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    柴苓湯治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹初探*

    2019-01-08 10:12:02毛哲淵
    中國中醫(yī)急癥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:小柴胡三焦水腫

    毛哲淵 周 中

    (1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江蘇 南京210028)

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被譽為20世紀的 “世紀性手術(shù)”,成功實現(xiàn)了髖部病變、髖部骨折的患者解除關(guān)節(jié)疼痛,重獲良好關(guān)節(jié)功能,顯著提高生活質(zhì)量的愿望[1]。肢體腫脹是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥,可造成患者傷肢疼痛,影響手術(shù)切口愈合,加大切口感染及深靜脈血栓形成的風險[2]。嚴重影響患者早期功能恢復和康復鍛煉。因其發(fā)病機理目前尚不完全明確,且患者間個體差異較大,治療手段繁多錯雜、效果各異,尚未有系統(tǒng)治療的規(guī)范及指南。目前仍是阻礙患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復的一大難題。柴苓湯是中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典名方,由小柴胡湯和五苓散合方而成,具有疏利三焦、調(diào)達上下、利水滲濕的功效。距今近兩千年的歷史,一直為古今中外學者所沿用,隨著對其適用范圍、用藥經(jīng)驗的不斷探索,柴苓湯已被廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒、骨傷、腫瘤等多個領(lǐng)域[3]。現(xiàn)通過查詢相關(guān)文獻并結(jié)合現(xiàn)代臨床實踐和理論,探討其治療下肢腫脹的機理及對預防人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢腫脹及深靜脈血栓形成的重要意義。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的認識

    目前臨床上對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹一般認識以下幾點:1)創(chuàng)傷及手術(shù)引起的周圍軟組織血管破裂、術(shù)中滑膜囊切除、骨膜破壞、髓腔出血等[4];2)創(chuàng)傷性炎癥反應引起局部毛細血管通透性升高,造成第三間隙液體潴留形成腫脹[5-6];3)老年患者因自身基礎(chǔ)疾病等因素血液處于高凝狀態(tài),血流滯緩,靜脈回流不暢,血循環(huán)回流受阻[7];4)淋巴管的損傷,淋巴吸收和回流減少,引起血漿膠體滲透壓下降,毛細血管滲透壓梯度改變,液體進入組織間導致組織間液增加[8-9];5)患者術(shù)后因疼痛抗拒功能鍛煉,肌肉不能有效收縮,靜脈回流減少,加重腫脹;6)術(shù)中操作過程中牽拉復位等動作造成對下肢血管及肌肉組織的牽拉,引起腫脹。

    2 中醫(yī)學對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹的認識

    中醫(yī)學對骨傷科相關(guān)術(shù)后下肢腫脹早有研究?!断墒诶韨m(xù)斷秘方》認為“凡腫,是血作”?!秲?nèi)經(jīng)·陰陽應象大論》即有“形傷腫”之說?!堆C論》有“血積既久,也能化為水”“瘀血既久,化為痰水”“血病不離水,水病不離血”之說[10]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”。闡述了津血同源、血與水相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。骨科術(shù)后腫脹既能造成局限性水腫,又可造成全身性水腫。離經(jīng)之血,透過撕裂的肌膜與深筋膜,溢于皮下,血行之道不得宣通,一時不能消散,形成局限性瘀腫?!夺t(yī)碥·腫脹》認為“氣、血、水三者病常相因,有先病氣滯而后血結(jié)者,有先病血結(jié)而后氣滯者,有先病血結(jié)而水隨蓄者,須求其本而治之”。水腫、氣滯、血瘀互為因果。水停內(nèi)阻,調(diào)暢氣機功能紊亂,氣不能行血而致血瘀。血瘀可直接阻遏氣機,又可化而為水,導致全身水腫?!夺t(yī)宗金鑒》中“傷損瘀血泛注之證,乃跌仆血滯所致,蓋氣流而注,血注而凝,或注于四肢關(guān)節(jié),或留于胸腹腰臀,或漫腫或結(jié)塊”[10]再次強調(diào)了瘀血可致局限性水腫和全身性水腫。

    3 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的病因病機分析

    人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹屬于中醫(yī)學 “骨折筋傷”的范疇。接受關(guān)節(jié)置換的患者多為65歲以上的老人,素體虛弱或關(guān)節(jié)功能喪失日久而長期臥床,氣血兩虛,氣虛本已推動血行無力,加之手術(shù)創(chuàng)傷又至全身氣機受阻,津液代謝失常,血行停滯化為血瘀。血液不循常道,滲出于骨骼、肌肉脈絡之間,積聚局部,化為水濕,加重腫脹?;颊邭庋?,脾虛不運,運化水液失司則水濕難去,運化水谷失司則形神萎靡,肢體活動無力。長期臥床,肺氣不宣,水液無以布散周身則口眼干澀、皮毛肌腠枯槁。肺失肅降,水液、水谷無法下傳濡潤他臟,尿液生成無源,則小便不利、大便難解。所以筆者認為,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的病因并不是簡單的“氣滯血瘀”,而是局部的創(chuàng)傷所造成的全身氣血津液代謝失常,加上老年患者羸弱的身體條件,造成了血瘀、氣滯、水腫環(huán)環(huán)相扣的惡性循環(huán)。

    4 柴苓湯治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹的機制及優(yōu)勢

    柴苓湯是小柴胡湯和五苓散的合方,主要組成為柴胡、澤瀉、制半夏、生姜、豬苓、茯苓、蒼術(shù)、黨參、黃芩、桂枝、大棗、生甘草。小柴胡湯和五苓散均出自東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》,柴苓湯方名出自南宋楊士瀛《仁齋直指方論》[11]。小柴胡湯是和解少陽的代表方,功能疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、解少陽之郁。方中柴胡疏肝解郁、和解退熱、升舉陽氣,黃芩瀉實火、除濕熱;生姜、半夏配伍,二者辛散,可疏通氣郁,助柴胡以解郁,又可化痰消飲去水,同時還有和胃降逆止嘔之效;人參、甘草、大棗三者助少陽正氣以祛邪,同時補太陰脾土,防止少陽之邪內(nèi)傳太陰。《血證論》[12]認為“瘀血在腠理,則榮衛(wèi)不和,發(fā)熱惡寒,腠理在半表半里之間,為氣血往來之路,瘀血在此,傷榮氣則惡寒,傷衛(wèi)氣則惡熱,是以寒熱如瘧之狀,小柴胡湯,加桃仁紅花當歸荊芥治之”。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫脹,病在關(guān)節(jié),外不在表,內(nèi)不在臟,當屬半表半里之地。瘀血水濕侵犯少陽三焦,樞機不利,三焦氣化升降失司,致水道不通,肢體腫脹。小柴胡湯一可調(diào)達肝氣,使氣機通暢,氣能行血、攝血,氣助液行,腫脹自消。又可提升清陽,降瀉濁火,透邪外出,而營衛(wèi)調(diào)和,預防術(shù)后發(fā)熱。此外患者術(shù)后脾胃虛弱,小柴胡湯調(diào)達肝氣,肝胃調(diào)和,脾氣得升,胃氣得降,則水谷乃化,正氣存內(nèi)。五苓散具有利水滲濕、溫陽化氣之功效,原治太陽經(jīng)腑同病之蓄水證。方中重用澤瀉,輔以茯苓、豬苓,利水滲濕;白術(shù)益氣健脾、燥濕利水;桂枝助陽化氣、宣通三焦、津液四布。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多年老體衰,加之手術(shù)創(chuàng)傷,氣血虛弱,氣機不利,無力輸布津液。多易出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、皮膚干燥、食欲不振、小便不利、大便難解等癥狀。五苓散利水、滲濕、瀉熱、通暢三焦,使津液上承于口而解煩渴,津液輸布肌膚而周身濡潤,健脾祛濕而得胃氣,膀胱氣化開合有度、水道通暢、濕熱之邪從水而出則二便調(diào)。三焦通利、脾得健運、氣騰津化、二便通調(diào)則水腫得消。

    柴苓湯結(jié)合二者之長,將疏利三焦、調(diào)暢氣機與化氣利水并重,以達恢復整體水液代謝平衡的目的。從生活中的角度出發(fā),我們可以把治療血瘀引起的下肢水腫比作清理河中淤泥。水流充足有力,河道堵塞,流水愈積愈多無法沖走淤泥;河道通暢,水流綿綿無力,則沖擊淤泥無力。柴苓湯善治水液代謝障礙性疾?。?1],其將“疏通河道”與“利水排水”相結(jié)合,使瘀邪有所出路,打破了血瘀、氣滯、水腫的惡性循環(huán),又從側(cè)面解決了老年患者長期臥床、身體虛弱所致的諸多窘迫,使整體的氣血津液代謝恢復正常。

    5 驗案舉隅

    患某,女性,73歲,因“跌仆致右髖關(guān)節(jié)腫痛、活動受限1 d”于2018年7月16日于我院住院治療。診斷為:右股骨頸骨折(GardenⅢ型)。查體:右髖關(guān)節(jié)外觀無明顯腫脹,局部皮膚完好,皮下無明顯瘀斑。右股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)叩擊痛、腹股溝處壓痛,右下肢縱軸叩擊痛陽性。右髖關(guān)節(jié)主動活動受限。右小腿無明顯腫脹、Homans征陰性,Neuhof征陰性。雙下肢長度:右71 cm左72 cm。右下肢股四頭肌、拇趾背伸、足背伸及跖屈肌力Ⅴ級。術(shù)前測量右下肢髕骨上10 cm、小腿肌腹最粗處、內(nèi)外踝水平周長、跖跗關(guān)節(jié)周徑分別為31 cm、28 cm、23 cm、23 cm。雙下肢動靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)血栓形成,血常規(guī)、血生化等檢查未見明顯異常。排除手術(shù)禁忌,于2018年7月19日在本院行“右人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”,術(shù)后第2日拔除引流管??淘\示:患者神清,精神萎,訴右髖部脹痛,口渴,無惡寒發(fā)熱,無胸悶心慌,無腹痛腹瀉,無惡心嘔吐,食納差,夜寐欠佳,小便量少,大便未解,舌淡紫,苔白膩,脈弦滑。查體:右髖關(guān)節(jié)外觀較健側(cè)明顯腫脹,延伸至右膝關(guān)節(jié)。右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口血性滲出明顯,切口稍紅,壓痛明顯,切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑,皮膚光亮,壓之即起,右小腿稍腫脹,脛前未觸及凹陷性水腫,Homans征陰性,Neuhof征陰性。予柴苓湯,14劑水煎服分早晚各1次服用,方藥如下:柴胡 9 g,澤瀉 15 g,制半夏 9 g,生姜 9 g,豬苓 15 g,茯苓 15 g,蒼術(shù) 15 g,黨參 15 g,黃芩 9 g,桂枝15 g,大棗20 g,生甘草6 g。術(shù)后第7日,患者訴右髖關(guān)節(jié)脹痛、口渴癥狀較前緩解,食納欠佳,夜寐尚可,小便正常,大便兩日一行。查體:右髖關(guān)節(jié)腫脹較前稍緩解,右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口未見明顯滲出,切口稍紅,周圍輕壓痛,切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑較前范圍縮小,皮膚彈性正常,右小腿腫脹不顯,脛前未觸及凹陷性水腫,Homans征陰性,Neuhof征陰性。術(shù)后第14日,患者訴右髖關(guān)節(jié)脹痛較前明顯緩解、口渴不顯,食納可,夜寐安,小便正常,大便兩日一行。查體:右髖關(guān)節(jié)腫脹較前明顯緩解,右髖關(guān)節(jié)手術(shù)切口愈合良好,干燥無滲出,周圍輕壓痛,切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑范圍較前縮小,皮膚可見皺紋,右小腿腫脹不顯,脛前未觸及凹陷性水腫,Homans征陰性,Neuhof征陰性。復查雙下肢靜脈彩超未見深靜脈血栓形成。按:患者術(shù)后精神萎靡,右髖部脹痛,口渴納差,小便量少,大便難解,舌淡紫,苔白膩,脈弦滑。此為耗傷氣血,血瘀脈絡,脾虛有濕之象。查體:右側(cè)大腿周徑較術(shù)前明顯增粗,手術(shù)切口周圍及臀部皮下紫色瘀斑,皮膚光亮,壓之即起。此為局部瘀腫之象。此證不管全身還是局部的表現(xiàn),均為水液代謝失常所致。治療的關(guān)鍵是要疏通三焦、調(diào)理氣機,輔以利水滲濕。方選柴苓湯加減,方中小柴胡湯調(diào)達肝氣,通暢氣機,又升清陽,降瀉濁火,透邪外出。五苓散健脾利濕,利水消腫,逐瘀而出。此患者跌仆外傷后即刻入院手術(shù),成瘀未久。如對于臥床日久,瘀血黏稠難排者,可加土鱉蟲、三七、益母草等活血利水;兼見氣滯者,加乳香、沒藥等行氣活血;兼見肺氣不宣者,可加薄荷、陳皮等疏風宣肺;如患者脾虛痰濕較重,可加黃芪、扁豆等益氣健脾。

    6 討 論

    現(xiàn)對于骨科術(shù)后水腫的中醫(yī)藥治療,仍以活血化瘀、消腫止痛為主流,往往輕視了通暢三焦、調(diào)達氣機的重要性。柴苓湯以小柴胡湯和五苓散合用,將疏利三焦,調(diào)達上下與利水滲濕相結(jié)合,在疏通水道的基礎(chǔ)上利水行水,使離經(jīng)之血及時排出,不留瘀為患。近年來的研究發(fā)現(xiàn)[13-14],小柴胡湯具有解熱抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護胃黏膜、促進胃排空、抗肝損害、免疫調(diào)節(jié)的作用,既對癥于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血腫吸收所產(chǎn)生的吸收熱,又能預防術(shù)后應激性潰瘍,預防切口感染,提高患者免疫力。而五苓散具有利尿、保肝、防治泌尿系結(jié)石、防治腎功能不全、抑菌等作用[15-16],解決了高齡體弱患者術(shù)后易尿路感染、小便難解的癥狀,且對于肝腎功能欠佳的患者亦能放心服用。綜上,柴苓湯用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹,應是安全、有效的。

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