小兒肺炎支原體感染的臨床治療分析與前瞻性研究

陳禹含 榮 陽(yáng)

（1 遼寧省遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院兒科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

肺炎支原體（MP）成為小兒呼吸道感染的主要病原之一。近年來(lái)，小兒支原體感染有增多趨勢(shì)，占小兒肺炎的20%左右，在密集人群中可達(dá)50%。它不僅引起呼吸道感染，而且引起全身器官病變[1-2]，因此掌握其臨床特點(diǎn)，做到早期診斷、早期治療有著重要臨床意義。本院兒科于2016年1月至2018年12月住院確診為小兒肺炎支原體感染240例，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組240例，男136例，女104例；年齡＜1歲40例，1～3歲68例，4～7歲72例，8～14歲60例；春季發(fā)病68例，夏季50例，秋季發(fā)病56例，冬季發(fā)病66例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）測(cè)血清MP-IgM或IgG陽(yáng)性（≥1∶80），恢復(fù)期抗體升高4倍以上有重要臨床診斷意義。

1.3 臨床表現(xiàn)：240例患者均有不同程度咳嗽，其中152例咳嗽病程在10 d以上，3歲以上兒童128例（84.21%），喘憋80例（33.33%），其中嬰幼兒64例（50%），氣促92（38.33%），其中嬰幼兒74例（80.4%），發(fā)熱120例（50%），熱型不定；肺部干濕啰音100例，其中嬰幼兒80例（80%）（出現(xiàn)于起病后2～5 d）；其中診斷為上呼吸道感染40例，支氣管炎62例，支氣管肺炎132例；胸悶、胸痛20例（8.3%），皮疹40例（16.66%），嘔吐16例（6.6%），腹痛12例（5%），腹瀉12例（5%），合并心肌炎14例（5.83%），心衰4例（1.66%），腦炎6例（2.5%），肝功能損害6例（2.5%），黃疸升高均不明顯，腎炎6例（2.5%），血小板減少4例，傳染性單核細(xì)胞增多癥2例，關(guān)節(jié)痛2例，胰腺炎2例；肺外癥狀均發(fā)生于3歲以上兒童，除6例直接表現(xiàn)為肺外癥狀外，其余均發(fā)生于呼吸道癥狀后3～15 d。

1.4 輔助檢查：240例病例均Mp-IgM或IgG陽(yáng)性（≥1∶80），一其中測(cè)恢復(fù)期抗體80例，均升高4倍以上；WBC＞10.0×l09/L 100例，中性粒細(xì)胞＞0.6 94例，血沉＞20 mm/h 160例，胸片：240例呈肺炎改變的132例，其中大葉性肺炎40例，支氣管肺炎44例，間質(zhì)性肺炎48例，肺不張6例，胸腔積液2例，氣胸2例。

2 結(jié)果

2.1 療效：本組病例大部分給予紅霉素20～30 mg/（kg?d）靜脈滴注治療，不能耐受者用白霉素10～15 mg/（kg?d）或阿奇霉素10 mg/（kg?d），喘憋嚴(yán)重者及合并腦炎，血小板減少者早期加用腎上腺皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療，大多數(shù)病例治療3～7 d癥狀明顯緩解，住院時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)l個(gè)月，治愈192例，治愈率80%，好轉(zhuǎn)48例，好轉(zhuǎn)率20%。出院時(shí)對(duì)療程不足者，均給予羅紅霉素或阿奇霉素口服。

2.2 誤診：本組240例中誤診為敗血癥34例，病毒感染30例，病毒性腦炎6例，病毒性心肌炎4例，病毒性肝炎2例，急性腎小球腎炎2例，特發(fā)性血小板減少性紫癜2例，誤診率為25%。

3 討 論

3.1 以往認(rèn)為肺炎支原體感染以年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，以秋冬兩季較多，而近年來(lái)其在兒童尤其是小嬰兒中發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[3-4]，且常年皆可發(fā)生，本組嬰幼兒感染達(dá)45%，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)69%，本組春夏兩季達(dá)44.17%。肺炎支原體感染在兒童各個(gè)年齡均可發(fā)生，這與小兒體內(nèi)支原體抗體含量少有關(guān)[5]。支原體肺炎主要經(jīng)呼吸道傳播，主要表現(xiàn)為咳嗽，嬰幼兒起病急，中毒癥狀及呼吸困難較重，肺部體征相對(duì)出現(xiàn)較早、較典型，胸片表現(xiàn)多樣，肺外表現(xiàn)以年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，與本組病歷統(tǒng)計(jì)資料相符。

3.2 支原體感染臨床表現(xiàn)除呼吸道癥狀及體征外，肺外表現(xiàn)幾乎累及各個(gè)系統(tǒng)，可造成多系統(tǒng)、多臟器病變，因其可經(jīng)血行播散至全身各器官組織，且MP與人體某些組織存在著部分共同抗原，故感染后可形成相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損害，但不排除直接侵襲的可能，目前MP的發(fā)病機(jī)制與直接毒性作用及免疫損害二者有關(guān)。本組病例中除呼吸道病變外，還合并有皮膚、神經(jīng)、心血管、血液、泌尿、運(yùn)動(dòng)、消化等系統(tǒng)損害，發(fā)生于呼吸道癥狀后3～15 d，個(gè)別首先以肺外癥狀起病，在抗感染基礎(chǔ)上加用激素治療，療效較好，均得以好轉(zhuǎn)治愈。近幾年來(lái)肺外表現(xiàn)越來(lái)越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視，其多出現(xiàn)于呼吸道癥狀后3～30 d。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，皮疹發(fā)生率約為25%[6-7]，形態(tài)多樣，本組病例皮疹發(fā)生率僅為16.6%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與一些病例病情輕微及近年來(lái)大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用較多而未行相應(yīng)檢查有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)損害達(dá)7%，以腦炎最常見(jiàn)，約占70%，且近年來(lái)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的報(bào)道很多，臨床出現(xiàn)無(wú)法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)要考慮MP腦病的可能；心血管系統(tǒng)可并發(fā)心肌炎和心包炎甚至心力衰竭，發(fā)生率4%～5%[8-9]；還有溶血性貧血、凝血異常、白細(xì)胞減少及HPS（噬血細(xì)胞綜合征）、腎功能衰竭、骨損害、骨髓炎、肌痛、行走不能、橫行肌溶解樣損害，外耳細(xì)胞受損所致單側(cè)耳聾等報(bào)道，在抗感染基礎(chǔ)上早期加用激素治療，對(duì)減少神經(jīng)系統(tǒng)等后遺癥，降低HPS等病死率很重要，因此早期診斷支原體感染，早期治療有著重要臨床意義。

3.2 支原體感染后血清特異性IgM一般出現(xiàn)在癥狀后7～9 d，比IgG出現(xiàn)早4～5 d，再次肺炎支原體感染特異性IgM的陽(yáng)性率不高，可能是再次感染IgM反應(yīng)低下不能檢測(cè)到。特異性IgM、IgG抗體檢測(cè)和聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)是目前公認(rèn)的確診標(biāo)準(zhǔn)之一，但由于聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)含量高，假陽(yáng)性率高，目前在基層醫(yī)院難以應(yīng)用于臨床。因此血清抗體的檢測(cè)成為重要的確診手段，本組病例均以血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.3 因肺炎支原體無(wú)細(xì)胞壁，因此對(duì)干擾細(xì)胞壁合成的抗菌藥物（如青霉素、頭孢菌素等）治療無(wú)效，而選用干擾蛋白合成的藥物，首選紅霉素及阿奇霉素，可明顯縮短病程，近年來(lái)氟喹諾酮類加環(huán)丙氟哌酸、氧氟沙星半衰期長(zhǎng)，抗菌譜廣，可用于年長(zhǎng)兒的MP治療。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)持續(xù)高熱、弛張熱型，肺部有或還沒(méi)有大片絮狀陰影，血MP-IgM陽(yáng)性的支原體血癥，應(yīng)予以紅霉素或白霉素靜滴，因其血清濃度高，一般應(yīng)用3～5 d或3～7 d，不大于7 d，應(yīng)用1周以上查肝功能，體溫下降后改口服，而阿奇霉素、克拉霉素組織濃度高，不適用于支原體血癥，支原體感染總療程一般達(dá)3～4周[11]。

肺炎支原體為呼吸道感染的主要病原之一，其表現(xiàn)為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等，可伴有肺外癥狀，臨床誤診并非少見(jiàn)，外院誤診率達(dá)25%，故掌握其特點(diǎn)有助于早期診斷、早期治療。筆者在臨床工作中遇到青霉素、頭孢菌素及抗病毒藥物治療效果不好的咳嗽伴有或不伴有發(fā)熱的病例，應(yīng)想到支原體感染可能[12]。