六味地黃丸論治皮膚病芻議

穆志娟

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300192)

六味地黃丸由宋·錢乙創(chuàng)立，載于《小兒藥證直訣》，原方由熟地、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓6味組成，具有滋陰補腎之功，常應用于因腎陰虛證所致的腰膝酸軟、頭暈目眩、耳鳴耳聾、盜汗遺精、骨蒸潮熱、舌燥咽痛、牙齒動搖、足跟作痛、小便淋漓以及小兒囟門不合、舌紅少苔、脈細數等癥狀[1]。筆者在多年臨床中謹守病因病機，用此方加減化裁治療多種皮膚病，根據不同病證隨證靈活加減常獲良效?，F就筆者應用六味地黃湯治療皮膚病臨床應用體會整理于后，以供參考。

1 六味地黃丸概述

六味地黃丸原為錢乙為小兒“五遲”(即立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲)而設，用于治療“腎怯”，主治“腎怯失音，囟開不合，神不足，目中白睛多，面白光白等方”。該方來源于張仲景《金匱要略》中所載腎氣丸，錢乙根據小兒臟腑虛實辨證，依小兒生理病理特點而創(chuàng)制。鑒于小兒先天不足腎陰虛，而小兒又為純陽之體易于化熱生火，故將腎氣丸中具有溫熱性質的附子、桂枝二藥減去，并易干地黃為熟地黃，即“六味地黃丸?！薄缎核幾C直訣箋正·下卷諸方·第五方地黃丸》云：“仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，以為幼科補腎專藥。[2]”六味地黃丸的創(chuàng)立對后世倡導養(yǎng)陰者起了很大的啟發(fā)作用，后世常將六味地黃丸做湯劑，歷經數百年醫(yī)家的運用，經過了漫長的探索過程，主治由兒科拓展到內、外、婦、兒、五官等各科，應用非常廣泛，為中醫(yī)“異病同治”代表方劑之一。

2 六味地黃丸組方分析

中醫(yī)認為腎為先天之本，藏有“先天之精”，為五臟六腑之本、生命之源，故有“先天之本”之稱，若腎陰不足則變生諸證。方中重用熟地黃味甘性微溫，主入腎經，長于滋陰補腎、填精益髓，為補腎滋陰之上品，屬君藥。《張元素醫(yī)學全書·珍珠囊》謂其“活血氣，封填骨髓；滋腎水，補益真陰。[3]”《本草綱目·草部·地黃》云：“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)。[4]”輔以山茱萸酸溫，主入肝經滋補肝腎，并能澀精、養(yǎng)肝血，血足可以轉化為精，取“肝腎同源”“精血同源”之意?！夺t(yī)學衷中參西錄·藥物·山茱萸解》謂其“能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫”[5]。山藥甘平，主入脾經，補益脾陰亦能固精，補脾以助后天生化之源，脾運化水谷精微以養(yǎng)五臟，故用山藥健脾益腎，這樣使腎精有來源。三藥配合補后天以充先天，腎肝脾三陰并補稱為“三補”，因此，六味地黃丸為三陰并補之方，但熟地黃用量是山茱萸與山藥2味之和，故仍以補腎陰為主，補其不足以治本，體現了“壯水之主，以制陽光”之法。

凡補陰精之法必當瀉其“濁”，方可存其“清”，使陰精得補。腎為水臟，腎虛則水泛，常導致虛火上炎、水濁內停，故佐以澤瀉以泄腎濕濁，并防熟地黃滋膩戀邪之弊。陰虛則陽失所制，故以牡丹皮清泄相火，清肝中虛火，消腎中瘀血，兼制山茱萸之溫澀酸收?！侗静菥V目·草部·牡丹》謂其：“和血、生血、涼血，治手足少陰、厥陰四經血分伏火。[6]”茯苓淡滲脾濕，既助澤瀉以泄腎濁，又助山藥健運以充養(yǎng)后天之本。澤瀉、茯苓二藥合用引濁邪下行，起“推陳致新”之用。澤瀉、牡丹皮、茯苓三藥稱為“三瀉”，瀉上炎之虛火，滲下趨之濕濁，平其偏勝以治標，均為佐藥。

6藥合用，前3味藥為“補”，針對腎肝脾之陰補其不足，三補治本；后3味藥為“瀉”，針對標證瀉其有余，三瀉治標?！坝惺斓攸S之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經，即有茯苓之淡滲脾濕以和之”。三補三瀉，補瀉結合，標本兼顧，補中有瀉，寓瀉于補，相輔相成，其中補藥用量重于“瀉藥”，以補為主；而肝、脾、腎三陰并補，以補腎陰為主。因此，六味地黃丸為通補開合之劑，組方科學合理，其顯著特點是“三補三泄，補中有瀉、寓瀉于補”。

3 典型病案

3.1 黃褐斑

案1：李某某，女，41歲，2014年9月22日初診：顏面部雙顴及鼻部淡褐色斑片3年余，無明顯自覺癥狀，平素情志不暢，煩躁易怒，兩脅時常隱痛，腰腿酸軟無力，口渴喜冷飲，月經稀少色淡，失眠多夢，舌質紅苔薄白，脈細數，診斷黃褐斑，辨證屬肝腎陰虛證，治宜補益肝腎、滋陰養(yǎng)血。處方：熟地黃25 g，山茱萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，當歸9 g，14劑水煎服，每日1劑。2014年10月9日二診：患者訴近日心情較前暢快，口渴喜冷飲癥狀亦減輕，月經量仍少、色淡。于原方基礎上加女貞子20 g，墨旱蓮20 g,14劑水煎服，每日1劑。2014年10月24日三診：患者面部色斑較前淡化，守二診方連服2個月。2015年1月5日四診：患者面部已無明顯色斑，膚色潤澤光亮。

按：黃褐斑是臨床皮膚科常見病，尤以女性多見，屬于中醫(yī)學“黧黑斑”范疇，常于顏面部對稱發(fā)生，多分布于雙顴、兩頰、額部、口周等部位，呈淡褐色至深褐色斑片，形狀大小不一，邊界清晰，表面光滑。《外科正宗·卷之四雜瘡毒門·女人面生黧黑斑第九十五》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤。[7]”《醫(yī)宗金鑒·四診心法》云：“天有五氣，食氣入鼻，藏于五臟，上華面頤。肝青心赤，脾臟色黃，肺白腎黑。[8]”《素問·上古天真論篇》云：“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，均提示本病總因肝脾腎三臟功能失和、氣血不能榮養(yǎng)面部為主要病機。本例患者經常腰腿酸軟無力，睡眠不寧，多夢，脈細數，皆屬腎陰虛表現，而長期抑郁致兩脅隱痛、情志化火、虛熱內擾、耗傷陰血，故月經稀少為肝陰虛的表現。六味地黃丸功在腎肝脾三陰并補而重在補腎陰?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑第一·六味地黃丸》曰：“此方六經備治而功專腎肝，寒燥不偏而兼補氣血……治肝腎不足，真陰虧損，經血枯竭。[9]”因此久服滋補肝腎之六味地黃湯，同時佐以滋養(yǎng)陰血之品，顧護偏虛于血的方面，可使精血充盈、血脈暢行，故顏面肌膚得養(yǎng)，色斑漸褪。然而黃褐斑病屬易診難治，治療周期較長，需要醫(yī)者辨證準確，用藥貼切，守方守法，同時患者配合堅持服藥，慢中求效，方可獲得病愈。

3.2 瘙癢癥

案2：張某，男，67歲，2014年12月19日初診：皮膚瘙癢5年余，周身皮膚干燥脫屑，可見明顯抓痕，以雙下肢脛前為重，瘙癢入夜尤甚難以安眠。皮膚干燥及瘙癢常于冬季加重，夏季緩解，大便3～4 d一行，便干，舌質偏紅、舌尖有瘀點，苔少，脈沉細。診斷瘙癢癥，辨證屬肝腎陰虛證，治宜補益肝腎、養(yǎng)血潤燥。處方：熟地黃25 g，山茱萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，當歸9 g，雞血藤15 g，14劑水煎服，每日1劑。2015年1月7日二診：患者訴皮膚脫屑減輕，瘙癢亦減輕。大便干燥有所緩解，但仍2 d一行，舌質紅有瘀點，苔白，脈沉細。于原方基礎上加僵蠶10 g，蒺藜15 g,14劑水煎服，每日1劑。2015年1月21日三診：患者僅雙小腿皮膚脫屑瘙癢，寐安穩(wěn)，大便1～2 d一行成形，舌淡紅，苔薄白，脈沉。于原方基礎上加川牛膝6 g，囑連服2個月。2015年3月24日四診：患者周身皮膚已無明顯瘙癢，亦無明顯脫屑。囑患者忌用熱水洗燙皮膚，適當涂敷潤體乳。

按：瘙癢癥亦稱皮脂缺乏性濕疹，主要見于老年人，以皮膚干燥脫屑、自覺瘙癢為突出表現，大多因年老體弱、腎氣漸衰、氣血不足而致，此病呈慢性起病，纏綿難愈?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩疲骸澳凶悠甙耍螝馑?，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”本例患者年逾60，肝腎已衰，瘙癢夜間尤甚，寐不安，大便干結，辨證屬肝腎陰虛。腎為先天之本，主藏精，腎精充足則精血旺盛、布化周全、皮毛潤澤，反之則皮膚干燥、硬化。六味地黃丸為補命門真水之劑，為補陰之基礎方，被后世譽為“補陰方藥之祖”，具有滋陰補腎之功?；颊吣昀涎撌юB(yǎng)，故佐以養(yǎng)血祛風之品效驗。筆者治療老年瘙癢癥，辨證屬肝腎陰虛者，運用六味地黃丸加減化裁，臨床投用多獲良效。

3.3 痤瘡

案3：吳某，男，23歲，2015年6月12日初診：顏面雙頰及下頜部散在丘疹、膿皰、結節(jié)4年余，伴觸痛、皮膚油脂分泌旺盛，平素喜食辛燥，情緒易急躁，頭面部多汗，經常熬夜，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔少，脈弦。診斷尋常痤瘡，辨證屬肝腎陰虛證，治宜滋腎降火、平肝解毒。處方：熟地黃25 g，山茱萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，金銀花15 g，連翹15 g，紫花地丁15 g，14劑每日1劑。2015年6月26日二診：患者訴近日新發(fā)皮疹明顯減少，皮膚油膩感減輕，大便每日一行，便稍干，舌質紅，苔薄白，脈弦。于原方基礎上加生地15 g，川楝子10 g，14劑水煎服，每日1劑。2015年7月8日三診：患者基本無新發(fā)皮疹，情緒平和，便暢通，舌質紅，苔薄白，脈弦滑，守方繼服14劑。2015年7月22日四診：患者僅見雙頰色素沉著斑，便調，舌質紅，苔薄白，囑其清淡飲食，避免熬夜。

按：痤瘡屬于中醫(yī)“肺風粉刺”范疇，臨床醫(yī)者多辨證為陽熱證而以大劑苦寒之品施治，辨證不準反而會使病情更加嚴重。凡此情況，此熱證表現多因陰虛陽亢、虛火上炎所致，應采用滋陰壯水之法，抑制陽火的亢盛。錢乙在《顱囟經》中提出小兒屬“純陽之體”“真陰未足”“陽常有余”，這正與年輕男子的陽氣充盛而陰精欠缺極為相似。龔廷賢在《萬病回春·卷之四·虛損門》中記載六味地黃丸：“此藥不燥不溫，專補左尺腎水，兼理脾胃。少年水虧火旺陰虛之癥，最宜服之。[10]”本例患者年齡20有余，相火偏旺，腎之陰陽平衡失調，取六味地黃丸之滋陰涵陽治其本，又因其平素喜食油膩厚味，導致肺胃火熱上蒸頭面，故輔以清熱解毒之品消癰腫毒瘡治其標，故效果顯著。筆者常用此方治療少年痤瘡，證屬腎陰不足者效果顯著。

4 總結

六味地黃丸原治小兒“腎怯”，由于此方配伍嚴謹，遣藥精當，后世應用廣泛，筆者在皮膚科臨床工作中，根據六味地黃丸組方精神，亦不拘于原方主治證候，在皮膚病治療中發(fā)掘其治療作用，辨證屬肝腎陰虛證，常隨臨證化裁，加減用藥，若辨證準確、運用得宜，每可獲良效。