國(guó)內(nèi)慢性病患者賦能研究現(xiàn)狀

林 鑫 吳善玉

慢性病已成為當(dāng)前重大公共衛(wèi)生問題，國(guó)家衛(wèi)生部門公示的數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)70%以上的老年人有1種或多種慢性病，而且死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%[2]。研究表明[3]，慢性病患者自我管理能力的提高對(duì)于疾病的控制及預(yù)后具有重要意義。以賦能理論為基礎(chǔ)的賦能干預(yù)可有效提高慢性病患者的自我管理能力[4]。有研究顯示[5],此類患者可以通過賦能加強(qiáng)自身健康的能力并提升其對(duì)生活的滿意度。本文旨在通過回顧賦能在慢性病患者中的研究現(xiàn)狀從而促進(jìn)賦能在慢性病患者中的應(yīng)用，以期為護(hù)理人員開展相關(guān)研究和實(shí)踐措施提供參考。

1.賦能的概述

20世紀(jì)70年代巴西教育家Paulo Freire提出了賦能(empowerment)這一概念并應(yīng)用于教育、政治和社會(huì)等領(lǐng)域，在20世紀(jì)80年代被應(yīng)用于健康領(lǐng)域[6]。賦能從不同的領(lǐng)域和角度有不同的解釋，Paulo Freire[7]最初將賦能定義為“一個(gè)中立的教育過程，它不僅促進(jìn)現(xiàn)代人融入邏輯系統(tǒng)并與之融合，還是人們應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)并思考如何將外界信息轉(zhuǎn)化到他們自己世界的方法”。同時(shí)Freire提出賦能既是過程也是結(jié)果。當(dāng)教育者的目的是通過賦能增加他人批判性思考和中立行為能力時(shí)，賦能是一個(gè)過程；當(dāng)教育者的目的是運(yùn)用某些方式提高他人的自我效能時(shí)，賦能是一個(gè)結(jié)果。從生命發(fā)展的角度[9]，賦能作為結(jié)果的概念更偏向于一個(gè)持續(xù)性的目標(biāo)，而不是一個(gè)節(jié)點(diǎn)[8]。醫(yī)學(xué)治療要側(cè)重于使人的力量最大化，弱點(diǎn)最小化，而不是只關(guān)注于改變患者行為的干預(yù)措施，其實(shí)患者自身就是最好的資源和措施，通過教育能夠擁有很強(qiáng)的提升自我的能力，而賦能的核心目標(biāo)就是激發(fā)患者自身最大潛能。賦能理論[10]是通過個(gè)人資源和社會(huì)環(huán)境資源的互動(dòng)，促進(jìn)老年人有目的地參與實(shí)現(xiàn)健康的目標(biāo)從而達(dá)到健康安適的結(jié)局。張姮等人[11]采取扎根理論方法對(duì)華東地區(qū)上海、南京和蚌埠三座城市的40例老年慢性病患者進(jìn)行了深度訪談，并在Shearer賦能理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)濃厚的家庭觀念在個(gè)體方面添加了親情這一影響因素，構(gòu)建出符合中國(guó)文化的賦能理論，但還未有研究者根據(jù)此框架進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。

2.慢性賦能的測(cè)評(píng)工具—慢性病賦能量表

我國(guó)研究者孫一勤、姜安麗[12]依照測(cè)評(píng)功能將國(guó)內(nèi)外常用的慢性病賦能量表進(jìn)行分類總結(jié),共有3大類18個(gè)量表，其中賦能知覺量表根據(jù)使用對(duì)象和環(huán)境不同分為特異性疾病的賦能量表和特定環(huán)境賦能量表。賦能過程評(píng)價(jià)量表包括賦能談話實(shí)踐量表、患者賦能知覺量表、糖尿病賦能過程量表、護(hù)士賦能患者行為患者知覺量表;賦能后行為評(píng)價(jià)量表包括有健康生活方式量表、個(gè)人控制問卷。本文在此基礎(chǔ)上對(duì)慢性病賦能量表進(jìn)行補(bǔ)充，我國(guó)研究者李璇[13]采用Brislin翻譯模型將慢性病賦能量表(LTCES)進(jìn)行漢化修訂,并對(duì)273例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的中老年慢性病患者進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示漢化修訂版的慢性病賦能量表信效度良好，極大程度補(bǔ)充了我國(guó)社區(qū)中老年慢性病患者賦能評(píng)定量表的空白。

3.慢性病患者賦能的研究進(jìn)展

我國(guó)對(duì)于賦能研究起步較晚，國(guó)外已將賦能列為慢性病管理中的核心策略[14]。目前，賦能在我國(guó)慢性病患者領(lǐng)域的研究多為基于賦能理論的賦能教育護(hù)理干預(yù)研究，也有部分研究用現(xiàn)狀調(diào)查方法對(duì)賦能的影響因素及相關(guān)性進(jìn)行分析。

3.1 慢性病患者賦能的影響因素 劉慧等人[15]采用便利抽樣的方法對(duì)廣州某社區(qū)的176例老年高血壓患者進(jìn)行賦能現(xiàn)狀及其影響因素研究，結(jié)果顯示，老年高血壓患者賦能水平在“自我管理”維度的得分率最低，提示在社區(qū)中的老年高血壓患者在日常生活、運(yùn)動(dòng)、藥物、飲食等方面的自我管理能力和能動(dòng)性相對(duì)不足，而對(duì)賦能有獨(dú)立影響的方面有病程、自我效能、主觀客觀以及社會(huì)支持的利用度等方面。李璇、周宏珍[16]等人采用便利抽樣法對(duì)104例社區(qū)慢性病患者進(jìn)行調(diào)查分析，研究賦能及自我效能感的相關(guān)性及賦能的影響因素，結(jié)果顯示呈正相關(guān)的有自我效能總分及各維度與賦能總分及各個(gè)維度，其中“知識(shí)獲取與理解”維度和“自我認(rèn)知”維度得分最高，在賦能對(duì)慢性病影響方面的結(jié)論與劉慧等人一致。

3.2 基于賦能理論的慢性病患者賦能教育

3.2.1 賦能教育的概述：賦能教育是以賦能思想為基礎(chǔ)的一種理念，用于引導(dǎo)教育者并提高患者自我管理能力，促進(jìn)健康結(jié)局。美國(guó)糖尿病自我管理教育標(biāo)準(zhǔn)明確指出將賦能教育作為糖尿病自我管理教育模式[17]。

3.2.2 賦能教育干預(yù)的步驟：2005年Anderson和Funnell[17]提出賦能教育的5個(gè)基本步驟：①明確問題：在指導(dǎo)開始前，先查閱病例及患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，對(duì)患者的需求進(jìn)行初步的評(píng)估；②表達(dá)感情：明確問題后，引導(dǎo)患者抒發(fā)情緒，傾聽患者描述身體狀況，由此協(xié)助患者探求問題本質(zhì)，通過提出與患者相對(duì)應(yīng)的問題使患者自我反省，逐漸喚醒與激發(fā)患者對(duì)于自我管理的責(zé)任和信心；③設(shè)立目標(biāo)：根據(jù)患者現(xiàn)存的問題，通過談話的方式引導(dǎo)患者自己制定相應(yīng)目標(biāo)；④制定計(jì)劃：由患者自己制定計(jì)劃，在尊重患者個(gè)人生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上通過鼓勵(lì)等措施幫助患者完成計(jì)劃實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；⑤效果評(píng)估：通過問答的形式來得到效果評(píng)估，在回答問題的過程中患者也在回顧自我經(jīng)歷、總結(jié)自我不足。

3.2.3 賦能教育干預(yù)現(xiàn)狀：靳英輝[18]用隨機(jī)數(shù)字表法將135例糖尿病患者分為賦能教育組和傳統(tǒng)教育組并在第1周對(duì)所有參與實(shí)驗(yàn)的住院患者進(jìn)行2次糖尿病知識(shí)講座并按照賦能教育步驟對(duì)賦能教育組進(jìn)行5次的賦能教育，傳統(tǒng)教育組常規(guī)教育。研究者對(duì)所有患者出院后的第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果顯示，賦能教育組患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖均明顯降低而且自我效能得分及自測(cè)血糖率提高。楊新麗[19]運(yùn)用相同的試驗(yàn)方法對(duì)107例老年高血壓患者進(jìn)行賦能教育干預(yù)，結(jié)果顯示賦能教育組患者的體重、收縮壓、舒張壓明顯下降而且患者的自我管理和生命質(zhì)量均有明顯提高。2013年陳妍妍[20]采用文獻(xiàn)回顧法對(duì)糖尿病患者賦能教育的護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終納入606例研究對(duì)象，6組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示,2個(gè)研究的Jadad量表評(píng)分≥3分，為高質(zhì)量研究；賦能教育組患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、自測(cè)血糖率、自我效能得分均顯著升高，但是在降低患者糖化血紅蛋白、體重、膽固醇等方面無(wú)明顯差異。劉玲玲等人[21]根據(jù)不同延續(xù)性健康教育干預(yù)措施80例2型糖尿病患者分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組給予每月2次常規(guī)出院指導(dǎo)(健康知識(shí)教育、血糖檢測(cè)、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、足部護(hù)理及用藥指導(dǎo)等)，研究組患者出院后給予3個(gè)月的賦能教育護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，研究組自我管理能力和健康狀況明顯高于對(duì)照組。盧圣愛[22]等人對(duì)132例初診為骨性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行4～5周的賦能教育，結(jié)果顯示賦能教育后患者主動(dòng)改變了對(duì)疾病的態(tài)度及行為習(xí)慣，導(dǎo)致體重、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步行距離的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均有改善。鄭小琴等人[23]將60例患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為常規(guī)教育組和賦能教育組，結(jié)果顯示賦能教育組的生活質(zhì)量及自我效能得分明顯高于常規(guī)教育組。

4.慢性病賦能研究的展望

我國(guó)賦能發(fā)展尚不成熟，針對(duì)賦能工具的漢化及研究，要通過多中心協(xié)作研究來提高結(jié)果的說服力，并且慢性病賦能影響因素分析方面有待豐富；在賦能教育研究方面，我國(guó)大多數(shù)研究進(jìn)行時(shí)間較短，而且沒有進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，因此不能全面評(píng)價(jià)賦能在慢性病中應(yīng)用的長(zhǎng)期效果。研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上豐富賦能這一領(lǐng)域，使賦能在我國(guó)慢性病患者中的應(yīng)用可以更深入的研究。