生活方式干預，盡量避免飲酒和飲用西柚汁，宜低鹽低脂清淡飲食，適度運動，適當多攝入谷薯類、新鮮蔬菜水果，增加富含多不飽和脂肪酸的食物如深海魚、植物油、魚油等，減少富含飽和脂肪酸的食物如動物內(nèi)臟、油炸食品等。

首次使用他汀類藥物4～6周內(nèi)應復查血脂、肝功能和肌酸激酶，情況穩(wěn)定后可每3～6個月或1年隨訪一次，當出現(xiàn)肌肉癥狀、褐色尿等不良反應時立即就醫(yī)。

一旦出現(xiàn)他汀類藥物不耐受時，可從以下幾個方面進行處理：第一，換用安全性相對較高的他汀類藥物，比如氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他??；第二，減少現(xiàn)用他汀類藥物的劑量或者采用隔天給藥的方式，比如阿托伐他汀隔天一次；第三，換用其他類型的降脂藥物，比如膽汁酸螯合劑考來烯胺、膽固醇吸收抑制劑依折麥布、中成降脂藥血脂康等；第四，適當選擇輔助治療，比如補充輔酶Q10、補充維生素D等。同時應密切監(jiān)測和定期隨訪相關(guān)癥狀和相應指標。

老年人是心腦血管疾病的高危人群，他汀類藥物在老年人群中的心腦血管獲益被越來越多的研究證實，年齡不應成為使用他汀類藥物的障礙，而充分了解他汀類藥物相關(guān)不良反應的表現(xiàn)形式、危險因素和防治措施有助于他汀類藥物的合理使用。