從《金匱要略》方后注加減探討張仲景用藥思路?

李世媛，丁躍玲，賈于儒，劉 洋

(河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050200)

張仲景所著《金匱》將理法方藥一線貫連，“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證用藥原則被后世所公認(rèn),成為歷代醫(yī)者隨證加減靈活變通的楷模。此部著作里，有厚樸七物湯、防己黃芪湯、越婢湯、已椒藶黃丸等9首方劑附有根據(jù)次癥調(diào)整用藥的情況，現(xiàn)將這些方劑的化裁用藥特點(diǎn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 嘔者用半夏

嘔吐是由于胃氣上逆,使胃內(nèi)容物從口而出的一種病癥。氣逆者，胃氣升而不得降也。張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》亦道明，許多因素都會引起嘔噦。然而從病機(jī)角度看，胃氣上逆為其主要原因，故在治療時宜和胃降逆。半夏入脾胃經(jīng)，被醫(yī)家視為止嘔之要藥。在《藥性論》中記載:“半夏，開胃健脾,止嘔吐。[1]”《金匱要略》運(yùn)用半夏的方劑共出現(xiàn)44次,專取其降逆止嘔功效的居半數(shù)以上[2]。大半夏湯與小半夏湯更是以半夏為君藥，并成立方名。

書中方后注加減用半夏治療嘔吐的有：厚樸七物湯方后“嘔者，加半夏五合”，為胃中有實熱，加半夏降逆止嘔；白術(shù)散方后“心煩吐痛，不能飲食，加細(xì)辛一兩，半夏大者二十枚”，因寒水漬胃于上，致使氣逆失和，這里半夏發(fā)揮的作用實為健脾和胃、消痰去水而散飲止吐；竹葉湯方后“嘔者，加半夏半升洗”，因產(chǎn)后體虛、胃氣受損、上而不下、谷入之路受阻而嘔吐，用半夏降逆則逆氣自平。由此可見，胃氣以降為順,半夏平逆止嘔之功緣于降胃氣，對于寒熱虛實各種原因所引起的嘔吐, 均可隨證配伍用之。

有研究表明，半夏所含生物堿、甘氨酸、甲硫氨酸等為主要鎮(zhèn)吐成分，并推斷無論生半夏還是制半夏都因抑制嘔吐中樞發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用[3]，臨床多配伍應(yīng)用于神經(jīng)性嘔吐、慢性萎縮性胃炎和急慢性淺表胃炎等[4]。

2 寒者用生姜

生姜性溫，《名醫(yī)別錄》載其：“歸五臟，除風(fēng)邪寒熱，傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣；止嘔吐，去痰下氣。[5]”《金匱》中應(yīng)用生姜的方劑有41首，張仲景常取生姜辛溫宣散的功效治療虛寒之證。如張仲景在主治腹?jié)M兼表寒的厚樸七物湯方后注中言：“寒多者加生姜至半斤”攻表祛邪,在主治血虛寒凝腹痛的當(dāng)歸生姜羊肉湯證方后亦云:“若寒多者,加生姜成一斤”,此處運(yùn)用大劑量的生姜溫經(jīng)散寒，說明其本證之寒多邪深。亦如生姜半夏湯證用生姜汁一升之量，以散寒化飲[6]。

現(xiàn)代研究表明，姜含芳香辛辣成分，故有溫暖、發(fā)汗、興奮等作用[7]。此外,生姜不僅是藥材還是食材，民間常熬制姜湯防治風(fēng)寒感冒，臨床還常用于惡寒發(fā)熱、頭痛鼻塞、喘咳、脹滿、泄瀉等[8]。

3 痛者用芍藥

痛證是臨床常見疾病，《金匱》全書條文中有99條提及疼痛并結(jié)合病位，將痛證分為頭疼、脅痛、脘痛、腹痛、痹痛、痛經(jīng)等[9]，依據(jù)病性又有虛實寒熱之分。張仲景在組方治療時用芍藥者35方[10]，且多為治療痛證?！睹t(yī)別錄》載:“芍藥，通順血脈, 緩中, 散惡血, 逐賊血, 去水氣, 利膀胱大小腸, 消癰腫, 時行寒熱, 中惡, 腹痛腰痛。[11]”其中方后注附有芍藥的有以下兩方，防己黃芪湯方后云：“胃中不和者，加芍藥三分?！薄堕L沙藥解》：“蓋土濕木陷，郁生風(fēng)燥。風(fēng)木沖擊，脾土被傷，必作疼痛，不以芍藥清風(fēng)燥而瀉木郁，痛不能止也。[12]”此乃脾胃虛寒、收引經(jīng)脈、中焦失運(yùn)，中陽不振之癥，則以芍藥緩中脘攣急；婦人妊娠養(yǎng)胎的白術(shù)散方后注曰：“若苦痛，加芍藥?！币蛉焉锖笫沟脷庋奂诟怪校?jīng)脈相對失養(yǎng)則拘緊疼痛，故借芍藥此肝家要藥，入肝經(jīng)血分，苦酸陰柔，養(yǎng)肝血斂肝陽，疏脾土?xí)硽鈾C(jī)，滋陰精調(diào)沖任，從而起到止痛安胎的療效[13]?！侗窘?jīng)》在講到芍藥主治中特別提到“腹痛”二字，亦與上同，可見張仲景用藥與《本經(jīng)》符旨合意。

實驗研究證實, 芍藥的止痛功效緣于其提取物中有芍藥苷，可使血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，具有直接的止痛作用[13]。 此外，還可以通過抗炎、解痙機(jī)制減輕疼痛[14]。

4 惡風(fēng)、先寒用附子

《金匱》中以附子配伍者有23方，所治病證可達(dá)20余種[15]?！侗静菡x》謂:“附子，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò),諸臟諸腑,果有真寒,無不可治。[16]”《神農(nóng)本草經(jīng)》亦將附子譽(yù)為“百藥之長”。越婢湯方后注附有“惡風(fēng)者加附子一枚，炮?！贝藶樗[經(jīng)久不愈損及腎陽的上實下虛之證。張潔古謂：附子溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽虛。治以附子溫腎化氣而治本, 越婢湯通調(diào)水道而治標(biāo)，益火之源，陽氣通達(dá)則水腫自愈[17]。嚴(yán)格炮制后的附子更能發(fā)揮減毒存效的功用[18]?！肚Ы稹啡S湯方后注：“先有寒，加附子一枚。”魏念庭言：“先有寒即素有寒也。[19]”中風(fēng)陽虛不溫，若不御風(fēng)寒者則經(jīng)脈不利，加附子辛溫大熱,走而不守,除寒逐冷，上助心陽,下溫命門。陽氣振，氣機(jī)暢，脈絡(luò)通而諸癥自愈。

研究早已表明，附子中的生物類堿雖然具有毒性，但更是其發(fā)揮作用的有效成分之一[20]。縱然附子用途很大但應(yīng)用時具體用法用量亦應(yīng)謹(jǐn)慎，注意到安全用藥的重要性[21]。

5 渴因津傷用栝樓根、飲結(jié)不散用芒硝

《金匱》方后注加減用藥中附有渴者癥狀的有兩首，一是治療中風(fēng)歷節(jié)病的《千金》三黃湯加“栝樓根三分”，二是主治腸間飲聚成實的防己椒目葶藶大黃丸加“芒硝半兩?！鼻胺街需闃歉凇督饏T》中出現(xiàn)6次，《本草發(fā)揮》引成聊攝云：“栝樓根，味苦微寒，潤枯燥者也。加之則津液通行，是為渴所宜也。[22]”張仲景習(xí)用其清熱養(yǎng)陰、清肅肺氣、潤燥生津之功而止渴[23]；防己椒目葶藶大黃丸證所言口渴用芒硝者，乃飲積中焦、水熱互結(jié)、腑氣不通、津不上承之故，當(dāng)增強(qiáng)破堅之力?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒?！币悦⑾跸毯疂櫾镘泩詾a熱之功，促其下泄，脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)，通調(diào)之功恢復(fù)，水飲結(jié)聚分消，津液得以輸布則口中干渴自除[24]。此用意與木防己湯加芒硝相同，均為消腹?jié)M以救脾土[25]?？梢娭賻熤ǎ婷婢銏A。

另有主治產(chǎn)后虛熱煩嘔的竹皮大丸，唐宗海云:“乳汁去多,則中焦虛乏,上不能入心化血,則心神無依而煩亂。[26]”婦人產(chǎn)后精血不足，加之育兒哺乳，則中焦化源匱乏，傷氣耗陰[27]。其方后云：“有熱者，倍白薇；煩喘者，加柏實一分?！比絷幪摕嵘跽?，張仲景以白薇咸寒之性清解之?！侗静菡x》言：“凡苦寒之藥多偏于燥，惟白薇則雖亦屬寒而不傷陰液精血，蓋于清熱之中……已隱隱含有養(yǎng)陰性質(zhì)。[28]”若產(chǎn)后陰血不足、煩喘不安者，以柏子仁達(dá)養(yǎng)心血、安心神之功。臨床實驗表明，竹皮大丸可用于治療婦科內(nèi)分泌諸證[29]。還有研究者報道，該方亦可用于消化、呼吸以及男科等疾病[30]。

綜上，《金匱要略》方后注具有豐富的內(nèi)涵，選方譴藥法度嚴(yán)明，張仲景對單味藥的藥性藥氣把握非常準(zhǔn)確，臨證時靈機(jī)活法，明辨病因病機(jī)，標(biāo)本緩急兼治，更體現(xiàn)了證同藥異、藥同證異的辨證化裁思想。藥物發(fā)揮其作用是以正確的辨證思想為基礎(chǔ)的，所以醫(yī)者應(yīng)縝密權(quán)衡，善于比較，洞察異同，充分領(lǐng)悟張仲景用藥思路，繼承發(fā)揚(yáng)其中的寶貴經(jīng)驗，“師其法而不泥其方”，臨證立法，真正做到辨證運(yùn)用。