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    常用降血壓藥物的新認(rèn)識(shí)及合理應(yīng)用與藥學(xué)研究

    2019-01-07 18:13:08榮根滿
    中國醫(yī)藥指南 2019年6期
    關(guān)鍵詞:鈣拮抗劑利尿劑降壓藥

    田 俏 榮 陽 榮根滿

    (1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院藥劑科,遼寧 遼陽 111000;2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,遼寧 遼陽 111000;3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,遼寧 遼陽 111000)

    高血壓是最常見的心血管疾病。截止2017年底,我國的高血壓患者已達(dá)1.1億多人,并以每年350萬人速度遞增,但真正血壓得到控制的不足10%,而高血壓是心、腎及腦血管病變的主要危險(xiǎn)因素。各項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示,抗高血壓藥物治療可使腦卒中病死率減少35%~40%,心肌梗死病死率減少15%~20%[1-2]。故合理應(yīng)用降壓藥物很重要。目前降壓藥物種類很多,且隨著臨床研究進(jìn)展,對(duì)各種降壓藥物有了許多新認(rèn)識(shí),有必要對(duì)常用降壓藥自我批評(píng)重新評(píng)價(jià),使其合理應(yīng)用。

    1 利尿劑

    20世紀(jì)70年代在WHO提倡的階梯治療方案中被推薦作為主要的一線用藥。在噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑中,前者應(yīng)用最為普遍。臨床使用中發(fā)現(xiàn)它可以引起各種代謝不良反應(yīng),如低鉀血癥、高尿酸、高膽固醇血癥、糖耐量減低等,且呈劑量依賴性,即隨劑量增大和應(yīng)用時(shí)間延長而增多。10多年前美國心臟病學(xué)家Kalplan和Lara提出了不應(yīng)將其作為一線用藥。但近年來通過一系列小劑量的長期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)小劑量對(duì)血脂、血糖、尿酸無明顯影響,且比大劑量更能明顯地防止腦血管意外,逆轉(zhuǎn)左心室肥厚(LVH)及降低心臟事件的發(fā)生。因此小劑量、價(jià)廉的噻嗪類被提出恢復(fù)作為輕中度高血壓的一線降壓藥[3-4]。臨床常用氫氯噻嗪12.5 mg日服1~2次或吲噠帕胺2.5 mg日服1次(其是一種吲哚類利尿劑,兼有利尿及鈣拮抗作用,可從腎外膽汁排出,腎衰患者適用,對(duì)糖及血脂等無影響,正被認(rèn)為是優(yōu)選的一線用藥。)

    2 β受體阻滯劑

    應(yīng)用于高血壓治療已有30年歷史,常與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用,有良好的降壓效果。其對(duì)心臟有保護(hù)作用,對(duì)冠心病抗心肌梗死后作為二級(jí)預(yù)防有良好作用,但不能有效地減少早期腦血管意外的病死率。目前臨床上應(yīng)用有十多種制劑,對(duì)糖耐量影響的總趨勢是:非選擇性制劑>選擇性制劑>具有內(nèi)源性擬交感活性制劑,后者不升高膽固醇,不降低高密度膽蛋白,很少影響糖代謝,胰島素敏感性降低較低,優(yōu)于前兩種制劑[5]。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示心率變異性差,心率偏快,要首選該類降壓藥,但合并有心力衰竭、哮喘、呼吸道慢性阻塞和周圍血管疾病者不宜使用。應(yīng)用劑量多主張較小劑量[6]。臨床中比較適合長期使用的是具有β1選擇性作用的阿替洛爾12.5~50 mg日服1~2次和美托洛爾25~100 mg日服2次,因?qū)﹄A受體阻滯不明顯而對(duì)支氣管收縮和外周血管收縮較輕。

    3 鈣拮抗劑

    該類藥物用于臨床已有30余年,降壓效應(yīng)良好,一般單用即能滿意控制血壓。分二氫吡啶類、苯烷胺類和硫苯卓類,以前者應(yīng)用最多。可降低腦血管意外發(fā)病率,具有與降壓幅度不相關(guān)的逆轉(zhuǎn)LVH作用,對(duì)改善舒張功能較好,對(duì)血脂、胰島素敏感性影響是中性的或極少產(chǎn)生不良影響,其中長效制劑氨氯地平對(duì)臨界性、輕度高血壓病患者胰島素敏感性降低有顯著改善作用,用于心力衰竭患者的降壓治療,也不會(huì)加重心力衰竭,優(yōu)于其他鈣拮抗劑。1995年國際上曾發(fā)生了一場關(guān)于鈣拮抗劑的爭論,國內(nèi)戴玉華教授認(rèn)為大劑量、短作用的硝苯地平應(yīng)避免,當(dāng)前還不能排除長效鈣抗劑(包括小劑量短效鈣拮抗劑)作為一線降壓藥。由于鈣拮抗劑是一種對(duì)多種器官有效應(yīng)的藥物,具有廣泛的治療和預(yù)防作用,故對(duì)伴有冠心病、心律失常、LVH、腦血管病、慢性肺部疾病、糖尿病的高血壓患者可能更具有重要作用,可根據(jù)患者具體情況選用相宜的鈣拮抗劑[7]。

    4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    20世紀(jì)80年代用于臨床,其可能是通過多個(gè)方面發(fā)揮降壓效應(yīng),是逆轉(zhuǎn)LVH最有效降壓藥,其逆轉(zhuǎn)LVH與降壓幅度亦不相關(guān),對(duì)改善收縮功能較好,可明顯降低心肌梗死后病死率,可用于心力衰竭,對(duì)血脂、血糖、胰島素敏感性有良好的作用,對(duì)早期糖尿病性腎病伴有高血壓者可有效地減少蛋白尿,具有腎臟保護(hù)作用,是否對(duì)腦血管有保護(hù)作用尚無定論。1998年在維也納召開的第20屆歐洲心臟病大會(huì)上首次公布其不僅對(duì)有并發(fā)癥的而且對(duì)無并發(fā)癥的高血壓具有心臟保護(hù)作用,病死危險(xiǎn)明顯下降,且癌癥發(fā)病危險(xiǎn)亦明顯降低,優(yōu)于上三類降壓藥。臨床上該藥物已發(fā)展到三代,作用時(shí)間長,日服1次,可維持24 h降壓效應(yīng),短效制劑如卡托普利主張從小劑量開始,12.5~25 mg時(shí)及2~3次。最為突出的不良反應(yīng)是干咳,被認(rèn)為是因緩激肽降解受阻作用于呼吸道引起,并非由某一制劑所致,故更換制劑一般對(duì)咳嗽并無影響[8]。

    5 X1受體阻滯劑

    近幾年被WHO推薦作為一線降壓藥。短效制劑哌唑嗪、長效制劑多沙唑嗪特拉唑嗪均能改善胰島素敏感性,而且后者對(duì)血脂升高、糖代謝異常、胰島素抵抗及LVH等冠心病危險(xiǎn)因素有良好的作用,且能與β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑配伍,治療單獨(dú)使用后者各藥不能控制的高血壓病,也可減輕膀胱梗阻程度,在治療合并良性前列腺增生的男性患者可能是一個(gè)具有前景的降壓藥。易產(chǎn)生體位性低血壓,晚睡前服藥可避免[9-10]。

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