肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁對老年重癥肺炎患者呼吸力學(xué)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響

茹晃耀 王素寧 吳 昊 宋 斐 李文豐 勞志剛

肺炎已是老年人的多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著患者健康，此外，與其他年齡段患者相比，老年人機(jī)體功能衰退、免疫力低下，各臟器功能不同程度地衰退，一旦患重癥肺炎，病情惡化快，病死率更高。由于老年人呼吸道組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，以及老年人胸腺細(xì)胞萎縮及體液免疫功能減低，導(dǎo)致外源性細(xì)菌容易在呼吸道粘附、定植，且對于外源性細(xì)菌的抵抗能力下降，若感染肺炎后不及時控制，就會發(fā)展為重癥肺炎[1]。此外，老年重癥肺炎患者本身呼吸力學(xué)指標(biāo)如改善換氣功能、提高氧分壓水平，均低于其他年齡段患者，需機(jī)械通氣治療[2- 3]。臨床上機(jī)械通氣能有效糾正老年重癥肺炎機(jī)體的缺氧，有助于呼吸無力恢復(fù)，是目前的主要手段[4-5]。但常規(guī)機(jī)械通氣容易產(chǎn)生人機(jī)對抗和氣壓傷等并發(fā)癥，且更容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(Ventilator Associated Lung Injury，VALI)，且損傷程度更高，嚴(yán)重則會導(dǎo)致多障礙器官衰竭，影響機(jī)體正常功能。因此，如何改善以上癥狀是臨床醫(yī)師亟待解決的問題。本研究2016年1月—2017年12月收治60例老年重癥肺炎患者，探討肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合烏司他丁臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究于2016年1月—2017年12月在我院住院部就診的老年重癥肺炎需氣管插管機(jī)械通氣患者60例，包括男31例，女29例；平均年齡(72.31±31.15)歲?；颊卟∈贰⑴R床癥狀與體征、輔助檢查均符合重癥肺炎合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過，且患者或其直系親屬自愿參與，具有知情權(quán)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組情況

60例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，各30例，兩組患者的男女比例、平均年齡和平均APACHE Ⅱ評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，研究數(shù)據(jù)可比性強(qiáng)。見表1。

表1治療組與對照組患者的一般情況比較

組別男女年齡/歲APACHE Ⅱ評分/分治療組151576.10±10.0522.32±5.24對照組161475.22±9.8221.56±4.12t值--0.3430.624P值--0.7330.535

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 對照組行傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療 患者入院后均給予積極原發(fā)病治療，在抗感染、祛痰等措施基礎(chǔ)上應(yīng)用PB840型呼吸機(jī)行傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法治療，潮氣量為10～12 mL/kg，呼吸頻率12～16次/分，呼吸末正壓(PEEP)為10～15 cmH2O，吸呼比(I ∶E)=1 ∶1.5～1 ∶2.5。治療過程中均密切監(jiān)護(hù)患者生命體征情況，并根據(jù)患者情況隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)直至撤機(jī)。

1.2.2.2 治療組行肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁治療 給予肺保護(hù)性通氣策略，主要包括：①低潮氣量(5～8 mL/kg)并限制吸氣峰壓(21～25 cmH2O)；

②最佳呼氣末正壓(PEEP)：根據(jù)P-V曲線確定最合適的PEEP；③允許性高碳酸血癥。采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+PEEP模式，吸呼比(I ∶E)=1 ∶1.5～1 ∶2.0，呼吸頻率20～28次/分。并給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H19990134)治療，嚴(yán)格按照說明書使用，療程為1周。治療過程中均密切監(jiān)護(hù)患者生命體征情況，并根據(jù)患者情況隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)直至撤機(jī)。

1.2.3 指標(biāo)觀察

記錄兩組治療前后的臨床情況，包括呼吸力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：氣道峰壓(PIP)、氣道平臺壓(Pplat)、平均氣道壓(MPaw)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(Crs)；動脈血?dú)庵笜?biāo)：氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(OI= PaO2/FIO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；機(jī)械通氣時間、住院時間、VALI發(fā)生率及死亡率[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PIP、Pplat、MPaw、Crs指標(biāo)比較

兩組患者治療第1天PIP、Pplat、MPaw、Crs比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，治療組的呼吸力學(xué)高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較

兩組患者治療第1天PaO2、PaCO2、OI無差異(P>0.05)，治療后第7天，與對照組相比，治療組不同程度改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組患者治療第1天、第7天呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

組別PIP第1天第7天Pplat第1天第7天MPaw第1天第7天Crs/(mL·cmH2O-1)第1天第7天治療組23.14±2.1919.18±1.2818.97±2.3213.16±1.0214.58±2.1610.51±0.3836.52±2.4982.16±6.30對照組23.31±3.3024.18±2.2218.35±2.0817.53±1.8914.06±1.9113.84±0.8635.05±3.9868.08±5.66t值0.23510.6871.09011.1450.99019.3991.7159.106P值0.8150.0000.2800.0000.3270.0000.0930.000

組別PaO2第1天第7天OI第1天第7天PaCO2第1天第7天治療組52.72±5.0693.32±6.35185.65±7.92380.68±9.1334.84±3.1350.29±5.25對照組53.25±4.3072.46±5.39189.27±7.72260.14±8.5933.42±2.3836.21±3.61t值0.43713.7171.79352.6671.97812.104P值0.6640.0000.0780.0000.0530.000

2.3 兩組患者機(jī)械通氣時間、住院時間、VALI發(fā)生率及病死率比較

與對照組相比，治療組機(jī)械通氣時間、住院時間、VALI發(fā)生率及病死率均降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組死亡人數(shù)7例，3例急性呼吸道感染加重死亡，感染性休克死亡2例，嚴(yán)重低氧血癥死亡2例，多器官功能障礙綜合癥死亡1例；治療組重低氧血癥死亡1例。兩組病死率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

組別機(jī)械通氣時間/d住院時間/dVALI發(fā)生率n(%)病死率n(%)治療組8.32±1.2518.32±3.242(6.67)1(3.33)對照組12.15±2.8223.56±5.129(30.00)7(23.33)t/ 2值6.8014.7375.4555.192P值0.0000.0000.0200.023

注：患者死亡原因均由于病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，救治無效

3 討論

隨著生活質(zhì)量和醫(yī)療水平的不斷提高，城市老年化也隨之加重，故老年重癥肺炎患者常伴發(fā)呼吸衰竭也日益常見，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[8]。研究表明與年輕患者相比，老年患者呼吸道病變、肺組織病變、肺血管疾病、胸廓病變、神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患等均可加重肺炎病情[2，9]。此外，由于老年患者本身具有自身順應(yīng)性較差和氣道退行性變導(dǎo)致其具有阻塞的特點(diǎn)，常規(guī)氧療效果達(dá)不到臨床期望，往往需要借助機(jī)械通氣方可有效緩解缺氧和CO2潴留癥狀，緩解呼吸肌疲勞，達(dá)到呼吸支持的目的，通過人工氣道有效引流氣道分泌物，是挽救患者生命的重要手段[10-12]。但治療期間常出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥，此外，若機(jī)器使用不當(dāng)容易造成患者肺部炎癥和損傷。如何提高救治老年重癥肺炎的成功率、避免治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床研究意義。

本研究中采用肺保護(hù)性通氣策略(小潮氣量、最佳PEEP)聯(lián)合烏司他丁治療老年重癥肺炎需機(jī)械通氣患者，從研究結(jié)果來看，兩組患者經(jīng)過治療后第7天，治療組PIP、Pplat、MPaw、Crs均明顯高于對照組，表明肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合烏司他丁治療老年重癥肺炎能有效改善呼吸力學(xué)指標(biāo)，降低氣道峰壓、氣道平臺壓，改善肺順應(yīng)性；另外兩組經(jīng)過治療后第7天，治療組PaO2、PaCO2、OI均高于對照組，表明肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁治療能顯著改善患者缺氧狀況，提高氧合指數(shù)。雖然PaCO2也明顯高于對照組，但在允許范圍內(nèi)，未對機(jī)體造成明顯影響。此外，治療組機(jī)械通氣時間和住院時間均有一定程度降低，VALI發(fā)生率、死亡率也均低于對照組，表明肺保護(hù)性通氣聯(lián)合烏司他丁能縮短老年重癥肺炎機(jī)械通氣時間、住院時間，降低VALI發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，患者病死率由于治療過程中病情得到有效控制而降低。

機(jī)械通氣過程中選擇合適的通氣模式具有重要意義，不同的通氣方式臨床治療效果差異較大，傳統(tǒng)通氣模式主要通過較高的吸氣峰壓或較大的潮氣量維持患者的肺泡擴(kuò)張和血?dú)夥治龅恼Ｖ?，患者常出現(xiàn)氣壓傷和生物傷在內(nèi)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[13]。與傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式相比較，肺保護(hù)性通氣策略采用較小的潮氣量就維持患者肺部氣體氧合和血氧分壓正常，此外，在一定程度上降低了氣道內(nèi)壓力，避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，適當(dāng)?shù)腜EEP可使肺泡在呼吸過程中保持開放，包括重新開放無通氣功能的肺泡，改善氧合[14]。烏司他丁是一種分離于健康成人尿液的蛋白酶抑制劑，作為糖蛋白可以有效地控制多種水解酶生物學(xué)功能，大大減少炎癥介質(zhì)帶來的損傷[15]。烏司他丁抑制參與炎癥反應(yīng)的各種酶的活性，作用迅速，減輕炎癥損傷，改善肺缺血再灌注損傷，從而緩解充血和滲出現(xiàn)象[16-17]。有研究表明，在肺保護(hù)性通氣基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁能有效清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生，還能改善肺缺血再灌注損傷，改善氧合及肺順應(yīng)性，病情進(jìn)展得到一定控制，延長患者生存周期[18-19]。

綜上所述，肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合烏司他丁可有效改善老年重癥患者呼吸力學(xué)指標(biāo)及氧合，降低VALI發(fā)生率及患者死亡率，臨床效果良好。