醫(yī)師外出會(huì)診侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)規(guī)則
——《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十條的理解與適用

陳龍業(yè) 王芳

《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《會(huì)診規(guī)定》）第二條規(guī)定，會(huì)診是指醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。會(huì)診因能方便群眾就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置、提高醫(yī)療服務(wù)水平而成為當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中普遍存在的一種現(xiàn)象。但在會(huì)診過(guò)程中，由于涉及發(fā)出邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、接受邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）、會(huì)診醫(yī)師和患者四個(gè)主體，一旦造成患者損害，如何確定侵權(quán)責(zé)任，缺乏明確的法律規(guī)定，學(xué)界對(duì)此也鮮有研究，亟需明確法律適用標(biāo)準(zhǔn)。在深入調(diào)研、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療損害解釋》）對(duì)這一問(wèn)題作了明確，其第二十條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”下面筆者將圍繞這一規(guī)定對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診有關(guān)侵權(quán)責(zé)任的法律適用規(guī)則作一解讀。

一、醫(yī)師外出會(huì)診法律關(guān)系的基本內(nèi)容

通常情況下，醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間未建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排醫(yī)師到邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診是基于后者的邀請(qǐng)?；颊邇H與邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。①參見(jiàn)沈德詠、杜萬(wàn)華主編：《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》，人民法院出版社2018年版，第347頁(yè)。在會(huì)診法律關(guān)系中存在四個(gè)主體，形成了較為復(fù)雜的法律關(guān)系。義務(wù)的違反意味著責(zé)任的承擔(dān)，基于對(duì)侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則探討的需要，本部分將主要探討有關(guān)責(zé)任主體的義務(wù)性內(nèi)容，涉及邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和會(huì)診醫(yī)師會(huì)診法律關(guān)系中的義務(wù)。

（一）關(guān)于邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)

在會(huì)診法律關(guān)系中，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的義務(wù)主要有：

其一，依照相應(yīng)程序邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師。《會(huì)診規(guī)定》第四條規(guī)定，在診療過(guò)程中需根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。從患者的角度講，即意味著患者或者其近親屬對(duì)于會(huì)診享有知情同意權(quán)。

其二，書(shū)面邀請(qǐng)的義務(wù)?！稌?huì)診規(guī)定》第五條規(guī)定，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診，需向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。

其三，禁止性情形?！稌?huì)診規(guī)定》第六條明確規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（3）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

其四，其他程序性義務(wù)。如《會(huì)診規(guī)定》第十三條規(guī)定，會(huì)診結(jié)束后，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門(mén)。

（二）關(guān)于會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)

在會(huì)診法律關(guān)系中，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的義務(wù)主要有：

其一，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診的義務(wù)?！稌?huì)診規(guī)定》第七條規(guī)定，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。

其二，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但對(duì)于何為及時(shí)，《會(huì)診規(guī)定》并無(wú)具體規(guī)定，需要結(jié)合患者具體傷病情況和有關(guān)診療規(guī)范予以綜合判斷。

其三，禁止性情形?！稌?huì)診規(guī)定》第八條明確規(guī)定，有下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（3）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

（三）關(guān)于會(huì)診醫(yī)師的義務(wù)

在會(huì)診法律關(guān)系中，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對(duì)于患者如同非會(huì)診關(guān)系中相同的診療義務(wù)，即當(dāng)時(shí)診療水平下的診療義務(wù)。具體到而言，《會(huì)診規(guī)定》第二條、第十條、第十一條及第十二條明確規(guī)定會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的主要義務(wù)：

其一，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

其二，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。

其三，未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。

其四，在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

在此需要注意的是，上述會(huì)診法律關(guān)系中醫(yī)方義務(wù)的違反，有時(shí)可能僅僅產(chǎn)生行政管理方面的責(zé)任，并不一定產(chǎn)生醫(yī)療損害責(zé)任。判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，需要以會(huì)診中有關(guān)診療行為是否符合醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件為基本判斷標(biāo)準(zhǔn)。比如上述邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)程序性義務(wù)的違反，可以認(rèn)定為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在會(huì)診法律關(guān)系中存在過(guò)錯(cuò)，但這一過(guò)錯(cuò)行為如果與患者損害沒(méi)有因果關(guān)系，則無(wú)需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

二、確定醫(yī)師外出會(huì)診侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則的主要考慮

（一）理論和實(shí)務(wù)上的不同認(rèn)識(shí)

依據(jù)《會(huì)診規(guī)定》第十四條的規(guī)定，“醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理?！痹摋l對(duì)于會(huì)診導(dǎo)致患者損害的責(zé)任承擔(dān)并沒(méi)有具體規(guī)定。在實(shí)務(wù)中，關(guān)于因會(huì)診醫(yī)師在診療中出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)造成患者損害時(shí)，如何確定侵權(quán)責(zé)任的問(wèn)題，主要有兩種觀點(diǎn)：一是共同侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，即由邀請(qǐng)醫(yī)院與會(huì)診醫(yī)院對(duì)患者承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，因?yàn)闀?huì)診醫(yī)院與邀請(qǐng)醫(yī)院都負(fù)有對(duì)會(huì)診醫(yī)師的監(jiān)管義務(wù)，故兩者都應(yīng)負(fù)責(zé)。這又分為兩種主張：（1）連帶責(zé)任說(shuō)，即邀請(qǐng)醫(yī)院與會(huì)診醫(yī)院承擔(dān)連帶責(zé)任；（2）按份責(zé)任說(shuō)，即邀請(qǐng)醫(yī)院和會(huì)診醫(yī)院依各自的份額承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。連帶責(zé)任說(shuō)認(rèn)為，由雙方承擔(dān)連帶責(zé)任可以更好地救濟(jì)患者，并有助于增強(qiáng)醫(yī)院的責(zé)任意識(shí)，有利于減少損害事故的發(fā)生。二是單獨(dú)侵權(quán)責(zé)任說(shuō)，這也分為兩種主張：（1）由會(huì)診醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；（2）由邀請(qǐng)醫(yī)院承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。會(huì)診醫(yī)院負(fù)責(zé)說(shuō)認(rèn)為，會(huì)診醫(yī)院選派會(huì)診醫(yī)師，具有人事管理權(quán)，應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)院負(fù)責(zé)。①參見(jiàn)柳芃：《醫(yī)師外出會(huì)診致人損害的侵權(quán)責(zé)任研究》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第8A期。

（二）《醫(yī)療損害解釋》確定的規(guī)則及主要理由

上述觀點(diǎn)都有一定道理，但考慮到醫(yī)師外出會(huì)診過(guò)程中導(dǎo)致患者損害的情形也是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的一種類(lèi)型，在責(zé)任形態(tài)上屬于替代責(zé)任，即因該會(huì)診醫(yī)師過(guò)錯(cuò)診療行為導(dǎo)致的損害應(yīng)該由相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。上述不同觀點(diǎn)在這一問(wèn)題上并無(wú)爭(zhēng)議，但是在由會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任還是邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，或是他們共同承擔(dān)責(zé)任的問(wèn)題上存在明顯分歧。審判實(shí)踐中，有的地方法院對(duì)此已經(jīng)做了有益探索，明確規(guī)定：“因醫(yī)院間的會(huì)診行為，導(dǎo)致患者損害的，患者或賠償權(quán)利人請(qǐng)求診療醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。因會(huì)診醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者損害，診療醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任后，可以向會(huì)診醫(yī)院追償。”②對(duì)于這一規(guī)定中的追償權(quán)問(wèn)題，目前法律上并無(wú)明確規(guī)定，還需要實(shí)踐中進(jìn)一步探索，本文最后部分闡述的協(xié)議確定追償?shù)囊?guī)則即是一個(gè)路徑?！夺t(yī)療損害解釋》在綜合各方意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，最終確立了由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的基本規(guī)則。主要理由如下：

第一，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任更符合會(huì)診制度的基本目的。一般而言，會(huì)診制度的目的主要有兩個(gè)：一是為了方便邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民群眾就醫(yī)，滿足當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求；二是為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。充分發(fā)揮會(huì)診制度的功能，除了有益于患者外，對(duì)于邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大有裨益：一方面，會(huì)診可以加強(qiáng)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流，提高其自身的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平。另一方面，通過(guò)會(huì)診，患者往往不再需要轉(zhuǎn)院治療，客觀上增加了邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收入。實(shí)踐中，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是縣鄉(xiāng)級(jí)及其以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或是地處落后邊遠(yuǎn)地區(qū)或是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，會(huì)診制度具有社會(huì)公益目的。如果會(huì)診醫(yī)院承擔(dān)過(guò)重責(zé)任，可能會(huì)對(duì)會(huì)診醫(yī)院產(chǎn)生阻礙作用而拒絕會(huì)診邀請(qǐng)，不利于患者利益的實(shí)現(xiàn)和邊遠(yuǎn)落后地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展。①參見(jiàn)柳芃：《醫(yī)師外出會(huì)診致人損害的侵權(quán)責(zé)任研究》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第8A期。因此，從更有利于實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的目的出發(fā)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任而不由會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高社會(huì)整體醫(yī)療水平，方便群眾就醫(yī)，保護(hù)患者合法權(quán)益具有積極意義。

第二，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，符合替代責(zé)任的基本要求。在替代責(zé)任中，替代責(zé)任人都處于一種特定地位之中。這種特定地位，表現(xiàn)為替代責(zé)任人在其與加害人的特定關(guān)系中所處的帶有支配性質(zhì)的地位。它決定了替代責(zé)任人為加害人造成的損害后果負(fù)責(zé)的義務(wù)的產(chǎn)生?？疾鞛榧雍θ说膿p害后果負(fù)責(zé)的責(zé)任人地位，主要是看：雙方有無(wú)確定特定關(guān)系的事實(shí)或合同；加害人是否受責(zé)任人的報(bào)酬；加害人的活動(dòng)是否受責(zé)任人的指示、監(jiān)督或監(jiān)護(hù)等約束；加害人是否向責(zé)任人提供勞務(wù)。當(dāng)責(zé)任人處于這種特定地位時(shí)，責(zé)任人應(yīng)當(dāng)為加害人造成的損害后果負(fù)責(zé)。②參見(jiàn)楊立新：《侵權(quán)法論（第五版）》，人民法院出版社2013年版，第647頁(yè)。在邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師會(huì)診的情況下，該會(huì)診醫(yī)師雖然接受外出會(huì)診的指示是來(lái)自會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但接受該指示后從事的診療活動(dòng)已經(jīng)屬于邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作事務(wù)范疇，受到該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示、監(jiān)督，他也往往會(huì)因該會(huì)診行為從邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的報(bào)酬。這些都符合替代責(zé)任的上述法理，故在責(zé)任后果上自然應(yīng)當(dāng)由該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，符合診療關(guān)系相對(duì)應(yīng)的主體要求。從診療關(guān)系的主體看，無(wú)疑邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是與該患者形成診療關(guān)系的主體，且該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠從會(huì)診行為中獲得相應(yīng)的利益，比如患者支付的醫(yī)藥費(fèi)。由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)會(huì)診過(guò)程中診療過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致患者損害的責(zé)任，符合權(quán)責(zé)利相統(tǒng)一原則的要求。會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間并沒(méi)有建立診療法律關(guān)系，因此不宜由該會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

第四，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，也便于糾紛的一攬子解決。實(shí)踐中不少會(huì)診致?lián)p的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛并非僅有會(huì)診醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)診療行為，還存在邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)診療行為，甚至有違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理規(guī)定而導(dǎo)致患者損害的情形，這時(shí)確定由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任承擔(dān)主體，可以避免法律關(guān)系過(guò)于復(fù)雜化，也能將邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他過(guò)錯(cuò)行為一并予以考慮，從而方便快捷的徹底解決糾紛。

實(shí)踐中也有意見(jiàn)認(rèn)為，會(huì)診中因醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的，承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充責(zé)任。①參見(jiàn)柳芃：《醫(yī)師外出會(huì)診致人損害的侵權(quán)責(zé)任研究》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第8A期。這一觀點(diǎn)有一定道理，類(lèi)比侵權(quán)責(zé)任法第三十四條第二款關(guān)于勞務(wù)派遣的規(guī)定所作的規(guī)定，外出會(huì)診與勞務(wù)派遣有一定的相似性，但是由于外出會(huì)診與勞務(wù)派遣在制度設(shè)立目的上有著根本不同。后者情形比較普遍存在著勞務(wù)派遣單位與接受勞務(wù)派遣單位均因該勞務(wù)派遣獲得相應(yīng)經(jīng)濟(jì)利益的事實(shí)，屬于典型的雙方獲利行為，該勞務(wù)派遣單位承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任具有合理性。但在外出會(huì)診中，該行為本身具有典型的公益性，對(duì)于提高相對(duì)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平具有重要意義，這時(shí)僅要求該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任，無(wú)疑更有利于鼓勵(lì)和促進(jìn)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極外派會(huì)診醫(yī)師，從而進(jìn)一步發(fā)揮會(huì)診制度的功能價(jià)值。此外，補(bǔ)充責(zé)任的一個(gè)重要功能就是為了充分救濟(jì)受害人，但在醫(yī)療損害糾紛審判實(shí)踐中，通常不會(huì)存在對(duì)受害人救濟(jì)不能的風(fēng)險(xiǎn)。由會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任不僅不便于實(shí)務(wù)操作，可能會(huì)導(dǎo)致法律關(guān)系復(fù)雜化，且會(huì)加重會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，不利于推動(dòng)會(huì)診醫(yī)療事業(yè)的開(kāi)展。

三、醫(yī)師外出會(huì)診侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則的具體適用

準(zhǔn)確適用《醫(yī)療損害解釋》第二十條規(guī)定的醫(yī)師外出會(huì)診侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則，有必要注意以下問(wèn)題。

（一）關(guān)于邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件

作為醫(yī)療損害責(zé)任的一種，外出會(huì)診醫(yī)師過(guò)錯(cuò)診療行為導(dǎo)致患者損害的責(zé)任構(gòu)成應(yīng)當(dāng)符合《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條的一般規(guī)定，即需要滿足損害事實(shí)，違法診療行為、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件。這四個(gè)構(gòu)成要件的判斷標(biāo)準(zhǔn)與一般的醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成并無(wú)區(qū)別。但需要注意的是，這里的違法診療行為僅是指該醫(yī)師在對(duì)患者的診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)診療行為，并不包括邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他過(guò)錯(cuò)診療行為，比如該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員違反護(hù)理規(guī)范造成患者損害、該醫(yī)療機(jī)構(gòu)超資質(zhì)進(jìn)行診療等情形，也不包括會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)行為與患者損害有一定原因力的情形。這些過(guò)錯(cuò)行為是否要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，也要以符合相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（二）厘清與其他會(huì)診糾紛不同的法律適用規(guī)則

《醫(yī)療損害解釋》第二十條規(guī)定的醫(yī)師外出會(huì)診侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)規(guī)則并非涵蓋全部與會(huì)診有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。對(duì)于本條的適用，要注意區(qū)分本條的調(diào)整范圍和其他與會(huì)診有關(guān)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛在法律適用上的不同。至于前述邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他過(guò)錯(cuò)診療行為與會(huì)診醫(yī)師存在診療過(guò)錯(cuò)并存的情形，可以直接適用本條規(guī)定和侵權(quán)責(zé)任法第五十四條的規(guī)定，并不影響該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則，只是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在數(shù)個(gè)過(guò)錯(cuò)診療行為而已。至于會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他過(guò)錯(cuò)行為的情形，這時(shí)要看該過(guò)錯(cuò)行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系以及原因力的大小來(lái)確定該會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任大小。比如，在宋某某等與南京某某醫(yī)院、某人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，南京某某醫(yī)院于2006年6月2日11：42開(kāi)出會(huì)診單，會(huì)診單上標(biāo)明“急”字樣及患者病情狀況，某人民醫(yī)院在會(huì)診單上加蓋了醫(yī)務(wù)處的印章（該醫(yī)院在上述期間陳述13：30分同意接受會(huì)診）。宋某某陳述，其當(dāng)天中午拿著會(huì)診單到某人民醫(yī)院辦理了交納會(huì)診費(fèi)等手續(xù)后，按照該醫(yī)院寫(xiě)的地址找會(huì)診醫(yī)生，后聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員講“醫(yī)生已經(jīng)去了”，以為會(huì)診醫(yī)生已去會(huì)診，即自行回到南京某某醫(yī)院，會(huì)診單未交至?xí)\醫(yī)生手中。被告某人民醫(yī)院會(huì)診醫(yī)生在中午接到醫(yī)務(wù)處電話通知會(huì)診，但其一直未等到會(huì)診單送來(lái)。17：00點(diǎn)左右，醫(yī)務(wù)處又電話通知會(huì)診，并告訴了具體的病床號(hào)。會(huì)診醫(yī)生于下午17：20左右趕至南京某某醫(yī)院會(huì)診?；颊咦罱K死亡。法院經(jīng)審理認(rèn)為，某人民醫(yī)院對(duì)人民醫(yī)院自13：30同意會(huì)診至17：20左右才到邀請(qǐng)醫(yī)院會(huì)診，造成對(duì)患者診治的遲延，構(gòu)成醫(yī)療過(guò)失，而會(huì)診的遲延，也造成患者可能存活的機(jī)會(huì)喪失。故在綜合考慮各種因素的基礎(chǔ)上，法院判決某人民醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任35%的數(shù)額。①參見(jiàn)江蘇省南京市鼓樓區(qū)人民法院（2006）鼓民三初字第413號(hào)民事判決書(shū)，江蘇省南京市中級(jí)人民法院（2007）寧民一終字第741號(hào)民事判決書(shū)。本案判決兩被告承擔(dān)60%的賠償責(zé)任。因與本文探討主旨聯(lián)系不大，本案其他案件事實(shí)及裁判不再詳述。

本案中，法院依法認(rèn)定南京某某醫(yī)院怠于治療的行為是患者死亡的主要原因，應(yīng)該承擔(dān)主要賠償責(zé)任；某人民醫(yī)院遲延會(huì)診的行為則使患者進(jìn)一步喪失了及時(shí)獲得救治的存活機(jī)會(huì)，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。②參見(jiàn)王靜：《會(huì)診糾紛中共同過(guò)錯(cuò)責(zé)任的承擔(dān)》，載《人民司法·案例》2011年24期。在此要注意的是，本案例中并不存在會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)診療行為，而是會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出會(huì)診醫(yī)師不及時(shí)存在過(guò)錯(cuò)的情形。因此，本案例屬于與會(huì)診有關(guān)的糾紛，但并非《醫(yī)療損害解釋》第二十條所列的會(huì)診醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)診療行為導(dǎo)致患者損害的調(diào)整范圍。當(dāng)然，實(shí)務(wù)中如果出現(xiàn)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診不及時(shí)的過(guò)錯(cuò)與會(huì)診醫(yī)師存在過(guò)錯(cuò)診療行為并存的情形，則應(yīng)當(dāng)按照多因一果下的原因力規(guī)則來(lái)確定該會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任份額。有爭(zhēng)議的是，如果是會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)及時(shí)派出會(huì)診醫(yī)師，但該醫(yī)師因?yàn)閭€(gè)人原因未及時(shí)到達(dá)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)如何確定責(zé)任的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，在這一時(shí)間段，該醫(yī)師仍處于會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)指示的狀態(tài)下，這時(shí)的責(zé)任主體應(yīng)該是會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即由該會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。這也與本條所規(guī)定的會(huì)診醫(yī)師在對(duì)患者的診療過(guò)程中存在診療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者損害的情形并不沖突，若兩種情形并存，也應(yīng)該按照比較過(guò)錯(cuò)和原因力的規(guī)則來(lái)確定會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)與邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任大小。

（三）患者直接邀請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行診療情形下的責(zé)任承擔(dān)

在《醫(yī)療損害解釋》起草過(guò)程中，也有意見(jiàn)建議對(duì)患者自身邀請(qǐng)醫(yī)師診療的法律適用規(guī)則予以明確，本解釋最終對(duì)此并未規(guī)定。這一問(wèn)題可以通過(guò)運(yùn)用侵權(quán)責(zé)任法和《醫(yī)療損害解釋》的既有規(guī)定來(lái)解決。對(duì)此需要根據(jù)患者邀請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行診療的情形是否經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)委派或者同意、是否存在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)等不同情形而適用不同的法律規(guī)則：

其一，醫(yī)師外出對(duì)患者進(jìn)行診療經(jīng)過(guò)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，且不存在邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)的情形。這時(shí)因該醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者損害的，該醫(yī)師所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)替代責(zé)任，這屬于通常的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛范疇。

其二，醫(yī)師擅自接受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)外出會(huì)診的情形。依據(jù)《會(huì)診規(guī)定》第二條第二款的規(guī)定，醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。這時(shí)如果存在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)，該醫(yī)師系在邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示下進(jìn)行診療活動(dòng)，則按照上述替代責(zé)任的法理，這時(shí)應(yīng)當(dāng)由該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

其三，醫(yī)師擅自外出進(jìn)行診療，既無(wú)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意也無(wú)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)的情形。這應(yīng)屬于典型的非法行醫(yī)的情形，不能適用《醫(yī)療損害解釋》的規(guī)定，而應(yīng)適用非法行醫(yī)的相應(yīng)規(guī)則。目前通行的做法是適用侵權(quán)責(zé)任法第六條第一款關(guān)于過(guò)錯(cuò)責(zé)任的一般規(guī)則。①至于文中第二、三種情形下有關(guān)行政責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題，應(yīng)依據(jù)《會(huì)診規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定處理，這與民事責(zé)任有根本不同，自然應(yīng)當(dāng)另當(dāng)別論。

（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療情形下的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則

當(dāng)前，為順應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，各地正在有序推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。這在很大程度上方便了人民群眾的看病就醫(yī)，由此也會(huì)伴生一些醫(yī)療損害糾紛案件，出現(xiàn)法律適用上的問(wèn)題。依據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)》）的規(guī)定，“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)邀請(qǐng)方）邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受邀方），運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)信息化技術(shù)），為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目?！?/p>

依據(jù)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)》的規(guī)定，“在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)方和受邀方按照相關(guān)法律、法規(guī)和雙方達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員直接向患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的，由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)行為的，由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)按照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定處理。”可見(jiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為也屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常從事的診療行為，由此引發(fā)的糾紛與一般的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛并無(wú)不同，在法律適用上也應(yīng)當(dāng)適用有關(guān)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定。遠(yuǎn)程醫(yī)療與會(huì)診的情形存在很大相似性，某種意義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療其實(shí)就是會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師無(wú)需現(xiàn)實(shí)的到邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)手段的“遠(yuǎn)程會(huì)診”。因此，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的情形，應(yīng)當(dāng)適用有關(guān)會(huì)診責(zé)任的承擔(dān)規(guī)則。而且適用《醫(yī)療損害解釋》確定的由邀請(qǐng)方承擔(dān)責(zé)任的規(guī)則也有利于推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療行為的開(kāi)展。上述《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)》中提出的有關(guān)發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)方和受邀方可以按照雙方達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理的做法，有一定合理性。但考慮到侵權(quán)責(zé)任是一種法定責(zé)任，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的糾紛處理協(xié)議系他們當(dāng)事人之間的內(nèi)部協(xié)議，按照合同相對(duì)性的基本原理，該協(xié)議只能在該當(dāng)事人之間具有法律拘束力，故在對(duì)患者醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)上，宜首先依照法律或者司法解釋規(guī)定承擔(dān)責(zé)任，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的糾紛處理協(xié)議可以作為他們之間內(nèi)部責(zé)任劃分或者行使追償權(quán)的依據(jù)。

進(jìn)而言之，這一通過(guò)協(xié)議確定邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間責(zé)任的做法，對(duì)于通常情形下的醫(yī)師外出會(huì)診糾紛的內(nèi)部責(zé)任劃分以及追償權(quán)的行使也具有參照和借鑒意義。但此必須僅限定于兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部責(zé)任承擔(dān)的情形。當(dāng)然，如果患者與兩個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)于責(zé)任承擔(dān)也有協(xié)議，則從醫(yī)療服務(wù)合同的角度出發(fā)，似也可以適用約定優(yōu)先的規(guī)則。