淺談以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控

陳 炯

（廣東省梅州市人民醫(yī)院病案科，廣東 梅州 514000）

2015年底，“以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控”思路被提出，以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控是以相關(guān)法律法規(guī)為基礎(chǔ)和前提，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的形式，然后統(tǒng)計(jì)病案在醫(yī)院各個(gè)應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)分析問(wèn)題可能存在的病案部分進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以此對(duì)目標(biāo)病案展開(kāi)審核、報(bào)告、以及提出建議。以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控可以極大的提升病案內(nèi)容的完整性、真實(shí)性、及時(shí)性、以及科學(xué)性等，且提高了病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作的效率[1]。

1 以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控資料與方法

1.1 資料來(lái)源：抽查醫(yī)院固定時(shí)間內(nèi)的出院病案，觀察和對(duì)比病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1.2 調(diào)查方法：主要對(duì)問(wèn)題比較明顯的病案檢查監(jiān)控，主要分為以下幾個(gè)步驟：

第一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)抽查的病案實(shí)際情況，將問(wèn)題比較多的病案組作為重點(diǎn)質(zhì)量監(jiān)控對(duì)象，對(duì)其首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告以及出院記錄等進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并提升病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

第二、分析問(wèn)題，質(zhì)量監(jiān)控工作人員定期到各科室，檢查住院病歷和出院病歷，各科室內(nèi)安排經(jīng)驗(yàn)比較豐富的主治醫(yī)師和護(hù)士質(zhì)量監(jiān)控對(duì)應(yīng)的出院病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的環(huán)節(jié)和存在問(wèn)題的數(shù)量，并且做出對(duì)應(yīng)的分析，找出需要改進(jìn)和完善的環(huán)節(jié)。

第三、總結(jié)問(wèn)題，認(rèn)真總結(jié)和歸納病歷中出現(xiàn)的問(wèn)題，并且找出產(chǎn)生該問(wèn)題的根源所在，如，管理制度沒(méi)有得到落實(shí)與執(zhí)行、績(jī)效考核機(jī)制設(shè)置不合理等。

第四、解決問(wèn)題，將重點(diǎn)放在一級(jí)和二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控管理上，并且嚴(yán)格監(jiān)督和認(rèn)真落實(shí)，對(duì)關(guān)口前移進(jìn)行檢查，制定合理、科學(xué)、完整的質(zhì)量監(jiān)控目標(biāo)和計(jì)劃，強(qiáng)化績(jī)效考核等。

1.3 質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容：質(zhì)量監(jiān)控的項(xiàng)目?jī)?nèi)容主要包括：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、檢查記錄、醫(yī)療知情書(shū)、護(hù)理記錄、出院記錄、以及醫(yī)囑單等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：運(yùn)用Excel表格或者WPS表格建立檢查情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，通過(guò)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，用百分率表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控的討論

分析病歷問(wèn)題原因：病歷問(wèn)題原因，一般情況下有以下3個(gè)方面的原因：

2.1 對(duì)書(shū)寫(xiě)的重視度不夠：由于臨床醫(yī)護(hù)人員的日常工作量比較繁重，大多存在重醫(yī)療，而輕視和忽略了對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)與記錄，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)規(guī)范不夠明確，進(jìn)而出現(xiàn)漏寫(xiě)、錯(cuò)填等現(xiàn)象發(fā)生。要想寫(xiě)好一份優(yōu)質(zhì)的病案，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員既要清楚病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，以及病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，更加需要具備良好的職業(yè)素養(yǎng)和敬業(yè)精神，在病案填寫(xiě)問(wèn)題中，有極大一部分是比較簡(jiǎn)單但是又會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤。近年來(lái)，醫(yī)患糾紛逐漸呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，醫(yī)療訴訟案件逐漸增多，病案質(zhì)量的好壞，在醫(yī)療訴訟中所起的作用非常大，因此，需要引起醫(yī)護(hù)人員和質(zhì)量監(jiān)控人員的高度重視。

2.2 法律意識(shí)有待提升：隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，病患以及患者家屬的法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療矛盾和醫(yī)療糾紛在各大醫(yī)院均有發(fā)生，并且在不斷的增加，部分醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療糾紛的防范意識(shí)比較欠缺，并且沒(méi)有引起足夠的重視，沒(méi)有意識(shí)到病案在醫(yī)療糾紛中可以作為非常重要的防范書(shū)面證據(jù)，在對(duì)患者的治療過(guò)程中，往往未向患者充分告知病情及治療方案和可能發(fā)生的后果，治療知情同意書(shū)遺漏患者簽名也時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致在醫(yī)療糾紛訴訟案中缺乏對(duì)應(yīng)的書(shū)面證據(jù)，對(duì)訴訟判決結(jié)果帶來(lái)直接負(fù)面影響。醫(yī)療糾紛在不斷的增加，病案的作用和重要性已經(jīng)上升到法律層面，如果病案作為書(shū)面證據(jù)出現(xiàn)在醫(yī)療糾紛案件中，其中所有的內(nèi)容都將具備法律效應(yīng)，重要性和價(jià)值都比較大，醫(yī)護(hù)人員必須要不斷加強(qiáng)法律意識(shí)，維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益。

2.3 臨床質(zhì)量監(jiān)控人員把控松散：需要?dú)w檔的病案，通常情況下會(huì)經(jīng)過(guò)兩次質(zhì)量監(jiān)控把關(guān)，第一次是由病患主治醫(yī)師進(jìn)行自查自糾完成一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，第二次是由本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控，但在進(jìn)行終末病案檢查的過(guò)程中，病案科的質(zhì)量監(jiān)控管理人員還是會(huì)發(fā)現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)方面的問(wèn)題，通過(guò)調(diào)查分析得出，產(chǎn)生該問(wèn)題的主要原因是由于部分主治醫(yī)師在帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的過(guò)程中，主治醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真審閱和修改下級(jí)醫(yī)師和實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷，甚至出現(xiàn)病案漏簽等嚴(yán)重問(wèn)題。另一方面，由于科室質(zhì)量監(jiān)控人員對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作不是非常重視，在病案質(zhì)量監(jiān)控管理中，并沒(méi)有認(rèn)識(shí)落實(shí)和執(zhí)行病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度，導(dǎo)致病案質(zhì)量監(jiān)控的管理工作的效率得不到保障[2]。

3 解決病案問(wèn)題的對(duì)策

3.1 建立病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：現(xiàn)階段，信息技術(shù)發(fā)展速度較快，各個(gè)醫(yī)院也設(shè)有屬于自己的信息技術(shù)中心，因此，可以讓信息技術(shù)中心的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員與各科室進(jìn)行溝通交流，開(kāi)發(fā)和建立病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，將標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的病案書(shū)寫(xiě)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入到病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)中，并且提前設(shè)置智能病案問(wèn)題評(píng)判，醫(yī)護(hù)人員在登錄該系統(tǒng)以后，就會(huì)收到提醒整改病案的通知，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。其次，病案質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家也可以通過(guò)系統(tǒng)手動(dòng)錄入病案問(wèn)題和相關(guān)說(shuō)明，并且將整改意見(jiàn)和整改方式通過(guò)系統(tǒng)發(fā)送至責(zé)任醫(yī)護(hù)人員。病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)還具有數(shù)據(jù)整合、問(wèn)題登記、智能評(píng)分、報(bào)表生成、病案問(wèn)題提醒、以及問(wèn)題病案無(wú)法提交等多種功能。

3.2 把控病案原始信息錄入：解決和控制病案問(wèn)題的關(guān)鍵在于要從源頭做好病案信息的錄入，各科室醫(yī)護(hù)人員在錄入病案信息時(shí)，承擔(dān)著病案信息錄入和病案檢查雙重職責(zé)，必須要在病案數(shù)據(jù)錄入和檢查階段把控好質(zhì)量關(guān)。其中，病案錄入工作人員在登錄病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)，會(huì)獲得病案問(wèn)題的提醒，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的篩選和檢查，就會(huì)將問(wèn)題信息和錯(cuò)誤信息控制在錄入關(guān)口之前，在一定程度上極大的提升了病案的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、規(guī)范性、以及科學(xué)性，也在防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中起到了重要的作用。另外，病案質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)要定期組織病案質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家和相關(guān)工作人員，檢查和考核各個(gè)科室病案質(zhì)量和病案管理工作的實(shí)際情況，將病案信息檢查和改進(jìn)工作做與終末病案歸檔的前期，以此提升病案歸檔的甲級(jí)率。

3.3 加強(qiáng)重點(diǎn)科室病案質(zhì)量監(jiān)控工作：在病案質(zhì)量監(jiān)控管理過(guò)程中，選擇信息量比較復(fù)雜且重要的科室作為重點(diǎn)病案質(zhì)量監(jiān)控檢查組，將其當(dāng)做檢查試點(diǎn)，病案質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)組織病案質(zhì)量監(jiān)控專(zhuān)家到科室指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案，監(jiān)督病案錄入人員正確錄入病案信息，并且?guī)椭鷻z查和分析病案質(zhì)量監(jiān)控中存在的問(wèn)題，給出整改意見(jiàn)和整改方法。其次，以重點(diǎn)病案質(zhì)量監(jiān)控檢查組為例，將其推廣和應(yīng)用到其他科室，組織相關(guān)人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，不斷提高病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作的質(zhì)量和效率。

3.4 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案：由于醫(yī)護(hù)人員之間存在個(gè)體差異性，病案書(shū)寫(xiě)能力和水平也不盡相同，因此，就需要組織新上崗、工作年限較短、以及重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，培養(yǎng)和提升他們的病案書(shū)寫(xiě)能力和素養(yǎng)，糾正和解決在病案書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題，在提升他們病案書(shū)寫(xiě)能力的同時(shí)，還要不斷增強(qiáng)其工作責(zé)任心。其次，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，制定和發(fā)布相關(guān)的病案質(zhì)量監(jiān)控考核制度以及獎(jiǎng)罰機(jī)制，對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作做得比較優(yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，以此鼓勵(lì)和激發(fā)工作人員的工作熱情和積極性[3]。

4 結(jié)束語(yǔ)

總之，以問(wèn)題為導(dǎo)向的病案質(zhì)量監(jiān)控管理，在病案質(zhì)量監(jiān)控管理過(guò)程中，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和分析病案問(wèn)題，并能完成相應(yīng)的解決，進(jìn)而不斷改善和優(yōu)化病案質(zhì)量監(jiān)控管理模式，提升病案質(zhì)量監(jiān)控的甲級(jí)率，其在病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中發(fā)揮的作用比較明顯，因此，在病案質(zhì)量監(jiān)控管理工作中值得被廣泛應(yīng)用和大力推廣。