吳卓君1 丁硯兵2* 凃晉文2
1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430061
凃晉文教授為國家級名老中醫(yī),首屆湖北中醫(yī)大師,第3、4批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,凃老行醫(yī)50余載,臨床經(jīng)驗豐富,療效顯著,尤擅長腦病、疑難疾病等的診療。筆者有幸侍診抄方,現(xiàn)將凃老治療原發(fā)性震顫的經(jīng)驗總結(jié)如下。
原發(fā)性震顫(ET)是常見的震顫病之一,是一種不影響患者壽命的良性疾病,但隨著病情的進展會逐漸給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重影響。臨床以肢體或頭部不自主震顫為主要表現(xiàn),該震顫為位置性或動作性震顫,非靜止性震顫。其主要發(fā)生部位在上肢,部分患者可發(fā)生于頭部,下肢少見。研究顯示,發(fā)生于上肢的震顫占95%,頭部達34%~53%,面部占5%,軀干占5%[1]。約1/3的患者有陽性家族史,呈常染色體顯性遺傳[2]。有家族遺傳史的患者多于20歲前發(fā)病[3]。震顫多于情緒緊張、激動、饑餓、疲勞時加重,飲酒后可減輕[4];病情重者甚至難以完成精細工作,如書寫、持物、扣紐扣等動作。普萘洛爾和撲米酮是ET藥物治療的一線和基本用藥[5],但臨床上普萘洛爾和撲米酮只能減少50%的肢體震顫幅度(頻率并不降低)[6],約30%的患者用普萘洛爾和撲米酮治療無效[7]。對于藥物治療無效或病情較重的患者,西醫(yī)可采用丘腦切開術[7]和丘腦深部腦刺激(DBS)[8]治療,但對于療效及不良反應的評估均缺乏有效證據(jù)[7]。凃老以“滋補肝腎,平肝熄風”之法為本,辨證加減治療原發(fā)性震顫,在臨床上取得了良好的療效,有效減少患者的震顫幅度及頻率。
原發(fā)性震顫在中醫(yī)屬“顫證”范疇,又可稱為“顫振”、“振掉”等?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T風掉眩,皆屬于肝”,“掉”即為肢體震顫之義,說明以肢體震顫動搖為主要表現(xiàn)的疾病均與五臟中的肝臟密切相關。《醫(yī)學綱目》中記載“風顫者,以風入于肝臟,經(jīng)絡上氣不守正位,故使頭抬面搖,手足掉顫也?!逼渲幸仓赋隽祟澴C與肝臟及風邪相關?!冻嗨椤ゎ澱耖T》中指出“顫振者非寒噤鼓栗,乃木火上盛,腎陰不充,下虛上實”,說明顫證與肝腎兩臟密切相關。凃老認為該病的發(fā)病多數(shù)患者以肝腎陰虛為本,不同的患者又兼有氣郁、血瘀、痰凝標實的不同。
1.1 肝腎陰虛為本 明代·王肯堂在《證治準繩·雜病》中提出“顫,搖也;振,動也,筋脈約束不住,而莫能任持,風之象也”。肝為剛臟,在五行屬木,主升主動,具有向上升動和向外發(fā)散的特點。肝之陽氣亢盛,肝陽太過而克脾土,脾主四肢,四肢為陽之末,受肝陽之氣鼓動則動。頭為諸陽之首,木氣上沖則頭部發(fā)為震顫。肝陰充足,能制約肝陽,陰陽協(xié)調(diào),則機體功能活動才能正常進行。若肝陰不足,不能制約肝陽,則機體極易產(chǎn)生肝陽上亢、肝風內(nèi)動的癥狀,常表現(xiàn)為肢體隨風震顫、抖動,難以自持。肝主筋,且肝具有藏血的功能,筋的活動有賴于肝血的滋養(yǎng),肝血不足,筋脈失于濡養(yǎng)可見肢體震顫抖動?!蹲C治準繩·雜病》中又提到“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多。夫老年陰血不足,少水不能制盛火,極為難治?!闭f明震顫的發(fā)生與年老精血不足,腎陰虧虛密切相關,且該病極為難治。腎主骨生髓,腦為髓海,腎精虧虛,髓海不充,則腦司機體活動的功能下降,機體活動不協(xié)調(diào),導致肢體震顫、抖動。腎藏精,肝藏血,肝血的化生有賴于腎精的氣化,腎精也有賴于肝血的充養(yǎng),精血互生;且木為水之子,腎精虧虛則肝陰無以化生,也易導致肝陰虧虛。因此二者常相互影響,致陰虛風動更甚。
1.2 氣郁、痰凝、血瘀為標 如患者平素情緒緊張抑郁,肝氣失于疏泄,氣機運行不暢,筋脈氣血不通,筋脈失于濡養(yǎng),甚者肝郁化火,而致肝風內(nèi)動引發(fā)震顫。如患者平素嗜食肥甘厚膩或飲食勞倦傷及脾胃,導致痰濕蘊積體內(nèi),津液敷布失常,筋脈失養(yǎng)而誘發(fā)或加重肢體震顫,或更有甚者痰熱內(nèi)蘊,熱極生風也會導致肢體震顫。再者病久或痰阻、氣滯日久,導致體內(nèi)血行受阻,血流不暢,瘀血內(nèi)生,肢體失于血脈滋養(yǎng),導致肢體震顫。
凃老認為該病起病隱匿,初期患者多不予重視,而后癥狀逐漸加重,不能自行緩解方來就診,故臨床所見多屬病久體虛之人。凃老認為本病發(fā)病以肝腎陰虛為本,氣滯血瘀痰凝為標。標本之間存在緊密聯(lián)系,實邪可進一步耗傷陰津,加重病情,故在治療上應以滋補肝腎,平肝熄風為主,因人而異,辨證加減,再輔以疏肝行氣、去濕化痰、活血化瘀。
2.1 從本論治 凃老在治療原發(fā)性震顫時常以六味地黃丸加生龍骨、珍珠母為主方,六味地黃丸采用三補三瀉之法,以滋補肝脾腎陰為主,以瀉濕濁瀉相火為輔。熟地黃填精益髓,滋補腎陰,佐以澤瀉泄?jié)岽媲?,并防熟地滋膩;山茱萸補肝腎澀精,佐以丹皮清瀉相火,制茱萸之溫澀;山藥健脾補腎固精,佐以茯苓健脾祛濕。六藥合用,大開大合,起到肝脾腎三陰并補的效果。生龍骨入心肝腎經(jīng),能鎮(zhèn)驚安神固精;珍珠母有平肝潛陽、鎮(zhèn)驚的功效,二者相須為用可起到平肝鎮(zhèn)驚的作用。
2.2 從標論治 平素情緒緊張易怒或思慮抑郁、喜嘆息的患者,多為肝氣郁結(jié),在治療上則需配伍柴胡、香附、郁金等行氣解郁之品,肝氣得以疏泄,肝氣調(diào)達,內(nèi)風自滅,無以化火,以免傷陰更甚。平素嗜食肥甘,形體肥胖,胸悶不舒,大便粘膩的患者多屬痰濕凝結(jié),在治療上當加以蒼術、半夏、膽南星等化痰之品祛濕化痰,使氣血運行正常,肌肉筋脈得以濡養(yǎng)。久病、局部刺痛、舌下脈絡迂曲的患者多屬血瘀,此類患者在治療時應加當歸、川芎等活血化瘀之品以及香附、木香等行氣之品,取氣行則血行,血行則經(jīng)脈暢通之義。
患者吳某,女,40歲,2017年10月9日首診。主訴:雙上肢不自主震顫20余年。現(xiàn)病史:患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫,后癥狀逐漸加重,于同濟醫(yī)院就診,診斷為“原發(fā)性震顫”。現(xiàn)患者仍有雙上肢不自主震顫,頭部震顫,緊張及情緒激動時加重,納眠可,二便調(diào),舌紅,苔薄白,脈弦細。既往體健。家族史:父親有原發(fā)性震顫病史。中醫(yī)辨病辨證為:顫證,肝腎陰虛兼氣郁型。治以滋補肝腎,疏肝行氣。具體方藥如下:黃芪30 g,天麻15 g,生地10 g,山茱萸15 g,山藥20 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,僵蠶10 g,丹皮10 g,柴胡10 g,梔子10 g,制香附10,生龍骨30 g,珍珠母30 g,當歸10 g,白芍10 g。共14劑,每日1劑,分兩次溫服。并配合舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn),批號:Z20080580),每天2次,每次2粒;烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準字Z19990048)每天3次,每次3粒。二診:訴雙上肢震顫較前明顯改善,時有腹脹等不適,舌紅,邊有齒痕,脈弦細。守前方,加木香10 g,黃連6 g,神曲10 g,共21劑。三診:訴雙上肢仍時有震顫,情緒易緊張。舌紅,苔白滑,脈弦細。守前方,加石決明30 g,夏枯草15 g,去神曲。四診:訴雙上肢震顫較前明顯好轉(zhuǎn),停藥后稍有反復。舌紅,苔白,脈弦細。守前方,加地骨皮15 g,黃芩10 g,黃柏10 g,去木香。隨訪半年,期間對癥對方藥進行細微調(diào)整,患者震顫癥狀基本緩解,少有發(fā)作。
按:該患者雙上肢及頭部常有不自主震顫,是為肝風內(nèi)動之象。舌紅,苔薄白,脈弦細,說明肝腎陰虛,虛火上炎。癥狀常于情緒波動時加重,說明肝郁氣滯,氣血運行不暢,筋脈失養(yǎng)。凃老以六味地黃丸為主方進行加減,加以平肝熄風鎮(zhèn)驚之藥。熟地性溫,生地性涼,該患者舌紅,為虛熱之象,故凃老將熟地改為生地,取其清熱養(yǎng)陰之功。山茱萸補益肝腎澀精,山藥雙補脾腎,茯苓健脾滲濕,澤瀉利水,丹皮清相火,加梔子瀉火除煩。生龍骨、珍珠母熄風鎮(zhèn)驚,天麻、僵蠶相須為用,平肝熄風止痙?;颊邚陌l(fā)病至今已有20年,久病多虛多瘀,故用黃芪30 g補氣行氣,當歸滋補肝血,活血化瘀,白芍養(yǎng)陰柔肝。佐以柴胡、香附疏肝行氣,取“氣行則血行”之義。全方滋補肝腎,平肝熄風兼以疏肝行氣,標本同治。原發(fā)性震顫多于情緒緊張波動時加重,凃老認為平素情緒調(diào)節(jié)在此病治療過程中尤為重要,故配合舒肝解郁膠囊及烏靈膠囊,意在調(diào)節(jié)患者平素緊張、焦慮的情緒,以圖減輕該病的誘發(fā)因素。二診時,患者腹脹,舌胖邊有齒痕,用神曲消食和胃、木香行氣以解食郁,使以少許黃連以防郁而化火。三診時患者仍有震顫,加用石決明,與珍珠母相須為用,加強平肝潛陽之功效。情緒易緊張,且苔白滑,考慮患者氣機郁滯,運行不暢,不能運化津液導致痰凝,前方已用行氣解郁之品,故在此僅加夏枯草一味化痰清熱瀉火,并防痰蘊化火。四診時患者癥狀已明顯緩解,仍舌紅,故去木香,加地骨皮、黃芩、黃柏滋陰清熱,以治其本。
原發(fā)性震顫一癥,早在明代《證治準繩》中就有相關的記載,并指出該病“極為難治”。凃教授指出在原發(fā)性震顫的臨床診療過程中,滋補肝腎是本病的治療關鍵,應貫穿于本病治療的始終。平肝熄風是治療大法,“諸風掉眩,皆屬于肝”指出本病“肝”、“風”在發(fā)病機制中的重要作用,因此,在治療時應極為重視。此外,還應注意兼夾痰濕、血瘀、氣郁諸證,在治療過程中靈活化裁,如此,才能在臨床上取得良好療效。