工娛療法對(duì)精神分裂癥康復(fù)效果的影響

陳建蘭* 邵玉昭

（廈門(mén)市仙岳醫(yī)院六區(qū)，福建 廈門(mén) 361008）

精神分裂癥是一組病因尚未闡明的精神疾病，具有感知覺(jué)、思維、情感和行為等方面的障礙，以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征，通常無(wú)意識(shí)及智能障礙。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程多遷延[1]。精神分裂癥患者除了有精神癥狀外還有不同程度的社會(huì)功能喪失，重癥精神疾病患者的社會(huì)功能喪失率高達(dá)100%，由于社會(huì)功能逐漸喪失，患者無(wú)法勝任工作，導(dǎo)致失去工作，整日無(wú)所事事、懶散，最終連患者的基本生活，包括飲食、睡眠、服藥、二便、衛(wèi)生均需協(xié)助下料理，從而進(jìn)一步加重了臨床護(hù)理工作，社會(huì)功能喪失與精神分裂癥互為影響并成正比，表現(xiàn)為精神分裂癥患者-社會(huì)功能喪失-生活不能自理的惡性循環(huán)中，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，給家庭及社會(huì)均帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。而這種社會(huì)功能喪失是一種漫長(zhǎng)的變化，可以通過(guò)長(zhǎng)期的康復(fù)治療來(lái)改善或延緩社會(huì)功能喪失。因此筆者就精神分裂癥患者開(kāi)展長(zhǎng)期的康復(fù)治療做一綜術(shù)，以期為促進(jìn)康復(fù)治療的實(shí)施提供臨床參考依據(jù)。醫(yī)院康復(fù)治療常用的幾種技術(shù)，包括：改良森田療法、音樂(lè)療法、作業(yè)療法、行為療法、工娛療法，在這里主要介紹本院廣泛采用的工娛療法。工療由勞動(dòng)、工藝、書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)等內(nèi)容組成，娛療由娛樂(lè)、音樂(lè)、舞蹈、體育等內(nèi)容組成，治療時(shí)以患者愿意接受哪項(xiàng)活動(dòng)為前提。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象：隨機(jī)選取2017年1月至12月在廈門(mén)市某三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院病房住院的300例患者，年齡18～60歲；具有正常的溝通交流能力及理解能力；病情穩(wěn)定的住院患者。

1.2 方法：患者住院期間行工娛療法的情感體驗(yàn)，采用半結(jié)構(gòu)式的訪(fǎng)談法，訪(fǎng)談的內(nèi)容包括：①什么叫工娛療法，知道哪些工娛療法的相關(guān)知識(shí)？②有沒(méi)有實(shí)施工娛療法的必要性？③實(shí)施工娛療法后您的身體健康狀況如何？④具體有哪些獲益或改善？⑤目前哪些因素影響和制約著工娛療法的實(shí)施和執(zhí)行？⑥你對(duì)工娛療法有哪些建議?⑦我們醫(yī)院還需要提高和改進(jìn)哪些方面?⑧您目前需要哪些方面的幫助、希望通過(guò)什么樣的方式獲得？我們向患者表明訪(fǎng)談的目的，簽署知情同意書(shū)，約定訪(fǎng)談的時(shí)間和地點(diǎn)。每一個(gè)患者交談10 min，全程錄音，筆者傾聽(tīng)并記錄訪(fǎng)談內(nèi)容，同時(shí)觀察患者的表情變化。結(jié)束后將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi分析法進(jìn)行資料分析，詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有的訪(fǎng)談資料，摘錄出與工娛療法有關(guān)的知識(shí)，并進(jìn)行歸納和提煉，進(jìn)一步形成主題和主題群。將主題群聯(lián)系到現(xiàn)實(shí)的工娛療法中，最后將所得結(jié)果反饋給患者，進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)容的真實(shí)性。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：迫切普及、宣傳工娛療法的相關(guān)知識(shí)。

2.1.1 工娛療法的概念：利用適當(dāng)?shù)闹委熓侄问够颊咿D(zhuǎn)移對(duì)疾病的過(guò)分關(guān)注，減輕病態(tài)體驗(yàn)，減少幻覺(jué)、妄想等精神癥狀造成的不良影響，緩解焦慮、抑郁等不良反應(yīng)。工娛療法是常用的操作性強(qiáng)的精神康復(fù)治療之一，采取有組織地集體勞動(dòng)與體育鍛煉相結(jié)合的形式，幫助存在精神障礙的患者穩(wěn)定情緒，轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，消除患者的敵意和攻擊性，提高社會(huì)適應(yīng)能力，以達(dá)到精神康復(fù)。保持機(jī)體與外環(huán)境的密切聯(lián)系，有利于大腦功能的康復(fù)，防止或延緩精神衰退。

2.1.2 工娛療法處方的構(gòu)成：18世紀(jì)后期，Pinel開(kāi)創(chuàng)了為精神障礙患者解除約束，并注重患者的工作、娛樂(lè)和社會(huì)活動(dòng)，以后形成了作業(yè)療法和工娛療法。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的逐步形成，工娛療法被廣泛運(yùn)用于精神科醫(yī)院、對(duì)精神病患者的全面康復(fù)、重返社會(huì)起到了藥物所達(dá)不到的積極治療作用。一般由病區(qū)醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑,如作業(yè)療法、有氧療法、職業(yè)療法等，并做好病程記錄，包括工娛療法方式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，頻率和周期在內(nèi)的內(nèi)容，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)科治療師執(zhí)行治療，一般每周5次，每次1.5 h。

2.1.3 工娛療法方式：①藝術(shù)類(lèi)：藝術(shù)創(chuàng)作、工藝品制作、繪畫(huà)、雕塑、音樂(lè)、舞蹈、戲劇、詩(shī)歌、電影、書(shū)法、圖畫(huà)等。②運(yùn)動(dòng)類(lèi)：耐力性項(xiàng)目（醫(yī)療行走、健身跑、游泳、原地跑、跳繩、乒乓球等）；力量型項(xiàng)目(沙袋、持器械醫(yī)療體操、啞鈴、拉力器等)；放松性項(xiàng)目（保健按摩、氣功等）；游戲性項(xiàng)目（跳橡皮筋、追跑等）。③作業(yè)類(lèi)活動(dòng)：程序簡(jiǎn)單且技術(shù)要求低，品種內(nèi)容適合群體的作業(yè)內(nèi)容或手工操作內(nèi)容，如編織、服裝裁剪和制作玩具等。④職業(yè)勞動(dòng)類(lèi)訓(xùn)練：理發(fā)、打掃醫(yī)院、洗刷餐具等。

2.1.4 工娛療法強(qiáng)度：采用工娛療法時(shí)，以患者愿意接受、能接受、感覺(jué)舒適為前提，如出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、心悸、疲勞等自覺(jué)癥狀時(shí)，應(yīng)終止工娛療法活動(dòng)。若遇探訪(fǎng)日，洗澡日等不能持續(xù)工娛療法的患者可使用間歇工娛療法，同樣可以獲益。

2.1.5 工娛療法持續(xù)時(shí)間：一般工娛療法持續(xù)時(shí)間1.5 h/次，2次/天，5天/周，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而工娛療法項(xiàng)目有所不同。對(duì)慢性期精神病患者，要激發(fā)其奮發(fā)向上的斗志，積極主動(dòng)地克服困難，爭(zhēng)取各項(xiàng)功能的最佳康復(fù)，包括注意力、記憶力、理解力、復(fù)雜操作能力，解題能力等方面的訓(xùn)練。對(duì)急性期的患者，有嚴(yán)重的自傷、自殺、傷人、毀物行為及外走行為合并嚴(yán)重的軀體疾患均不適宜參加康復(fù)活動(dòng)。

2.1.6 工娛療法頻率：工娛療法頻率在5次/周，常去工娛療的患者或遵醫(yī)囑去工娛療法的患者飲食、服藥、睡眠、二便均正常，衛(wèi)生自理，其社會(huì)功能也保存完好，包括溝通協(xié)調(diào)能力、勞動(dòng)能力、生活自理能力等均顯著提高，進(jìn)行工娛療法治療時(shí)，有氧、職業(yè)、作業(yè)是一個(gè)整體的訓(xùn)練，并不能區(qū)分。

2.1.7 工娛療法周期：最適宜的工娛療法周期還未在相關(guān)研究資料中得到驗(yàn)證。精神康復(fù)治療文獻(xiàn)建議工娛療法周期根據(jù)實(shí)際情況而定，一般急性期病情控制穩(wěn)定者或慢性期患者整個(gè)住院期間，時(shí)間維持越久，效果越好。根據(jù)本人28年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，最好是終身維持。

2.1.8 工娛療法的必要性：工娛療法對(duì)精神病患者起穩(wěn)定情緒從而穩(wěn)定病情的作用，一般不受精神癥狀的制約，對(duì)消除病態(tài)極為有利。通過(guò)工娛活動(dòng)，能抵消患者的敵意和攻擊行為，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)，減輕病情的效果。工娛療法屬于集體活動(dòng)形式，可以推動(dòng)和發(fā)展患者間的合作性及加強(qiáng)其整體觀念，改善社交能力。豐富的工娛療法活動(dòng)能吸引患者參與，喚起患者心理的愉悅快感和滿(mǎn)足感[2]。

2.2 主題2：開(kāi)展工娛療法的現(xiàn)狀。目前只有住院的精神分裂癥患者在穩(wěn)定期采取了工娛療法，而非住院患者均無(wú)采取，據(jù)廈門(mén)市社會(huì)精神重疾的住院率統(tǒng)計(jì)，約占所有精神疾患的1/5，也就是說(shuō)只有約20%的精神病患者有采取工娛療法。約80%的患者在家里無(wú)法進(jìn)行工娛療法治療。

2.3 主題3：開(kāi)展工娛療法的影響因素—與人相關(guān)的因素。

2.3.1 患者的知識(shí)：影響精神病患者開(kāi)展工娛療法的知識(shí)是多方面的，絕大部分患者否認(rèn)自己有精神疾病，無(wú)自知力。因至今尚未找到導(dǎo)致精神障礙的真正原因，所以對(duì)此類(lèi)疾病既難以預(yù)防，又不能針對(duì)病因進(jìn)行徹底的治療。大多數(shù)患者對(duì)所有的治療包括工娛療法均采取將信將疑的態(tài)度，認(rèn)為無(wú)論服用怎么藥、做任何工娛療法活動(dòng)都治愈不了，導(dǎo)致患者主動(dòng)性缺乏，因而需要長(zhǎng)時(shí)間的宣傳，積極開(kāi)展康復(fù)治療，利用各種有益的康復(fù)措施來(lái)促進(jìn)患者的康復(fù)，延緩或防止精神疾病和社會(huì)功能衰退。

2.3.2 患者的情感：通過(guò)工娛療法，客觀上對(duì)患者起著良性的刺激作用，使其恢復(fù)生活工作和社交活動(dòng)的技能，進(jìn)而把個(gè)人和社會(huì)聯(lián)系起來(lái)，通過(guò)指導(dǎo)患者自我照顧，使患者了解家屬對(duì)他的期望，克服生活上的懶散、終日臥床等做法，提高患者的自信心，消除自卑感，最后由衷的進(jìn)行工娛療法。

2.3.3 患者的動(dòng)機(jī)：動(dòng)機(jī)是激發(fā)個(gè)體朝著一定目標(biāo)活動(dòng)并維持這種活動(dòng)的一種內(nèi)在的心理過(guò)程或內(nèi)部的動(dòng)力[3]。精神障礙患者病情遷延不愈，反復(fù)住院治療，生活單調(diào)，促使患者尋找更多的工娛療法活動(dòng)來(lái)充實(shí)自己，住院期間，因?yàn)橛嗅t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，對(duì)患者形成工娛療法的動(dòng)機(jī)有實(shí)際促進(jìn)，是開(kāi)展工娛療法的良好機(jī)遇并可使患者養(yǎng)成興趣和愛(ài)好。

2.3.4 社會(huì)支持：在中國(guó)，對(duì)于精神障礙患者而言有來(lái)自?xún)蓚€(gè)方面的社會(huì)支持，即醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員。循證依據(jù)表明，一個(gè)強(qiáng)有力的醫(yī)療合作團(tuán)隊(duì)，包括精神科醫(yī)師、精神科護(hù)士、藥劑師、患者共同合作能夠最佳地促進(jìn)精神障礙患者的治療與康復(fù)。而社區(qū)護(hù)士在精神障礙患者出院后的生活狀況方面擔(dān)任關(guān)鍵角色，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的精神情緒變化，鼓勵(lì)患者居家開(kāi)展工娛療法，并且做到長(zhǎng)期維持，因此必須充分發(fā)揮社區(qū)家庭醫(yī)師的服務(wù)職能。在精神病醫(yī)院，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，所以醫(yī)師對(duì)患者精神康復(fù)指南熟悉程度高，了解患者的愛(ài)好和興趣，再加上大部分患者住院期間以口服精神科藥物為主，剩余時(shí)間多，因此要認(rèn)真評(píng)估患者適宜哪些工娛療法，鼓勵(lì)并監(jiān)督患者完成。非醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)支持方面，包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴等個(gè)人或組織上給予的支持和鼓勵(lì)。精神病患者大部分獨(dú)居，Hayton等[4]多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居是運(yùn)動(dòng)低參與度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一。獨(dú)居患者通常缺乏社會(huì)支持和監(jiān)督，缺乏動(dòng)機(jī)性的改變，因此阻礙了患者開(kāi)展工娛療法、運(yùn)動(dòng)療法。

2.4 主題4：開(kāi)展工娛療法的影響因素—與健康相關(guān)的因素。

2.4.1 疾病嚴(yán)重程度：如果患者處于疾病的急性期，有嚴(yán)重的自傷、自殺行為、傷人毀物行為及外走行為者合并嚴(yán)重的軀體疾患則不適宜參加工娛療法活動(dòng)。

2.4.2 慢性精神病住院患者：慢性精神病患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，要逐漸讓患者接受疾病存在的事實(shí)，提高自知力，即不要自怨自責(zé)，更不要怨天尤人，要配合治療，定期復(fù)查，逐漸提高社會(huì)適應(yīng)能力，可以通過(guò)持之以恒的工娛療法、鍛煉而改善，且能使身體各器官功能處于一種新的動(dòng)態(tài)平衡，爭(zhēng)取各項(xiàng)功能的最佳康復(fù)，包括注意力、記憶力、社會(huì)功能等。從而由衷地、積極地、自覺(jué)地、更好地參加各種工娛療法活動(dòng)。

2.5 主題5：開(kāi)展工娛療法的影響因素—與環(huán)境相關(guān)的因素。

2.5.1 醫(yī)護(hù)環(huán)境：醫(yī)護(hù)人員少、康復(fù)治療師配備不足等無(wú)法讓更多的患者享受到個(gè)體化的工娛療法對(duì)精神康復(fù)的益處。

2.5.2 天氣：刮風(fēng)、寒冷、燥熱、下雨、潮濕等天氣變化都會(huì)影響患者開(kāi)展室外工娛療法，刮風(fēng)寒冷天氣怕患者抵抗力弱受凍感冒，燥熱天氣患者可能發(fā)生虛脫，下雨潮濕天氣使地面受潮，道路濕滑，患者不小心會(huì)滑倒，存在安全隱患。

2.5.3 場(chǎng)地設(shè)備：醫(yī)院的工娛療法場(chǎng)地小，患者眾多或康復(fù)診療設(shè)備配備不足等均會(huì)影響工娛療法實(shí)施效果。

3 討 論

本文在充分分析了精神分裂癥患者工娛療法概念及其必要性的基礎(chǔ)上，從人、健康、環(huán)境3個(gè)方面歸納了影響精神障礙患者開(kāi)展工娛療法的因素，可見(jiàn)環(huán)境相關(guān)因素、與人相關(guān)因素是護(hù)理干預(yù)的主要切入點(diǎn)，如社會(huì)支持因素、醫(yī)護(hù)人員配備因素等。我們需要盡可能給患者提供良好的就醫(yī)、休養(yǎng)環(huán)境，提高患者的社會(huì)生存功能，住院期間，患者的飲食、睡眠、服藥、二便均正常，衛(wèi)生自理。同時(shí)設(shè)計(jì)出居家可行、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易的工娛療法處方，讓那些住不起醫(yī)院或不愿住院的精神障礙患者也能參與工娛療法活動(dòng)，并從中受益。此外，也可借鑒國(guó)外在社區(qū)精神障礙患者實(shí)施開(kāi)放式管理，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)定期復(fù)查，幫助精神障礙患者開(kāi)展工娛療法，社區(qū)護(hù)士對(duì)本區(qū)患者實(shí)行終身的康復(fù)服務(wù)并積極協(xié)助本社區(qū)建立各種工娛療法站、作業(yè)站、娛樂(lè)站[5]。從而幫助患者充分享受社會(huì)生活，保存良好的社會(huì)功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。