急性腦梗死患者卒中單元溶栓流程優(yōu)化的品管圈實(shí)踐

凌華莉 鄧敏 楊雪 吳文紈

【摘 要】目的：探討在急性缺血性腦卒中溶栓流程優(yōu)化中實(shí)施品管圈的效果。方法：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理主導(dǎo)聯(lián)合急診科、檢驗(yàn)科共同組建品管圈小組，通過對(duì)品管圈10大步驟實(shí)施，對(duì)影響缺血性腦卒中靜脈溶栓流程中的關(guān)鍵問題進(jìn)行分析，制定目標(biāo)和對(duì)策，對(duì)策實(shí)施后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：本次品管圈活動(dòng)實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科、多部門聯(lián)合，制定了規(guī)范的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程；組建靜脈溶栓小組；開通綠色通道；縮短了急性缺血性腦卒中靜脈溶DNT 時(shí)長，提高了質(zhì)量管理工具的運(yùn)用水平、團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神及工作積極性，最大限度保障病人安全。結(jié)論：品管圈活動(dòng)是一種自下而上的過程，參與人員均為臨床一線的工作人員，制定出的靜脈溶栓流程不僅快捷，而且貼近臨床實(shí)踐，大大提高了流程的可行性。

【關(guān)鍵詞】品管圈； 腦梗死；急性； 溶栓治療

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--01

前言

急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。國內(nèi)外指南一致推薦，急性缺血性卒中最佳治療方案為發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)接受重組組織型纖溶酶原激活（recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rt-PA）靜脈溶栓[1]。溶栓治療是唯一被證實(shí)可以減少急性缺血性卒中患者殘疾率的治療方法[2]。我國溶栓率僅1.6%[3]，院內(nèi)延誤是主要原因之一。為規(guī)范急性缺血性卒中院內(nèi)救治時(shí)間，美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所 （National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS），提出急性缺血性卒中院內(nèi)救治標(biāo)準(zhǔn)流程和時(shí)間，并獲得國際范圍內(nèi)認(rèn)可：DNT（患者到達(dá)急診后至靜脈溶栓用藥時(shí)間）<60min。我科2016年收治急性缺血性卒中患者300+名，平均DNT（door-to-needle）時(shí)間>100min、溶栓率1%。據(jù)國內(nèi)外研究報(bào)道：國外以及國內(nèi)各地區(qū)大都根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)流程進(jìn)行優(yōu)化改造，雖然措施各異，但都運(yùn)用各種流程管理工具為指導(dǎo)，以信息化為平臺(tái)，對(duì)多學(xué)科資源進(jìn)行整合并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。以達(dá)到提高溶栓率、縮短DNT時(shí)間的目的。故院內(nèi)溶栓救治流程的改造刻不容緩[4]。目標(biāo)：縮短急性缺血性卒中DNT時(shí)間，目標(biāo)值60min。依據(jù)：2013年版美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布急性缺血卒中早期管理指南，首次對(duì)靜脈溶栓流程給出推薦性意見：IV-tPA溶栓治療應(yīng)盡早啟動(dòng)，DNT須60min內(nèi)完成（Ⅰ級(jí)推薦/A級(jí)證據(jù)）。加拿大卒中最佳實(shí)踐咨詢委員會(huì)發(fā)布的2015年更新版超急性卒中保健指南提出更短的DNT目標(biāo)：DNT≤30min且≥90%的溶栓患者在60min之內(nèi)。

1 方法

1.1 由護(hù)士牽頭成立的品管圈（Quality Control Circle，簡(jiǎn)稱QCC）小組（神采飛揚(yáng)圈）

將“縮短缺血性卒中DNT時(shí)長”定為本期改善主題。圈員由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科醫(yī)、技、護(hù)人員共同組成。按品管圈十大步驟實(shí)施 QCC活動(dòng)。

1.2 查找存在的問題

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、流程圖、柏拉圖、魚骨圖等品管工具，根據(jù)80/20原則，梳理出流程重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)。

1.3 制訂對(duì)策

1.3.1 成立靜脈溶栓小組

針對(duì)溶栓治療無專人組織、分工不明確。以卒中中心為基礎(chǔ)，由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科醫(yī)、技、護(hù)人員共同組建靜脈溶栓救治團(tuán)隊(duì)明確組織構(gòu)架與工作制度。①制定溶栓組各級(jí)醫(yī)師值班制度、上級(jí)醫(yī)師周值班-聽班制度；②護(hù)理各時(shí)段參與溶栓人員的流程、職責(zé)、分工。③制定靜脈溶栓治療時(shí)間要求表、溶栓護(hù)理流程、溶栓化驗(yàn)檢查套餐、卒中急救綠色通道路徑表。④溶栓前、中、后醫(yī)護(hù)共同查房、病情觀察。⑤實(shí)行溶栓病例討論例會(huì)制度溶栓小組組織病例討論會(huì)，統(tǒng)計(jì)“卒中急救綠色通道路徑表”各時(shí)段用時(shí)，組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及時(shí)改進(jìn)。

1.3.2 整改完善靜脈溶栓流程，制做靜脈溶栓流程圖。

①急診科醫(yī)生初篩，并進(jìn)行初步病情告知。通知急診開通溶栓綠色通道。②急診值班人員通知神經(jīng)科病房、通知影像預(yù)留機(jī)位。③將心電圖檢測(cè)，抽血送檢（標(biāo)本粘貼溶栓專用標(biāo)識(shí)）前移至急診。④神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到CT室，與CT醫(yī)師聯(lián)合判讀；符合溶栓條件的進(jìn)入神經(jīng)重癥病房并與家屬溝通簽署知情同意書。⑤神經(jīng)內(nèi)科溶栓護(hù)理小組做好溶栓前準(zhǔn)備。⑥醫(yī)生根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及CT 確診，再次評(píng)估確定溶栓后下達(dá)溶栓醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。

1.3.3 制作溶栓路徑表

根據(jù)2013 年《急性缺血性卒中的早期治療指南》指導(dǎo)意見要求制作“卒中急救綠色通道路徑表”。預(yù)檢處一旦接診高度懷疑為時(shí)間窗內(nèi)（6 h 以內(nèi)）的急性缺血性腦卒中患者，立即聯(lián)系溶栓小組；開通綠色通道，填寫“卒中急救綠色通道路徑表”。

1.3.4 制定溶栓治療的規(guī)范化培訓(xùn)

制作急性缺血性腦卒中疾病知識(shí)培訓(xùn)資料（文字、PPT、視頻），由溶栓小組中的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任培訓(xùn)師資。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將2017年1-6月處置的卒中患者作為觀察組，2016年1-7月卒中患者設(shè)為對(duì)照組。觀察兩組患者DNT（door-to-needle）用時(shí)、靜脈溶栓溶栓率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P

1.6 效果確認(rèn)

再次對(duì)2017年3月至2017年6月 急性缺血性腦卒中溶栓病員DNT時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查：DNT平均時(shí)間分鐘數(shù)為67.6分鐘，目標(biāo)達(dá)成率為82%，進(jìn)步率為42%，通過推移圖和t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)改善后DNT時(shí)間較改善前明顯縮短。

2 結(jié)果

2.1 有型成果

2.1.1 急性缺血性卒中DNT時(shí)長由改善前的101.6分鐘縮短為67.6分鐘目標(biāo)達(dá)成率≈82%降幅38%。兩組患者的靜脈溶栓率對(duì)比觀察組明顯高于對(duì)照組（X2=4.414， P=0.036，P<0.05）。DNT對(duì)比觀察組靜脈溶栓患者為（67.0±18.0）min，對(duì)照組為（101.6±16.8）min，觀察組靜脈溶栓患者的DNT短于對(duì)照組，（t=3.308，P=0.008，P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 建立四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化：⑴制訂標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈溶栓小組組織構(gòu)架、工作制度。⑵標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈溶栓流程。⑶標(biāo)準(zhǔn)化的卒中急救綠色通道路徑表。⑷標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中規(guī)范化培訓(xùn)方案。拍攝以靜脈溶栓流程為主題的微電影“架起生命的通道”并獲中國醫(yī)影屆（第四屆）“金丹獎(jiǎng)”微電影入圍作品。

2.1.3 2017年承辦四川省全科醫(yī)師年會(huì)分會(huì)場(chǎng)，舉辦“四川省腦卒中規(guī)范化診治學(xué)習(xí)班”分享推廣靜脈溶栓的診療護(hù)理流程。并在四川教育新聞網(wǎng)、成都商報(bào)都有報(bào)道。

2.1.4 QCC小組本期改善主題“縮短急性缺血性卒中DNT時(shí)長”成功結(jié)題。首次參加2017年四川省品管圈大賽獲優(yōu)秀獎(jiǎng)，參加第五屆全國品管圈大賽獲三等獎(jiǎng)。

2.2 無形成果

改善前、后對(duì)比：圈員們的Qcc手法由的平均1.4增加到3.8、團(tuán)隊(duì)凝聚力由2.5增加到4.6、溝通協(xié)調(diào)由2.2增加到4.2，都有了提高。

3 討論

3.1 品管圈這種質(zhì)量管理和控制的方法，可以運(yùn)用到護(hù)理質(zhì)量管理工作的各個(gè)部門， 但是在制定規(guī)范和流程方面相關(guān)應(yīng)用較少。

本次運(yùn)用品管圈手法，通過全員合作，探討并制定出一套行之有效且符合本科室特色的急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程， 在使用后 3 個(gè)月內(nèi)將急性缺血性腦卒中溶栓患者平均 DNT 降低至 67.6 min。

3.2 本次品管圈活動(dòng)體現(xiàn)多科合作。

組圈時(shí)邀請(qǐng)了腦血管?？漆t(yī)生、急診預(yù)檢分診護(hù)士、檢驗(yàn)科醫(yī)技人員等參與優(yōu)化流程，聯(lián)合多部門多專業(yè)協(xié)作配合，打通不同科室之間的壁壘，取長補(bǔ)短最大限度保障流程的通暢與病人安全。

3.3 運(yùn)用品管圈優(yōu)化急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓流程提高了實(shí)踐的可行性。

按照傳統(tǒng)的方法，大部分護(hù)理流程由相關(guān)科室管理部門的科室領(lǐng)導(dǎo)開會(huì)討論后制定，是一種自上而下的方法。而品管圈方法中主要的參與者為相關(guān)部門的工作人員，是一種自下而上的過程。本次品管圈小組的成員除腦血管?？漆t(yī)生外，均來自涉及到急性腦梗死患者溶栓流程的多個(gè)部門，如預(yù)檢分診處、CT室、化驗(yàn)室。參與人員均為臨床一線的工作人員，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，獲得第一手的資料，在工作中亦可以思考出解決問題的切實(shí)的辦法。因此，運(yùn)用品管圈制定出的靜脈溶栓流程不僅快捷，而且貼近臨床實(shí)踐工作，從而大大提高了流程的可行性。

3.4 運(yùn)用品管圈的管理方法可提高團(tuán)隊(duì)凝聚力及工作積極性。

品管圈強(qiáng)調(diào)的是讓員工自愿參與活動(dòng)，圈員在參與管理工作中有參與決策的權(quán)利，可以提高工作積極性。品管圈需要運(yùn)用到多種調(diào)查研究方法，因此作為圈員可以學(xué)到許多科研方法。品管圈還提倡定時(shí)開會(huì)討論表決， 大家需要針對(duì)問題積極展開思考并發(fā)言， 無形中增加了護(hù)士的自信心，獲得成就感。本次品管圈活動(dòng)不僅有效優(yōu)化了急性缺血性卒中患者靜脈溶栓的流程，而且提升了圈員管理能力、組織能力以及科研能力，同時(shí)提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力、積極性、自信心和管理意識(shí)。

參考文獻(xiàn)

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