強(qiáng)直性脊柱炎

孫若文

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

強(qiáng)直性脊柱炎(A S)是一種病因不明的與HLA-B27相關(guān)的慢性炎性疾病，以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主。早期累及骶髂關(guān)節(jié)，以后累及中軸骨骼，外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)也可以受累。屬脊柱關(guān)節(jié)病范疇。在我國患病率約為0.25%，男女患病比例約為3∶1。1%～6%遺傳了B27的成年人患有AS，同卵雙生共同發(fā)病者約65%。HLA-B27陽性的強(qiáng)直性脊柱炎患者的一級親屬，近半數(shù)HLA-B27陽性。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

AS的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，目前認(rèn)為是遺傳和免疫因素相互作用導(dǎo)致。

1.1 免疫因素 從患者應(yīng)用TNF-α拮抗劑的治療反應(yīng)，提示TNF-α在疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。CD4+T和CD8+T細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞浸潤病變的骶髂關(guān)節(jié)，同時(shí)顯示高水平TNF-α。AS患者血清中常見一些腸道細(xì)菌的抗體，提示腸道細(xì)菌在發(fā)病中起一定作用，但未經(jīng)證實(shí)。蛋白多糖抗原的共享表位可能解釋AS發(fā)病中位點(diǎn)的分布，提供了一些自身免疫的證據(jù)。同時(shí)，分子模擬學(xué)說認(rèn)為，某些病原體和B27的共同抗原決定簇，使抗擊外來抗原時(shí)免疫系統(tǒng)不能識(shí)別自我從而引起持續(xù)的免疫反應(yīng)。炎性腸病患者及AS患者血清中，抗肺炎克雷伯菌的IgG和IgA水平高于正常人群，但肺炎克雷伯菌多糖所起的作用存在爭論。

1.2 遺傳因素 大部分病例與HLA-B27相關(guān)。B27轉(zhuǎn)基因鼠自發(fā)出現(xiàn)結(jié)腸炎、外周關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病，為HLA-B27參與發(fā)病提供了依據(jù)，作為對照組的HLA-B7鼠則不發(fā)病，且如B27基因發(fā)生突變，則關(guān)節(jié)炎的患病率減低。現(xiàn)在認(rèn)為，遺傳因素幾乎可以完全決定AS的易感性。不同亞群的HLA-B27陽性的個(gè)體存在向自身反應(yīng)性毒性T細(xì)胞提呈肽段的能力差異，影響個(gè)體患病的危險(xiǎn)性。目前認(rèn)為，AS是易感人群在受特異性微生物感染等環(huán)境因素或特異性免疫細(xì)胞出現(xiàn)的情況下發(fā)病的。

2 病理

AS發(fā)病的主要部位為韌帶附著在骨的位置，即附著點(diǎn)炎，特別是骨盆和脊柱周圍。骶髂關(guān)節(jié)最早最容易累及，主要為附著點(diǎn)炎和滑膜炎。早期變現(xiàn)為軟骨下肉芽組織、CD4

+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，骨髓水腫。隨病情進(jìn)展，滑膜炎形成血管翳，關(guān)節(jié)邊緣先后被纖維軟骨及骨化替代，后期纖維骨化導(dǎo)致關(guān)節(jié)封閉，間隙完全消失。早期脊柱病變表現(xiàn)為盤狀軟骨纖維環(huán)和椎骨緣連接處的炎性肉芽腫組織形成，隨病情進(jìn)展，韌帶骨贅替代被侵襲的外纖維環(huán)，持續(xù)軟骨內(nèi)骨化，最終形成椎體間骨橋。外周關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為滑膜增生、淋巴細(xì)胞浸潤和血管翳形成。

3 臨床表現(xiàn)

AS起病大多起病緩慢而隱匿，男性多見，相關(guān)癥狀常在青少年后期或成年早期才被注意，一般20～30歲達(dá)到高峰。5%的患者在40歲以后出現(xiàn)癥狀，此類患者癥狀多不典型。

3.1 全身癥狀 部分患者出現(xiàn)乏力、體重減輕及低熱等癥狀，還可因夜間痛影響睡眠。反復(fù)發(fā)作可引起情緒抑郁。

3.2 骨骼表現(xiàn)

3.2.1 下腰痛和僵直 隱匿出現(xiàn)的下腰部或深臀部區(qū)鈍痛常為最初的癥狀，疼痛部位難以確定，起初為單側(cè)、間歇性發(fā)作，可兩側(cè)交替出現(xiàn)，逐漸進(jìn)展為雙側(cè)、持續(xù)性發(fā)作，伴有下背部數(shù)小時(shí)的僵硬感，部分患者晨僵時(shí)間可達(dá)3 h。上述癥狀休息后加重，活動(dòng)后減輕，夜間可疼醒，需下床活動(dòng)緩解后才能入睡。打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作可導(dǎo)致疼痛突然加重。隨病情進(jìn)展，腰椎向各個(gè)方向活動(dòng)受限，腰椎和胸廓活動(dòng)度降低，腰椎前凸先消失，進(jìn)而呈駝背畸形，頸椎活動(dòng)受限，脊柱自下向上逐漸強(qiáng)直。最嚴(yán)重的并發(fā)癥為脊柱骨折，最常見的部位為頸椎。

3.2.2 觸痛 在背痛和僵硬同時(shí)可伴發(fā)骨觸痛，

甚至可能是最突出的主訴。韌帶附著于骨處的位置為附著點(diǎn)，附著點(diǎn)的炎癥可以引起觸痛。棘突、大轉(zhuǎn)子、髂棘、足跟、脛骨結(jié)節(jié)、肋胸關(guān)節(jié)等處是常見的觸痛點(diǎn)。影像學(xué)檢查提示骨質(zhì)增生。

3.2.3 關(guān)節(jié)癥狀 15%的患者有髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)疼痛，是最常受累的外周關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致殘疾。青少年發(fā)病患者髖關(guān)節(jié)受累更為常見，是幼年髖關(guān)節(jié)疾病的常見原因。也可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、積液。出現(xiàn)肋胸關(guān)節(jié)及胸骨柄附著點(diǎn)炎癥時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)類似“胸膜炎”的胸痛。

3.3 關(guān)節(jié)外癥狀

3.3.1 眼部 急性前葡萄膜炎及虹膜睫狀體炎是最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，見于30%的患者，可在關(guān)節(jié)癥狀前出現(xiàn)。通常急性發(fā)作，多為單側(cè)，也可交替患病，表現(xiàn)為眼部紅腫疼痛、光過敏、視力損害和淚液分泌增加，易反復(fù)發(fā)作。早期治療可在4～8周內(nèi)消退，延誤治療時(shí)機(jī)可發(fā)展成后虹膜粘連和青光眼。HLA-B27陽性的患者進(jìn)行葡萄膜炎更多見。

3.3.2 骨質(zhì)疏松 骨量減少可在早期出現(xiàn)，病情進(jìn)展導(dǎo)致椎體變形及椎間盤嵌入引起脊柱后突。AS患者脊柱骨折發(fā)生率高于正常人群，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥常見。韌帶骨贅可導(dǎo)致骨密度降低，骨質(zhì)疏松不易被發(fā)現(xiàn)。因此在病程中，除評估疾病活動(dòng)度，應(yīng)需同時(shí)評估骨密度、真性骨折風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3.3 肺部疾患 較少出現(xiàn)肺部受累，多數(shù)在病程＞20年的患者中出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性肺葉纖維化。胸肋關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致胸廓活動(dòng)度下降，肺活量和肺容量減低，殘氣量增加。

3.3.4 心血管病變 主動(dòng)脈炎可以是AS的前驅(qū)癥狀。多數(shù)患者累及心臟可能沒有臨床癥狀。少數(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀，多為病程較長的患者。Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴發(fā)。也可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大和心包炎。外周關(guān)節(jié)受累的患者出現(xiàn)心臟損害的發(fā)生率高于無外周關(guān)節(jié)受累的患者。

3.3.5 腎臟病變 AS患者可并發(fā)IgA腎病，35%的患者有鏡下血尿、蛋白尿，27%有腎損害，極少數(shù)患者繼發(fā)淀粉樣變。

3.4 體征 常見體征為骶髂關(guān)節(jié)處壓痛；脊柱側(cè)彎、前屈、后伸及轉(zhuǎn)動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度降低；枕墻距＞0等。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

可有血沉增快或CRP升高，但與疾病活動(dòng)度不平行。15%的患者有輕度貧血，多為正細(xì)胞正色素性?？捎醒錓gA升高，與急性期反應(yīng)物正相關(guān)。

5 影像學(xué)檢查

5.1 X線檢查 AS的X線改變主要見于中軸關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)改變最早出現(xiàn)。脊柱X線可出現(xiàn)韌帶鈣化，形成骨橋，竹節(jié)樣變，椎體方形變，生理曲度消失。對稱性骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊提示骶髂關(guān)節(jié)炎，侵蝕性病變不明顯而軟骨下骨硬化持續(xù)存在為AS的特征性X線表現(xiàn)。依據(jù)X線骶髂關(guān)節(jié)炎病變程度，分為5級。0級：正常。1級：疑似改變。2級：輕微異常，局部小區(qū)域出現(xiàn)侵蝕或硬化，關(guān)節(jié)間隙寬度無變化。3級：明顯異常，中度或晚期骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有侵蝕、硬化征象、增寬或部分關(guān)節(jié)強(qiáng)直。4級：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

5.2 CT和MRI CT能發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕微的變化，有利于早期診斷，對于骨質(zhì)改變?nèi)绻乔治g和硬化，CT優(yōu)于MRI。MRI對發(fā)現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥、軟骨改變和骨髓水腫的敏感度和特異性優(yōu)于CT，可用于評估疾病活動(dòng)度。

6 診斷

目前，采用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵＞3個(gè)月，活動(dòng)改善，休息無改善；腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(骶髂關(guān)節(jié)炎分級同紐約標(biāo)準(zhǔn))：雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。肯定AS：符合放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和≥1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床癥狀者。

7 治療

7.1 治療目標(biāo) 盡可能最大程度緩解疼痛、晨僵和疲勞，保持良好的姿勢，健康的生理、社會(huì)心理功能，防止關(guān)節(jié)損傷，提高生活質(zhì)量，是AS的治療目標(biāo)。

7.2 治療原則 通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療手段，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱變形，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

7.3 物理治療 通過運(yùn)動(dòng)、水療、體育活動(dòng)改善整體健康狀況，減輕僵硬。連續(xù)3周的溫泉運(yùn)動(dòng)可使AS各項(xiàng)客觀及主觀指標(biāo)連續(xù)9個(gè)月明顯改善，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用和休假時(shí)間。建議患者睡硬板床，低枕臥位。

7.4 藥物治療

7.4.1 NSAIDs 對此類藥物反應(yīng)良好是AS的特點(diǎn)。NSAIDs是目前治療AS的主要藥物，可以迅速改善患者腰背痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，增加活動(dòng)范圍，如吲哚美辛。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可以減緩有癥狀的AS患者的放射學(xué)進(jìn)展。

7.4.2 生物制劑 TNF-α拮抗劑治療AS療效明確，應(yīng)用TNF-α拮抗劑治療的患者與疾病活動(dòng)相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均出現(xiàn)快速、顯著及持續(xù)的降低，包括晨僵、疼痛、脊柱活動(dòng)度、外周關(guān)節(jié)腫脹及ESR和CRP。包括英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗和依那西普。通過隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)證實(shí)，總有效率達(dá)50%～75%。主要不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)、注射點(diǎn)反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染增加。應(yīng)用TNF-α拮抗劑的患者建議用藥前常規(guī)篩查結(jié)核。

7.4.3 柳氮磺吡啶 有一定療效，用于治療外周關(guān)節(jié)炎，更適用于多關(guān)節(jié)炎，可以使外周多關(guān)節(jié)受累的滑膜炎癥得到減輕，對中軸關(guān)節(jié)無效。

7.4.4 沙利度胺 部分難治性AS患者應(yīng)用后，臨床癥狀及炎性指標(biāo)均得到改善，停藥后癥狀迅速復(fù)發(fā)。

7.4.5 糖皮質(zhì)激素 眼急性葡萄膜炎可通過局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合散瞳劑有效控制。不主張口服或靜脈全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。難治性虹膜炎需全身應(yīng)用激素或免疫抑制劑。部分關(guān)節(jié)癥狀頑固的患者可局部注射。

8 預(yù)后

本病有一定致殘率，但不危及生命。病情進(jìn)展可以影響患者工作和生活，降低生活質(zhì)量，但僅有少數(shù)患者進(jìn)展至關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形。