護(hù)理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓中的影響

武新莉

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的出現(xiàn),膝關(guān)節(jié)退行性改變的患者增多,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療骨性膝關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的重要手段,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥有感染、假體松動(dòng)等,而下肢深靜脈血栓(DVT)是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞。如果沒(méi)有采取任何抗凝預(yù)防措施,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可達(dá)41%～85%[1]?，F(xiàn)將82例行全膝關(guān)節(jié)置換患者通過(guò)護(hù)理干預(yù)的效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年7月至2017年10月在晉中市第二人民醫(yī)院骨二科行全膝關(guān)節(jié)置換的82例患者,均簽署知情同意書(shū)。其中男30例,女52例；年齡59～75歲,平均(65.45±4.39)歲；其中23例高血壓病患者,8例糖尿病患者的血壓、血糖指標(biāo)術(shù)前都控制在正常范圍內(nèi)。將82例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組41例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換的住院患者；患者神志清楚,能夠配合治療及護(hù)理；血漿D-二聚體檢查小于500mg/L；彩色多普勒超聲檢查無(wú)DVT。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心血管疾病者；既往有血管栓塞疾病史者。

2 調(diào)護(hù)方法

2.1 對(duì)照組 按骨科疾病常規(guī)護(hù)理。如采用填鴨式健康教育、術(shù)后給予藥物預(yù)防及功能鍛煉等。

2.2 觀察組 在骨科疾病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,給予心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、行為干預(yù)和社會(huì)支持干預(yù)。①心理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)應(yīng)用焦慮自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者的焦慮水平,根據(jù)分值對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)性化心理疏導(dǎo),還可以利用成功病例現(xiàn)身說(shuō)教,或通過(guò)微信平臺(tái)增加患者之間的溝通,從而減輕患者的緊張、焦慮情緒。②認(rèn)知干預(yù)。在患者入院、術(shù)前、術(shù)后、出院時(shí)進(jìn)行分階段的適時(shí)宣教,每次宣教時(shí)間20min,入院告知患者住院就醫(yī)的流程、環(huán)境、科室、醫(yī)療護(hù)理的結(jié)構(gòu)及分工,手術(shù)前后配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等方面的知識(shí),滿足患者不同階段的心理需求。講解時(shí)采用通俗易懂的語(yǔ)言,可請(qǐng)患者進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)。③藥物干預(yù)。在術(shù)后6h開(kāi)始皮下注射低分子肝素鈣2050U,12h注射1次。用藥期間注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血時(shí)間及患者有無(wú)牙齦出血、便血等出血征象。另外,注射時(shí)避免同一部位反復(fù)注射,預(yù)防因靜脈壁損傷而誘發(fā)DVT形成[2]。④飲食干預(yù)。多飲水,給予高蛋白、低脂、低鹽、富含纖維素飲食,如豆制品、魚(yú)、番茄、黑木耳等新鮮蔬菜水果。勸患者戒煙,因煙中的尼古丁可以導(dǎo)致血管收縮。⑤行為干預(yù)。體位干預(yù)：術(shù)后患肢彈力繃帶固定并抬高,以促進(jìn)血液循環(huán)。功能鍛煉干預(yù)：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的為促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)患肢肌力,增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,恢復(fù)患者肢體的功能。責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時(shí),采取親身講解、標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作示范、個(gè)體動(dòng)作指導(dǎo)相結(jié)合的方式。術(shù)后6h開(kāi)始術(shù)后早期功能鍛煉,進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1日行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉,如踝下墊枕、持續(xù)下壓、米袋下壓鍛煉、外力輔助等鍛煉膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸直及屈曲。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉每日2組,伸直及屈曲各5min。術(shù)后2～3d繼續(xù)以上鍛煉,在拔出傷口負(fù)壓引流管后開(kāi)始進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)訓(xùn)練,CPM角度遵醫(yī)囑,從初始的20°～30°逐日等量加大,加大的量為10°,每次30min,以患者感覺(jué)疼痛能忍受為度,使膝關(guān)節(jié)完全被動(dòng)伸直,被動(dòng)屈曲90°,為下床做準(zhǔn)備。術(shù)后6d至8周,開(kāi)始術(shù)后中期功能鍛煉,如主動(dòng)壓腿運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈膝滑足運(yùn)動(dòng)及各種體位下的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。在醫(yī)護(hù)人員陪同下扶助步器下床行走。術(shù)后8周后鍛煉獨(dú)立站立、行走、上下臺(tái)階等,使患者早日獨(dú)立回歸社會(huì)。疼痛干預(yù)：給予舒適的體位,早期使用冰敷減輕疼痛,按時(shí)運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥物,避免因疼痛引起血管收縮,又可提高鍛煉的依從性。⑥社會(huì)支持干預(yù)。對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的宣教,提高患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度,給予患者鼓勵(lì)和支持。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①本組患者均在術(shù)前行雙下肢彩色多普勒檢查,排除術(shù)前合并深靜脈血栓和靜脈血管的慢性病變。②術(shù)后拔除傷口引流管后(48～72h內(nèi))即進(jìn)行雙下肢彩色多普勒檢查。③若患者在術(shù)后其他時(shí)間出現(xiàn)DVT的癥狀和體征,即行超聲多普勒檢查。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 對(duì)照組41例患者中,下肢DVT發(fā)生率為22.0%(9/41)；觀察組41例患者中,下肢DVT發(fā)生率為4.9%(2/41)。兩組患者下肢DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.145,P=0.023＜0.05)。

4 討論

DVT是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,DVT形成的3大要素為靜脈壁損傷、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)。高齡、凝血功能異常、手術(shù)類(lèi)型、糖尿病、假體類(lèi)型及術(shù)后物理抗凝類(lèi)型是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。全膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人,常合并糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病,更易發(fā)生DVT[4-5]。因此應(yīng)從多方面積極采取科學(xué)的方法加以預(yù)防,但患者中晚期功能鍛煉主要是居家完成,如何提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉的依從性具有重要意義。筆者通過(guò)心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、藥物干預(yù)、飲食干預(yù)、行為干預(yù)和社會(huì)支持干預(yù),提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),從多方面提高患者功能鍛煉的依從性,促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)和功能恢復(fù)。此外,提高護(hù)理人員對(duì)DVT高發(fā)性和危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)也是非常必要的。護(hù)理人員要善于觀察,多與患者進(jìn)行溝通,詢問(wèn)患者有無(wú)不適,并進(jìn)行針對(duì)性的評(píng)估總結(jié),為醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)信息。