混合教學模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能培養(yǎng)中應(yīng)用的探討

李健玲

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院高血壓病區(qū)，廣西 南寧 530021）

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學人才隊伍，主要承擔基層衛(wèi)生保健、慢性病管理、健康管理、患者康復(fù)、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院作為廣西首個全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，近3年來招收了來自全區(qū)各地的學員107名，理論基礎(chǔ)和臨床業(yè)務(wù)水平存在一定的差異。因此，如何結(jié)合全科醫(yī)學教育特點，培養(yǎng)臨床綜合能力強，能適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”要求的全科醫(yī)師尤為重要。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓是屬于畢業(yè)后醫(yī)學教育，是臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)過程中極為重要和關(guān)鍵的階段，培訓的核心是提高醫(yī)師的臨床技能。

1 國內(nèi)外全科醫(yī)師教育臨床技能培養(yǎng)的現(xiàn)狀

臨床技能培養(yǎng)是臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一，培養(yǎng)質(zhì)量如何直接影響全科醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃的實施效果。在澳大利亞、加拿大、英國等歐美國家，由于全科醫(yī)學的完善和成熟的發(fā)展，全科醫(yī)師的培訓是由具有全科醫(yī)師師資的全科醫(yī)師在全科診所進行的，其全科臨床診療范圍全面，會涉及諸如耳鼻喉科、眼科等常見問題處理，這種“師帶徒”是一種非常有效的全科臨床帶教方式[1]。全科醫(yī)師的臨床相關(guān)技能的培訓可以在臨床實踐中逐步獲得。而目前在我國，全科醫(yī)師的培訓任務(wù)仍然主要集中在大型的三級醫(yī)院。單純講授式教學遠遠不能滿足全科醫(yī)師臨床能力培訓的要求，因此開展臨床技能培訓成為全科醫(yī)師培養(yǎng)的迫切需求之一。

我國全科醫(yī)師培養(yǎng)計劃是三年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)師，加強全科醫(yī)學教育，提高全科醫(yī)師的臨床技能是醫(yī)學院校和全科醫(yī)師培訓基地的一項重要工作。依據(jù)我國目前的國情，建立相應(yīng)的全科醫(yī)師培養(yǎng)與管理模式是目前全科醫(yī)學教育改革的重點。全科醫(yī)師臨床技能培訓應(yīng)為重點培訓內(nèi)容，但由于目前學生人數(shù)的增加以及患者自我防范意識的增強，學生相關(guān)臨床實踐操作常常被拒絕或醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛及投訴的風險增加，使得學生參與臨床操作的機會減少，這一現(xiàn)象與目前全科醫(yī)師對臨床技能培訓的迫切需求相矛盾。近期一項上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)師臨床能力的測評結(jié)果顯示，全科醫(yī)師技能操作考試及格率僅為39.1%，兒科、皮膚、急診、精神/心理等?？评碚撝R掌握欠佳。因此加強全科醫(yī)師臨床基本功的訓練，加強理論知識和體格檢查等技能操作的培訓與實踐尤為重要[2]。另一項對社區(qū)全科醫(yī)師知識和技能狀況的調(diào)查研究顯示，社區(qū)全科醫(yī)師自身認為最需要培訓和提高的知識或技能前三位依次為臨床實踐技能、臨床理論知識和社區(qū)工作經(jīng)驗[3]。此外，上海浦東新區(qū)社區(qū)全科醫(yī)師臨床技能操作應(yīng)用情況的調(diào)查顯示，絕大多數(shù)全科醫(yī)師認為需要加強臨床技能操作能力培訓，目前社區(qū)臨床技能操作狀況不盡人意，一些簡單易行且對慢性病管理及疾病早期診斷有重要意義的操作項目，由于社區(qū)全科醫(yī)師存在技術(shù)操作上的不熟練和不自信，在絕大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未能很好的開展[4]。而臨床技能應(yīng)用的缺乏，必然會阻礙全科醫(yī)師總體臨床診療技術(shù)水平的提高。

2 混合教學模式的特點

混合教學模式是一種將網(wǎng)絡(luò)數(shù)字化學習與傳統(tǒng)課堂師生面對面教學相結(jié)合的新型教學模式，混合式教學模式既能充分調(diào)動學生在學習過程中的主動性、積極性和創(chuàng)造性，又能使得教師在教學過程中的啟發(fā)、引導(dǎo)、監(jiān)控等主導(dǎo)作用能夠發(fā)揮，將融入了現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)的多媒體教學與傳統(tǒng)的面授式課堂教學相結(jié)合，以獲得更好的教學效果。在授課的過程中，教師還能夠利用網(wǎng)絡(luò)平臺的資料進行集中授課。在課后，學生亦能夠根據(jù)需要隨時查閱網(wǎng)絡(luò)平臺的資源，對所學知識進行鞏固，同時遇到問題也可以發(fā)布到平臺上，方便教師和學生以及學生之間進行探討[5]?；旌辖虒W模式不僅有利于培養(yǎng)學生應(yīng)用信息技術(shù)解決問題與分析問題的綜合能力；并且有利于培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作與創(chuàng)新精神的意識。

隨著國內(nèi)外大數(shù)據(jù)和移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及和應(yīng)用，以及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，人們開始重視利用現(xiàn)代化信息技術(shù)平臺來提高臨床教學質(zhì)量，使得將大數(shù)據(jù)挖掘、云計算和移動互聯(lián)網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)融入到現(xiàn)代化教學中成為可能，這種融合為教師的教學提供數(shù)據(jù)化的信息支持，有助于促進師生的互動和提升教學效果[5]。目前許多軟件公司根據(jù)市場的需求開發(fā)了相應(yīng)的平臺，如清華在線的“雨課堂”、超星網(wǎng)絡(luò)教學平臺、Dreamweaver等等，平臺可個人根據(jù)需要進行自行設(shè)計和優(yōu)化。其中“雨課堂”是由清華大學在線教育辦公室和學堂在線共同研發(fā)的網(wǎng)絡(luò)教學平臺，將復(fù)雜的信息技術(shù)手段融入到PowerPoint和微信中，在課外預(yù)習與課堂教學間建立良好而便捷的溝通橋梁，讓課堂互動永不下線，其易用性也得到教師們的一致認可。正因為“雨課堂”具有實用、操作方便的特點，在國內(nèi)目前有不少醫(yī)學院校嘗試將其應(yīng)用于臨床和基礎(chǔ)課程教學的改革，師生之間獲得了良好的互動及實時的反饋；此外，其突出的優(yōu)點是具有更豐富的可用教學資源和便捷的數(shù)據(jù)搜集功能[6-10]。

3 混合教學模式在全科醫(yī)師臨床技能培訓中的應(yīng)用

目前我院已經(jīng)建立了完善的臨床技能中心，中心也配置有當前國內(nèi)主流的臨床操作模擬設(shè)備，建立模擬醫(yī)院、應(yīng)用模擬患者、計算機輔助模擬訓練系統(tǒng)，學員定期能夠進行操作訓練，但由于場地的有限，與臨床實際操作不免有一定的差距，使得技能培訓的效果仍有需要進一步改進的地方。此外，患者自我保護意識加強以及醫(yī)患矛盾的增多，全科學員臨床實踐機會明顯減少，增加了教學難度?；旌辖虒W模式能較好的解決這個矛盾。

混合教學的模式多樣，根據(jù)不同學科的特點，可采用不同的類型提高學習的效果，目前的主要類型包括：教師講評結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂式教學、微課、慕課、手機APP平臺以及網(wǎng)絡(luò)化教學。慕課是近年來興起的一種在線網(wǎng)絡(luò)課程開發(fā)模式，具有大規(guī)模、開放性、在線、強調(diào)互動等幾個基本特征，是網(wǎng)絡(luò)、計算機技術(shù)與教育的深度結(jié)合。微課是指以視頻為主要載體，經(jīng)過精心的信息化教學設(shè)計，使參與者自主學習獲得最佳效果，以流媒體形式圍繞某個知識點或教學環(huán)節(jié)開展簡短而完整的教學活動。而翻轉(zhuǎn)式課堂是目前混合式教學的主流形式，借助微課帶動課堂翻轉(zhuǎn)，實現(xiàn)從“依教而學”向“先學后教”的轉(zhuǎn)變，學生可根據(jù)需要在課外或在家通過觀看教師的視頻講解提前預(yù)習或課后強化學習。這些靈活多變的教學模式應(yīng)用于全科醫(yī)師的臨床技能培養(yǎng)，將典型案例資料整理成PPT，包括患者的病史采集及檢查報告，并錄制好各環(huán)節(jié)的臨床操作技能視頻，結(jié)合臨床技能中心定期的集中培訓，有效提高學習效率和激發(fā)學生求知欲。并且學員進行技能操作實訓中，要求學生將技能操作練習視頻上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺，便于教師給予及時指導(dǎo)和修正，以及學員之間互相學習。

我院婦產(chǎn)科是較早采用混合教學模式，并與PBL教學相結(jié)合，建立擁有大量動態(tài)圖像、視頻、動畫、靜態(tài)圖像、圖片、圖形、文字、聲音、電子模型等教學資料庫，以電子技術(shù)媒體的研究和應(yīng)用為核心，利用各種電教器材綜合處理文字、聲音、圖像、圖形、動畫、電子模型等信息的技術(shù)，利用仿真模型、動畫、錄像等模擬演示病變過程，加強教學的效果和直觀性，便于學生理解和掌握[11]。其中多名醫(yī)師在區(qū)內(nèi)外、校內(nèi)外的授課比賽中應(yīng)用混合教學模式，獲得優(yōu)異的成績?？偠灾旌辖虒W模式在全科醫(yī)師臨床技能培養(yǎng)中的應(yīng)用是全科醫(yī)學教育上的一個創(chuàng)舉，不僅促進學生的自主學習，加深學生對疾病的認識，而且使他們臨床技能得到提高，對于全科醫(yī)學教學改革具有積極意義。