永久心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥分析及防治措施

黃登山

（射陽(yáng)縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300）

緩慢型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等情形，臨床表現(xiàn)以心率減慢為主要特征，并常伴心絞痛、心衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、阿-斯綜合征等一系列癥狀，使患者的生命面臨巨大威脅[1]。目前，通過(guò)手術(shù)植入永久性心臟起搏器是治療緩慢型心律失常的首選方案，但這種手術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是相關(guān)并發(fā)癥如囊袋出血和感染、電極脫位和起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速等，均是導(dǎo)致預(yù)后不良的高危因素，探析上述并發(fā)癥原因及特點(diǎn)，并采取有效的預(yù)防和處理措施，對(duì)于提高此類(lèi)手術(shù)安全性具有積極意義，本文主要回顧了永久心臟起搏器植入手術(shù)的并發(fā)癥在類(lèi)型、原因以及在時(shí)間上的特點(diǎn)，并探討相應(yīng)的防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2018年4月我院心內(nèi)科收治的植入永久性心臟起搏器的患者68例作為研究對(duì)象，在圍術(shù)期（術(shù)前1周～術(shù)后6個(gè)月）進(jìn)行觀察和隨訪(fǎng)，收集7例并發(fā)癥事件。所選對(duì)象均具有心悸、頭暈、乏力等典型癥狀，并在術(shù)前接受超聲心電圖、X線(xiàn)胸片、血液生化檢查等，符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟電生理起搏器植入指南》中對(duì)于永久性心臟起搏器置入術(shù)的適應(yīng)癥情形：房室傳導(dǎo)阻滯癥（58例）、病竇綜合征（7例）、心肌肥厚及間歇房顫性心臟?。?例）。排除了圍術(shù)期中斷隨訪(fǎng)及未簽訂知情同意書(shū)的患者。其中，男42例、女26例，年齡30～83歲，平均（66.9±7.1）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法和起搏方式

術(shù)前經(jīng)皮試注射頭孢類(lèi)抗菌素或氧氟沙星進(jìn)行抗炎。采用全身麻醉，選擇左鎖骨下靜脈進(jìn)行常規(guī)穿刺，在穿刺點(diǎn)正下方2 cm做4.0 cm橫切口，逐層、鈍性分離肌肉、筋膜等皮下組織至胸大肌，填塞無(wú)菌紗布后，經(jīng)鎖骨下靜脈將心房電極置于右心耳，將起搏器置于右室心尖。原起搏器置換術(shù)則沿原切口小心切開(kāi)、分離囊袋，手術(shù)完成后縫合切口、術(shù)后給予抗生素3～7 d預(yù)防感染。本組采用單腔起搏46例、雙腔起搏22例，所用起搏器為美國(guó)美敦力medtronic 5318型心臟起搏器。

1.2.2 手術(shù)隨訪(fǎng)觀察

患者在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)2周返院復(fù)查一次；術(shù)后3個(gè)月后，每月返院復(fù)查一次，并接受不定期電話(huà)隨訪(fǎng)和家訪(fǎng)，至術(shù)后6月為止，此期間當(dāng)患者感到有不適癥狀時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)。檢查項(xiàng)目包括內(nèi)科檢查、超聲心動(dòng)圖/心電圖檢查、X線(xiàn)胸片檢查等，由醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)起搏方式和參數(shù)加以調(diào)整，并針對(duì)并發(fā)癥加以治療處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥的類(lèi)型、構(gòu)成比、發(fā)生時(shí)間、原因、轉(zhuǎn)歸分析

在7例永久心臟起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥中，囊袋出血發(fā)生在術(shù)后早期，占42.9%，發(fā)生率最高；誤穿鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生在術(shù)中，占28.6%，其中囊袋出血是永久心臟起搏器植入術(shù)的最常見(jiàn)并發(fā)癥，構(gòu)成比明顯高于其他并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)對(duì)癥治療處理，7例并發(fā)癥患者全部獲得痊愈。

表1 56例永久心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的類(lèi)型、構(gòu)成比、發(fā)生時(shí)間、原因、轉(zhuǎn)歸分析 [n（%）]

3 討 論

永久心臟起搏器植入術(shù)是治療緩慢型心律失常的推薦術(shù)式，在臨床中應(yīng)用廣泛，為挽救患者生命做出巨大貢獻(xiàn)[2]。但國(guó)內(nèi)臨床資料顯示，在圍術(shù)期，起搏器植入術(shù)患者的并發(fā)癥率一般在8%～12%，其中，囊袋感染和壞死、電極脫位和起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥均能導(dǎo)致患者死亡，而囊袋出血、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等并發(fā)癥的發(fā)生率高，可導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。

在68例起搏器植入術(shù)患者中，我院在圍術(shù)期針對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生原因采取了積極的防治措施，最終僅7例并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為10.3%，預(yù)防效果良好，7例并發(fā)癥中并無(wú)電極脫位、囊袋壞死及囊袋感染事件出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療處理，7例并發(fā)癥患者全部獲得痊愈，這也體現(xiàn)了我院在防治起搏器植入術(shù)并發(fā)癥工作上的可喜成果。

針對(duì)起搏器植入術(shù)的常見(jiàn)幾種并發(fā)癥的發(fā)生原因，筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)預(yù)防和處置措施：（1）囊袋出血，常在術(shù)后1～3 d發(fā)生，患者感到囊袋疼痛劇烈、伴隨局部腫脹，高齡患者在術(shù)后早期容易發(fā)生出血情況，而抗栓藥物的使用、心血管合并癥也是造成血腫的重要因素。預(yù)防措施：對(duì)于術(shù)前使用抗栓藥物者應(yīng)在術(shù)前3～7 d停藥，此期間改用肝素抗栓，在術(shù)后24h后恢復(fù)；在術(shù)中鈍性分離囊袋時(shí)，盡量在胸大肌筋膜層進(jìn)行，并立即給予紗布填塞止血；處置措施：觀察囊袋張力情況，若張力平穩(wěn)，術(shù)后4～6做好壓迫止血；若張力不斷升高，可采用穿刺抽取積血結(jié)合拆線(xiàn)切除凝塊進(jìn)行處理[4]；（2）起搏性心動(dòng)過(guò)速：可將起搏方式更改為VOO后，經(jīng)體外延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期終止；（3）囊袋壞死：處理最為困難，死亡率高，應(yīng)在囊袋出血早期治愈著重加以預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)黑色壞疽后，應(yīng)立即進(jìn)行全麻，切除壞死組織、清除起搏器囊袋凝塊；（4）預(yù)防電極脫位：在術(shù)后對(duì)患者穿刺側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)72 h，并給予止咳藥物、由護(hù)士協(xié)助患者排痰、預(yù)防術(shù)后呼吸系統(tǒng)疾病，限制患者咳嗽力度[5]。

綜上所述，在永久心臟起搏器植入術(shù)這一臨床技術(shù)中，深入分析其并發(fā)癥的臨床特點(diǎn)和高危影響因素，有助于降低該技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床防治效果，值得臨床借鑒。