兒童其他常見(jiàn)發(fā)育行為問(wèn)題及疾病

武繼宏 毛桂龍

(北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院兒科，北京 102218)

1 屏氣發(fā)作

屏氣發(fā)作是一種反射行為，通常是對(duì)導(dǎo)致發(fā)怒、挫折、恐懼或者輕微傷害事件的反應(yīng)，表現(xiàn)為患兒呼氣結(jié)束后出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)暫停，常伴有過(guò)度換氣，導(dǎo)致呼吸中樞受抑制、腦血管擴(kuò)張、腦缺氧等。多數(shù)表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺，可有軀干或四肢挺直，甚至四肢抽動(dòng)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)喪失或者發(fā)生短暫驚厥。多數(shù)持續(xù)約0.5～1 min后自行緩解，一日可發(fā)作數(shù)次。多發(fā)生于6～18個(gè)月的嬰幼兒，一般5歲前會(huì)自然消失，很少有持續(xù)到7歲以后的。目前，屏氣發(fā)作被認(rèn)為是自主神經(jīng)失調(diào)的一種表現(xiàn)。近年一些研究認(rèn)為，屏氣發(fā)作可能與貧血和缺鐵有一定相關(guān)性。發(fā)生屏氣的兒童多存在性格暴躁、任性、易發(fā)脾氣的特點(diǎn)。

本病根據(jù)患兒屏氣發(fā)作時(shí)的典型表現(xiàn)一般不難辨別，但也應(yīng)注意與一些疾病，比如：對(duì)于屏氣發(fā)作時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失或驚厥的患兒，需與癲癇鑒別，可借助腦電圖檢查鑒別；對(duì)于屏氣發(fā)作時(shí)出現(xiàn)蒼白或意識(shí)喪失的，應(yīng)注意鑒別是否有心律失常(如QT綜合征)，應(yīng)完善心電圖檢查以鑒別；另外，對(duì)于嬰兒還應(yīng)注意與胃食管反流導(dǎo)致的窒息所鑒別。

對(duì)屏氣的治療應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。①對(duì)于貧血的孩子，應(yīng)注意補(bǔ)充鐵劑。一些研究認(rèn)為，不貧血的患兒，如屏氣發(fā)作較頻繁，補(bǔ)充鐵劑治療仍然有效。②對(duì)能重新開(kāi)始呼吸的患兒一般不需要立即干預(yù)。③父母應(yīng)注意避免引起患兒屏氣發(fā)作的誘因及環(huán)境因素，減少患兒發(fā)脾氣及哭鬧的機(jī)會(huì)，盡量避免屏氣發(fā)作。④應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患兒的家庭教育，多對(duì)孩子耐心講道理，培養(yǎng)患兒的耐性，不寵溺，不可一味滿(mǎn)足患兒所有的要求，且應(yīng)避免打罵式教育。

2 重復(fù)性行為

重復(fù)性行為的表現(xiàn)有多樣性，常見(jiàn)的有搖晃、吸吮手指、咬指甲、拔毛、撞頭、抽動(dòng)、抽動(dòng)穢語(yǔ)障礙等。其中吮手指是門(mén)診最常見(jiàn)的行為問(wèn)題。

吮手指：3～4個(gè)月的嬰兒生理上有吮吸的要求，常自吮吸手指尤其是拇指以自慰，通常發(fā)生在饑餓時(shí)和睡前，多隨年齡增長(zhǎng)而自行消失。但有些情況，如患兒存在緊張、恐懼、缺少關(guān)愛(ài)、缺少玩具、孤獨(dú)、需求得不到滿(mǎn)足時(shí)，也會(huì)通過(guò)吮手指的方式自?shī)剩赡軙?huì)形成習(xí)慣而不能戒除。吮手指通常對(duì)嬰兒和低齡兒童是無(wú)害的，但長(zhǎng)期吮手指會(huì)影響牙齒、牙齦及下頜的發(fā)育，導(dǎo)致下頜前凸、牙列不齊、妨礙咀嚼等，個(gè)別患兒可能會(huì)引起手指發(fā)育畸形；另外，吮吸手指還是兒童甲溝炎的常見(jiàn)原因；心理方面，長(zhǎng)期吮吸手指還會(huì)成為成人和同伴的笑柄，從而增加心理負(fù)擔(dān)。所以，如果兒童到4～6歲仍存在，就會(huì)導(dǎo)致一些問(wèn)題，需要考慮治療。

對(duì)吮手指的治療，通常需要父母首先消除對(duì)孩子吮手指的指責(zé)行為，減少家長(zhǎng)和孩子間關(guān)系的緊張性，如果孩子有其他方面的壓力，消除相應(yīng)壓力是治療的關(guān)鍵。另外，盡量鼓勵(lì)孩子自主參與治療。目前，最常見(jiàn)的治療方法是提醒孩子和阻止吸吮的裝置，裝置可以是創(chuàng)可貼、手指套等，也可以由牙醫(yī)給患兒嵌入口內(nèi)的裝置，亦可以嘗試厭惡療法，即辣椒或無(wú)毒苦味劑涂指甲等。需要強(qiáng)調(diào)的是，孩子的主觀意識(shí)很重要，孩子有想停止吸吮的意識(shí)，各種形式的治療才可以有效的發(fā)揮作用，如果孩子沒(méi)有戒除的動(dòng)力，那么一切手段可能都會(huì)無(wú)效。

另外，咬指甲在兒童也很常見(jiàn)，其形成過(guò)程與吮手指相似，也與情緒緊張、情感需求得不到滿(mǎn)足有關(guān)，治療的關(guān)鍵是消除患兒抑郁孤獨(dú)的心理狀態(tài)，把患兒注意力分散到其他事物上，鼓勵(lì)患兒樹(shù)立改正壞習(xí)慣的信心，避免打罵、諷刺等。

3 兒童擦腿綜合征

兒童擦腿綜合征是兒童通過(guò)擦退引起興奮的一種運(yùn)動(dòng)行為障礙。在兒童中并不少見(jiàn)，女孩與幼兒多見(jiàn)，發(fā)生擦腿綜合征的兒童智力正常，發(fā)作時(shí)神志清醒，多發(fā)生在入睡前、醒來(lái)后、玩耍時(shí)。表現(xiàn)為女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，雙下肢伸直交叉夾緊，手握拳或抓住東西使勁；男孩多表現(xiàn)為俯臥在床上、來(lái)回蹭，或與女孩類(lèi)似的表現(xiàn)；孩子會(huì)出現(xiàn)臉頰泛紅、雙眼凝視、出汗等興奮狀態(tài)，發(fā)作可被分散注意力而終止。女孩發(fā)作后可出現(xiàn)外陰充血、分泌物增多或陰唇色素加深，男孩可出現(xiàn)陰莖勃起、尿道口稍充血、輕度水腫等。

本病病因尚不明確，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為與兒童性激素水平紊亂有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為該病是兒童外陰局部感染炎癥、濕疹、寄生蟲(chóng)、衣著不適等不良因素的反復(fù)刺激所形成。本病多隨年齡增長(zhǎng)而逐漸自行緩解。應(yīng)注意與癲癇的鑒別，本病腦電圖無(wú)異常，必要時(shí)完善腦電圖以鑒別。

本病的治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①避免指責(zé)、打罵患兒，多陪伴，為患兒營(yíng)造輕松愉快的生活狀態(tài)，解除心理壓力，鼓勵(lì)其參與各種游戲活動(dòng)分散和轉(zhuǎn)移注意力。②發(fā)作時(shí)以有趣的事物分散患兒注意力，睡前讓兒童疲倦很快入睡，醒后立即起床等均可減少發(fā)作機(jī)會(huì)。③注意兒童的會(huì)陰清潔，除了每天進(jìn)行清洗外，還要注意不要過(guò)久暴露小兒會(huì)陰部，以避免發(fā)生感染，及時(shí)解除患兒會(huì)陰部的不良刺激因素。④應(yīng)注意觀察兒童的全身營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育情況，如貧血、佝僂病等，這些因素可能也與癥狀的多樣性有關(guān)。⑤藥物治療：對(duì)于較大兒童擦腿癥狀仍不能自行緩解的，可考慮藥物治療，因本病是由于多巴胺功能亢進(jìn)引起，故可用多巴胺抑制藥氟哌啶醇治療，也有學(xué)者主張苯海索和氟哌啶醇聯(lián)合應(yīng)用治療。藥物治療需長(zhǎng)期維持，短期停藥容易復(fù)發(fā)。

4 分離焦慮障礙

分離焦慮障礙是特發(fā)于童年的情緒障礙，是指兒童與所依戀對(duì)象分離時(shí)產(chǎn)生的、與年齡不相符的、過(guò)度的、甚至是絕望的焦慮。依戀的對(duì)象多是母親，也可以是祖父母、父親、其他撫養(yǎng)或照顧者。分離焦慮障礙常出現(xiàn)在兒童經(jīng)歷生活應(yīng)激事件后，包括轉(zhuǎn)學(xué)、搬家、家庭成員死亡或生病等。分離焦慮障礙是雙方面的，可以發(fā)生在家長(zhǎng)和孩子雙方身上。焦慮癥狀一般是由輕到重，開(kāi)始時(shí)可表現(xiàn)為睡眠不好、做噩夢(mèng)，不愿上學(xué)、偶爾曠課，嚴(yán)重的可發(fā)展為時(shí)刻不想與父母分離、拒絕上學(xué)、厭學(xué)等。可伴有軀體癥狀，如心跳加快、頭痛、胃痛、眩暈、惡心、嘔吐等。也可表現(xiàn)為煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會(huì)型退縮等。隨著時(shí)間的推移，分離焦慮的患兒可能會(huì)出現(xiàn)失去與人交往的興趣，甚至出現(xiàn)抑郁，如果持續(xù)至青春期，可發(fā)展而出現(xiàn)其他類(lèi)型的焦慮障礙。

分離焦慮障礙是兒童期十分常見(jiàn)的一種情緒障礙，患病率約為10%，男孩女孩比例幾乎相當(dāng)，但也有研究指出女孩患病率更高。參照DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)與其年齡不相符的過(guò)度焦慮3項(xiàng)以上表現(xiàn)的；②這種困擾持續(xù)至少4周的；③造成明顯痛苦，或影響學(xué)業(yè)及社會(huì)功能的；④不能用其他精神障礙更好的解釋的，可診斷本病。

本病屬于兒童的社會(huì)與情緒發(fā)育障礙范疇，治療前需對(duì)患兒進(jìn)行全面且詳細(xì)的評(píng)估，對(duì)患兒的性格、父母情況、與養(yǎng)護(hù)人的關(guān)系、生活環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、健康情況等多方面綜合評(píng)估，并以一些篩查及評(píng)估量表、心理測(cè)試等作為工具，對(duì)患兒進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，了解患兒病情輕重，制定個(gè)體化的干預(yù)方案。本病的干預(yù)更多地需要對(duì)造成患兒出現(xiàn)這種障礙的主要因素進(jìn)行針對(duì)性的糾正，使患兒脫離容易引起焦慮的環(huán)境及因素。還需結(jié)合對(duì)父母的培訓(xùn)，心理咨詢(xún)輔導(dǎo)、學(xué)校老師的配合等多方面措施。對(duì)焦慮癥狀嚴(yán)重影響患兒生活的，可配合抗焦慮類(lèi)藥物治療，且需要長(zhǎng)期維持，短期停藥易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

5 學(xué)習(xí)障礙

學(xué)習(xí)障礙(LD)是指智力發(fā)育正常的兒童在閱讀、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算、推理、交流等方面表現(xiàn)出特殊性的學(xué)習(xí)困難狀態(tài)，多見(jiàn)于學(xué)齡期，小學(xué)2～3年級(jí)多為發(fā)病高峰，男孩多于女孩。LD屬于特殊性發(fā)育障礙范疇，致病原因十分復(fù)雜，主要包括閱讀障礙、書(shū)寫(xiě)障礙、計(jì)算障礙等。

5.1 相關(guān)因素

5.1.1 遺傳LD具有家族聚集性，尤其是閱讀、數(shù)學(xué)和拼寫(xiě)LD。此外，LD兒童較多出現(xiàn)自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病及過(guò)敏性疾病，且左利手者居多。

5.1.2 語(yǔ)音學(xué)缺陷嬰幼兒的語(yǔ)音意識(shí)薄弱或缺陷導(dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育落后。

5.1.3 腦解剖LD大腦半球存在異位現(xiàn)象，導(dǎo)致神經(jīng)元排序紊亂，以大腦外側(cè)裂、額葉中下回居多，且以左側(cè)為多。

5.1.4 影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患者大腦非對(duì)稱(chēng)性異于常人。磁共振發(fā)現(xiàn)LD第三腦室擴(kuò)大。左右腦室不對(duì)稱(chēng)、右側(cè)間腦灰質(zhì)和左腦后側(cè)部語(yǔ)言中樞以及雙側(cè)尾狀核體積縮小等。另外還發(fā)現(xiàn)L D存在快速聽(tīng)覺(jué)加工腦區(qū)——左額葉的功能損傷。

5.1.5 神經(jīng)電生理學(xué)LD主要表現(xiàn)為非特異性基礎(chǔ)腦波形異常，個(gè)別表現(xiàn)為發(fā)作性腦波異常，主要表現(xiàn)在左腦半球和頂枕區(qū)域。

5.1.6 母語(yǔ)和文字特征影響使用表音文字國(guó)家兒童閱讀障礙發(fā)生率較使用表意文字國(guó)家兒童高。

5.1.7 環(huán)境因素受虐待兒童發(fā)生LD頻率高，家庭功能失調(diào)、父母期望過(guò)大、經(jīng)受應(yīng)激刺激均可導(dǎo)致和加重兒童學(xué)習(xí)困難。另外，血鉛過(guò)高、睡眠少或睡眠剝奪也可導(dǎo)致兒童學(xué)習(xí)困難。另有報(bào)道，過(guò)高的食品添加劑、防腐劑、色素等也可能影響兒童神經(jīng)系統(tǒng)功能，使學(xué)習(xí)能力受損。

5.2 臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為自幼愛(ài)哭、好動(dòng)，對(duì)刺激敏感、建立母子感情關(guān)系困難和養(yǎng)育困難。可能有說(shuō)話(huà)晚、發(fā)音不準(zhǔn)、構(gòu)音障礙等，伴有交往障礙、語(yǔ)言理解和表達(dá)欠缺等。學(xué)齡前表現(xiàn)出視覺(jué)認(rèn)知不良、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)困難、精細(xì)動(dòng)作笨拙、溝通和書(shū)寫(xiě)困難等。

學(xué)校表現(xiàn)：①語(yǔ)言理解困難，常表現(xiàn)為“充耳不聞”，但操作智商可能高于言語(yǔ)智商。②語(yǔ)言表達(dá)障礙：說(shuō)話(huà)遲、開(kāi)始說(shuō)話(huà)常省略輔音，語(yǔ)句里少用關(guān)系詞，可能有口吃表現(xiàn)，詞不達(dá)意，語(yǔ)調(diào)異常等。③閱讀障礙：聽(tīng)理解差、聽(tīng)或視知覺(jué)速度慢，排斥閱讀、不能專(zhuān)心閱讀等，小學(xué)三年級(jí)后尤為顯著。④視覺(jué)空間障礙：如符號(hào)鏡像顛倒，數(shù)字順序顛倒，數(shù)字記憶不良等。⑤非言語(yǔ)性L(fǎng)D：又稱(chēng)右腦綜合征，表現(xiàn)為社會(huì)認(rèn)知困難，人際關(guān)系和溝通理解困難，伴有動(dòng)作發(fā)育不良、精細(xì)動(dòng)作不協(xié)調(diào)等。⑥情緒和行為問(wèn)題：多伴有多動(dòng)、注意力集中困難、焦慮或強(qiáng)迫行為動(dòng)作等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)品行障礙。

5.3 診斷和鑒別診斷依據(jù)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在學(xué)習(xí)和運(yùn)用學(xué)習(xí)技能方面困難癥狀之一，且持續(xù)至少6個(gè)月者；②受損的能力表現(xiàn)顯著低于兒童的實(shí)際年齡應(yīng)達(dá)到的水平；③學(xué)習(xí)困難在學(xué)齡期出現(xiàn)，在完成學(xué)業(yè)所需能力未超過(guò)受損能力極限前癥狀可不明顯；④學(xué)習(xí)困難不能以智力障礙、視力聽(tīng)力障礙、或其他精神或心理性疾病所解釋者，可進(jìn)行診斷。

本病需要與精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥譜系障礙、選擇性緘默癥、品行障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙和癲癇等疾病鑒別。

5.4 治療LD目前尚無(wú)明確的治愈方法，治療重點(diǎn)是矯治和發(fā)展代償性功能。根據(jù)LD的疾病發(fā)展特點(diǎn)，童年早期應(yīng)進(jìn)行能力的訓(xùn)練和矯治，童年晚期注重生活方式的調(diào)整及代償功能的發(fā)展。主要治療方法有：①教育治療，對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化教育方案的制定和調(diào)整；②配合行為指導(dǎo)；③電腦輔助學(xué)習(xí)，改變閱讀和書(shū)寫(xiě)方式是一種重要的手段，有助于改善兒童的早期學(xué)習(xí)成績(jī)和言語(yǔ)能力；④藥物治療：目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)藥物治療LD，可給予促進(jìn)腦功能、益智類(lèi)藥物治療；⑤父母的參與對(duì)于LD兒童能力的提高有積極的意義；⑥還有研究報(bào)道，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)閱讀障礙者有一定療效。