67例外傷性肝破裂的治療體會

趙 立

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院普外科科，遼寧 鞍山 114000）

肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，腹部受到外力時容易出現(xiàn)損傷，肝損傷約占腹部臟器損傷的20%左右，而且此類患者也多合并有其他臟器的損傷，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，若不及時處理，很容易出現(xiàn)休克而死亡[1]。臨床上治療肝破裂多根據(jù)患者肝臟損傷程度分為手術(shù)和非手術(shù)兩種治療方式，本研究主要探討手術(shù)和非手術(shù)兩種方式對肝破裂的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2016年1月至2017年12收治的67例外傷性肝破裂患者為研究對象，所有患者經(jīng)彩超和CT檢查確診為肝破裂。其中男性42例，女性25例；年齡16～71歲，平均（45.3±11.2）歲；車肇事傷38例，高空墜落傷17例，鈍器重?fù)魝?例，刀刺傷3例；肝臟損傷程度Ⅰ級9例，Ⅱ級22例，Ⅲ級19例，Ⅳ14例，Ⅴ4例；保守治療28例，手術(shù)治療39例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療方法：患者入院后予以止血、預(yù)防感染、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持等對癥治療，并積極治療其他合并癥?；颊呓乘?，病情嚴(yán)重者可予以胃腸減壓，待患者首次排氣后進(jìn)食適量流質(zhì)食物。密切觀察患者生命體征的變化，監(jiān)測患者紅細(xì)胞比容、數(shù)量及血流動力學(xué)變化，動態(tài)監(jiān)測患者腹腔積血情況。有休克表現(xiàn)者要多通道補(bǔ)血、補(bǔ)液，血壓控制在90/60 mm Hg以上，心率控制在90次/分以下；腹腔積血較多著可予以腹部穿刺治療。同時叮囑患者及家屬必須絕對臥床2～4周，且在治療后的3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。

1.2.2 手術(shù)治療方法：患者入院后先予以止血、補(bǔ)液、糾正休克等搶救治療，待患者生命平穩(wěn)后開腹手術(shù)。開腹后要仔細(xì)觀察患者肝臟損傷情況，清理創(chuàng)口，結(jié)扎斷裂的血管和膽管，創(chuàng)口淺的可采用間接褥式縫合法縫合；創(chuàng)口較深的需要將大網(wǎng)膜或者凝膠海綿填充致創(chuàng)口止血后縫合；如果大量出血，止血困難者，可予以結(jié)扎肝動脈止血后再縫合創(chuàng)口。術(shù)后要反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，確定無膽汁外滲及大的動脈血管出血后留置引流管，縫合關(guān)腹。

2 結(jié) 果

保守治療組24例患者病情好轉(zhuǎn)后出院，2例患者因再出血量較大，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，2例死亡，病死率7.1%，1例死于失血性休克，1例死于顱腦損傷加重。手術(shù)治療組36例患者病情好轉(zhuǎn)后出院，死亡3例，病死率7.7%，2例死于失血性休克，1例死于多器官功能衰竭。兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。保守治療組治療過程中，再出血9例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率35.7%。其中7例患者出血量較小，繼續(xù)保守治療，2例患者出血量較大，轉(zhuǎn)為開腹治療。手術(shù)治療組術(shù)后再出血3例，膽漏2例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率15.4%。其中1例再出血患者行二次開腹手術(shù)治療。保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

肝臟是人體血供非常豐富的實(shí)質(zhì)性臟器，同時肝臟質(zhì)地較脆，受到外力打擊后很容易出現(xiàn)破裂出血，而且出血迅猛，量大，同時還伴有膽汁的外滲，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。臨床上根據(jù)肝臟破裂的程度劃分不同等級，輕度肝破裂患者多采用止血、補(bǔ)液、預(yù)防感染等非手術(shù)的方式治療，穩(wěn)定患者病情，減少手術(shù)帶來的諸多副損傷和并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)；重度肝破裂患者則需要手術(shù)治療，手術(shù)具有更強(qiáng)的針對性，能清理壞死的肝組織，修補(bǔ)縫合破裂的肝臟，結(jié)扎斷裂的血管和膽管，起到迅速止血的作用，避免患者病情進(jìn)一步惡化，減少患者受到的損傷[2]。有大樣本研究表明[3-5]，非手術(shù)和手術(shù)對肝破裂的臨床治療效果無明顯差異。本組研究中，兩組患者病死率無差異，但是非手術(shù)組的并發(fā)癥（35.7%）卻高于手術(shù)組（15.4%），這可能與本研究患者樣本數(shù)量少有一定關(guān)系。

選擇合適的治療方式是治療肝破裂的重要環(huán)節(jié)，也是提高臨床療效的關(guān)鍵[6]。保守治療時要密切觀察患者的生命體征及臨床癥狀，依靠影像學(xué)檢查準(zhǔn)確判斷患者病情危重程度，以免延誤患者治療時機(jī)。本組研究中，保守治療組有2例患者在治療中出現(xiàn)再次大量出血，患者病情惡化，轉(zhuǎn)為開腹治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好。肝損傷Ⅲ級及以上的患者，肝臟損傷嚴(yán)重，肝功能受影響大，應(yīng)該早期手術(shù)治療[7]。手術(shù)方式又分為肝臟修補(bǔ)術(shù)、清創(chuàng)性肝臟部分切除術(shù)及損傷控制術(shù)等，要根據(jù)患者病情及肝臟損傷情況慎重選擇。

綜上所述，肝破裂的治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情及肝臟損傷情況選擇合適的治療方式，但Ⅲ級及以上肝破裂患者，手術(shù)還是首選治療方式。