高血壓危象

王偉東

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。高血壓急癥是指高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因的作用下血壓突然和顯著升高，病情急劇惡化，同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。收縮壓或舒張壓急劇升高，但無靶器官急性損傷為高血壓亞急癥。需要強(qiáng)調(diào)的是，是否有靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵。患者血壓的高低并不完全代表其危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇及預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。

1 病因

①原發(fā)性高血壓。②繼發(fā)性高血壓見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管系統(tǒng)病變、急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、結(jié)締組織病、腎血管病變和嗜鉻細(xì)胞瘤等。

2 臨床表現(xiàn)

因累及器官的不同，患者有不同的臨床表現(xiàn)，除測量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官的損害程度，評估有無繼發(fā)性高血壓。

2.1 血壓舒張壓高于130 mmHg，血壓突然升高。

2.2 眼底視網(wǎng)膜病變有出血、滲出或(和)視乳頭水腫，必要時可散瞳檢查；存在新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫則提示高血壓急癥。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷。注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。

2.4 心臟心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰竭?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難，肺部聽診可明確是否存在肺水腫。心臟檢查可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律。

2.5 腎臟有少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等表現(xiàn)；腹部聽診可聞及腎動脈狹窄導(dǎo)致的雜音。

2.6 胃腸道有惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

3 檢查

3.1 血常規(guī)檢查紅細(xì)胞壓積和有無貧血。

3.2 血清學(xué)檢查腎功能損害指標(biāo)，如肌酐、尿素氮升高，注意有無血糖升高、有無血電解質(zhì)改變(皮質(zhì)醇增多癥可有低鉀血癥)，心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽(BNP或pro-BNP)。

3.3 尿常規(guī)檢查有無白細(xì)胞、蛋白尿和血尿。

3.4 心電圖尋找心肌缺血、心肌梗死、心室肥厚的證據(jù)，若存在PR間期延長或其他傳導(dǎo)異常，應(yīng)慎用β受體阻滯劑。

3.5 胸部X檢查 觀察有無充血性心力衰竭、肺水腫征象，注意心臟、主動脈形態(tài)。

3.6 頭顱CT檢查嚴(yán)重高血壓伴意識改變(如顱內(nèi)出血)、嚴(yán)重頭痛(蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者，有行頭顱CT檢查指征，必要時行頭顱磁共振(MRI)檢查以資鑒別。

3.7 其他檢查根據(jù)病史可選擇下列檢查：毒物分析(懷疑使用毒品或影響血壓藥物)，腎素、醛固酮、兒茶酚胺和尿3-甲氧基-4羥苦杏仁酸(VMA)水平測定(懷疑內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病)，胸部CT等。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷患者多有原發(fā)或繼發(fā)高血壓病史；血壓顯著升高，常以舒張壓升高更明顯，多＞130 mmHg，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫；伴或不伴有不同程度的心、腦、腎功障礙癥狀體征及實驗室檢查異常表現(xiàn)，可考慮診斷為高血壓危象。本病重點在于病因鑒別診斷。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎患者常伴有高血壓，有時臨床表現(xiàn)如高血壓病，甚至可伴心臟擴(kuò)大和心力衰竭，如腎臟癥狀不明顯，可誤診為高血壓病。因此，對這類患者必須詳詢病史和詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和腎功能等進(jìn)行鑒別。

4.2.2 腎動脈狹窄 本病可為單側(cè)性或雙側(cè)性。病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性(在我國常為多發(fā)性大動脈炎的一部分)和動脈粥樣硬化性等。后者主要見于老年人，前兩者則主要見于青少年，其中炎癥性者尤多見于30歲以下女性。凡突然發(fā)生高血壓(尤其青年或老年人)，高血壓呈惡性，或良性高血壓突然加重，以及對藥物治療無反應(yīng)的高血壓患者，都應(yīng)懷疑本病。患者在查體時可在上腹部或背部肋脊角處聽到高音調(diào)的收縮-舒張期或連續(xù)性雜音。行靜脈腎盂造影、核素腎圖測定、腹部超聲檢查等有助于鑒別。

4.2.3 嗜鉻細(xì)胞瘤 患者血壓波動明顯，有陣發(fā)性血壓增高伴心動過速、頭痛、出汗等表現(xiàn)，一般降壓藥不能控制血壓，有高血壓伴高代謝表現(xiàn)和體重減輕、糖代謝異常等患者要考慮本病的可能。進(jìn)一步診斷需證實患者血漿或尿中兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物水平升高，然后經(jīng)CT、核素檢查或血管造影對腫瘤進(jìn)行定位。

4.2.4 皮質(zhì)醇增多癥 本癥患者除有高血壓表現(xiàn)外，還有向心性肥胖、面色紅潤、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)，診斷一般不難。

5 治療

5.1 高血壓危象的治療原則需要及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險。對于高血壓亞急癥，需要密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。對于高血壓急癥，需要快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。

5.2 高血壓亞急癥患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降會伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并影響預(yù)后，且初始的快速降壓并不改善長期的血壓控制，故初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。在降壓監(jiān)測中，如果血壓仍然維持較高水平，且出現(xiàn)靶器官損害征象，需要按照高血壓急癥進(jìn)行治療。

5.3 高血壓急癥以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器損害為目的，早期對患者進(jìn)行評估、做出危險分層，針對患者的具體情況制定個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)。采取緊急措施保護(hù)靶器官是高血壓急癥的首要任務(wù)。

5.4 降壓治療的目標(biāo)值

5.4.1 降壓治療第一目標(biāo) 高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在30～60 min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層)，建議1～2 h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，一般為近期血壓升高值的2/3左右。在緊急降壓治療時，需要充分認(rèn)識到血壓自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導(dǎo)致組織灌注不足和(或)梗死。

5.4.2 降壓治療第二目標(biāo) 在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，逐漸將血壓降低到第二目標(biāo)。建議在后續(xù)的2～6 h內(nèi)將血壓降至約160/100～110 mmHg，根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。

5.4.3 降壓治療第三目標(biāo) 患者可耐受第二目標(biāo)的血壓水平且臨床情況穩(wěn)定，在以后的24～48 h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。

5.5 常用降壓藥物根據(jù)高血壓危象的不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，將血壓降至安全水平，依據(jù)患者臨床情況，選擇下列藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用。①急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾，或尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；②高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾(此兩者不增加顱壓)、尼卡地平、非諾多泮等；③腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等，急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等；④急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑；⑤急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；⑥子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用β受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能；⑦圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等；⑧腎衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等；⑨急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾；⑩嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。

6 預(yù)防

高血壓急癥，待患者病情穩(wěn)定后，尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。對于有高血壓病史的患者，不適當(dāng)減藥、停藥和其他誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥；提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。此外，對于高血壓急癥患者，應(yīng)定期評估靶器官，及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關(guān)有效干預(yù)措施，避免靶器官進(jìn)行性損害。