新釋《金匱要略》傷胎的證治

唐 瑛，王科闖，趙 慶

(西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院·附屬中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)典教研室，四川 瀘州 646000)

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》傷胎原文：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈。”本條論述了妊娠7月傷胎的證治。歷代醫(yī)家對于針刺勞宮與關(guān)元穴爭議較大，有謂妊娠禁刺之穴，亦有謂刺之深淺適度則能“有故無殞”。對于本條病機歷版規(guī)劃教材均認(rèn)為心火亢盛，肺金為心火所乘，肺失通降，水道不利。本文對此提出質(zhì)疑，試圖新釋傷胎的病機，探討張仲景針刺勞宮、關(guān)元的意義，以供各位同仁商討。

1 傷胎的病機

尤在涇《金匱要略心典》提出“傷胎，胎傷而病也”，意為婦人受胎所累，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而患病。對此，唐容川《金匱要略淺注補正》則認(rèn)為：“尤注胎傷而病，是言胎傷之后，乃有腹?jié)M等證。然則傷胎之證，究何在哉？不知張仲景是言先有腹?jié)M等證，然后傷胎，特其文法倒裝，故致錯注。蓋其文法，言婦人所以傷胎者，多由是懷身腹?jié)M，小便不利，腰以下重如有水氣，即致胎傷之證也。而所以致此證者，又由于懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，肺不行水之過。夫肺又何故不行水哉？此必心氣實，致胎之傷也。能將文法分段讀，則義自明矣，故注張仲景書，并當(dāng)知漢時文法?！笨芍^婦人臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致胎失所養(yǎng)而患病。根據(jù)原文“懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此為心氣實”，本條傷胎應(yīng)如唐容川所論，心肺失調(diào)而致胎傷。但是非心火亢盛制約肺金。因為原文“懷身7月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)”說明妊娠7月，手太陰脈養(yǎng)之，只有肺氣充實才能養(yǎng)胎；若肺氣不足則當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)。因此本證由于肺金虧虛、金虛火乘，致使心火偏盛、胎失所養(yǎng)，故張仲景強調(diào)“心氣實”。

2 腹?jié)M、不得小便的病機

本條主癥為“腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀”。歷版規(guī)劃教材諸癥病機均解釋為肺失通調(diào)，水道不利，氣滯水停。對此，筆者有三點疑議，一是“如有水氣狀”。從文字看，如有水氣而非實有水停，那就非水停引起的腹?jié)M、腰重；二是肺失通調(diào)，水道不利，其腫脹多為腰以上，或始于上而盛于下，該病證腫脹為腹、腰部；三是肺失通調(diào)、水道不利，治法為汗法，而本條卻提出“小便微利則愈”。綜上，筆者認(rèn)為其病機解釋為肺失通調(diào)、水道不利是值得商榷的。

此病證的基本病機為肺金不足，心火偏盛，火熱偏盛、壅滯氣機也可以導(dǎo)致滿和重。如《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期”，其“身重”就為熱邪壅滯全身氣機；又如《傷寒論》第219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”，其“腹?jié)M身重”也為熱壅氣機。該病證滿、重在腹腰，因懷身7月，心火下移胞胎壅滯腰腹氣機。正如《素問·評熱病論》所說：“胞脈者屬心而絡(luò)胞中?！薄陡登嘀髋啤芬苍疲骸鞍ハ涤谀I而連于心，腎氣固則交于心，其氣通于胞胎?！毙哪I相交，胎元才能得精血溫養(yǎng)。

至于“不得小便”，心和小腸互為表里，心火灼傷陰液，小腸泌清別濁功能失常，膀胱濕熱內(nèi)蘊，則小便不利。而《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第7條：“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之?！贝藯l就論述了妊娠血虛熱郁小便難的證治。因此，“不得小便”不僅僅是肺失通調(diào)、水道不利，心

火下移小腸亦可見小便赤澀，治以清心瀉火、導(dǎo)赤通淋，使小便微利則愈。

綜上，筆者認(rèn)為本病證為平素肺之氣血略有不足，當(dāng)妊娠7月肺之氣血養(yǎng)胎時更為耗損，致使心火偏盛下移胞胎和小腸，胎失所養(yǎng)而傷胎。

3 刺瀉勞宮和關(guān)元的意義

《中醫(yī)大辭典》對傷胎的定義是“臨產(chǎn)前，羊水未破而先有陰道流血者”[1]?？梢姳静儆诩卑Y范疇。針刺法操作方法簡便易行，治療病證的效果比較迅速和顯著，常用于急癥的治療。另外，針刺法長于行氣血、通經(jīng)脈、散邪氣，故能治療熱邪壅滯導(dǎo)致的氣機不利。

本病證的病機分析體現(xiàn)了五行生克制化的理論。張仲景《金匱要略》也重視運用五行生克制化來整體治愈疾病。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第1條：“夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛,則傷肺;肺被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也”，論述了通過補脾達(dá)到治肝的要妙之法。而本證治療“當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元”也體現(xiàn)了五行生克、整體治療的治則。勞宮穴為急救要穴之一，屬于手厥陰心包經(jīng)穴，為心包經(jīng)之“滎穴?！迸湮逍袑倩?，心包代心受邪，故具有清心火、安心神的作用。刺瀉勞宮穴能清心瀉火，減輕對肺的克制，使肺之氣血能溫養(yǎng)胞胎。關(guān)元穴屬于任脈，任主胞胎，有培元固本之功，虛證多用灸法。此穴位還是小腸募穴，能導(dǎo)赤通淋，故也能導(dǎo)心火下行，治療小便不利。刺瀉勞宮、關(guān)元兩穴心火得瀉，氣機通利，則腹?jié)M、腰重、小便不利等癥狀皆愈。

對于原文“刺瀉勞宮及關(guān)元”，后世醫(yī)家有不同的看法。如王渭川《金匱心釋》指出：“此二穴孕婦禁用，刺之有墮胎危險。[2]”歷版《針灸學(xué)》教材規(guī)劃中，勞宮并非妊娠禁忌穴，惟關(guān)元孕婦慎用。田廣的碩士論文“關(guān)元穴針灸適宜病癥古代文獻(xiàn)研究”以《中華醫(yī)典》為線索進(jìn)行檢索，檢索出關(guān)元穴主治應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)，通過統(tǒng)計后指出關(guān)元穴單穴治療妊娠小便不通31頻次，關(guān)元穴配伍勞宮穴治療妊娠小便不通26頻次[3]，可見歷代醫(yī)家并未拘泥于關(guān)元為妊娠禁針穴。張歐等對于古代禁針禁灸穴位提出“禁”不能單純理解為禁用，可理解為“慎”“小心”，臨床時只要選擇合適的針具，并運用正確的針刺施灸方法，不但不會造成任何傷害，反而能獲得很好的治療效果[4]。

本病證為心火偏亢下移小腸，導(dǎo)致“不得小便”，正是勞宮配關(guān)元穴的主治，張仲景提出刺瀉勞宮及關(guān)元，亦寓“有故無殞”之治療法則。

綜上所述，本條病機突出肺金虧虛，心火偏盛，壅滯氣機，胎失所養(yǎng)，病證偏急、偏實。因此，張仲景用刺瀉勞宮和關(guān)元穴以救急，達(dá)到散火邪、導(dǎo)赤通淋、疏通氣機的作用。其治法又強調(diào)了五臟相乘不治肺而治心，心火得瀉、肺之氣血恢復(fù)自然能治療傷胎。