楊登科副主任醫(yī)師治療痤瘡臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

痤瘡是發(fā)生于毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性疾病。主要發(fā)生于面、胸背等處，形成黑頭、丘疹、膿皰結(jié)節(jié)等損害[1]。原發(fā)性痤瘡好發(fā)于青年人，嚴(yán)重影響美容，給患者帶來苦惱。痤瘡屬中醫(yī)的“面瘡”“肺風(fēng)酒刺”“粉刺”等范疇。中醫(yī)采用整體觀念、辨證論治，內(nèi)外結(jié)合治療本病，優(yōu)勢(shì)明顯，療效顯著。

1 病因病機(jī)

《素問·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱。……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！薄锻饪茊⒃啤氛J(rèn)為痤瘡乃“肺氣不清，受風(fēng)而生，或冷水洗面，熱血凝結(jié)而成”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》又曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。”《外科大成》中提出:“由肺血熱郁滯不行而生……肺風(fēng)，由肺經(jīng)血熱郁滯而生酒刺也?！睏畹强评蠋熆偨Y(jié)其病因，一方面是中醫(yī)學(xué)里認(rèn)為其病因主要分為內(nèi)因、外因兩部分，內(nèi)因主要有先天稟賦、飲食、情志失調(diào)、肺脾蘊(yùn)熱、肝郁血瘀等，外因主要為外感風(fēng)濕熱毒，總的病機(jī)圍繞“內(nèi)外合邪，外蘊(yùn)肌膚[1]”這條主線上演變；另一方面總結(jié)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痤瘡的病因認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病與皮脂腺代謝、毛囊堵塞、微生物、遺傳、精神環(huán)境、治療不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。結(jié)合現(xiàn)代患者生活的環(huán)境改變，不良的生活、飲食、睡眠習(xí)慣，不良?jí)毫Υ碳ぞ烧T發(fā)加重本病。

2 臨床治法經(jīng)驗(yàn)及辨證論治思想

本病多發(fā)于青壯年，內(nèi)傷與外感均存在，結(jié)合臨床的發(fā)病情況及現(xiàn)代人們生活環(huán)境、飲食作息等因素，根據(jù)皮疹性質(zhì)、顏色、形態(tài)、大小等，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，楊登科老師臨床辨治思想可以歸納如下。

2.1 整體觀念、辨證論治、治病求本 中醫(yī)自古強(qiáng)調(diào)整體觀念，天人合一，因人制宜[2]。辨證論治主要從病因和臟腑辨證兩方面著手。

2.1.1 從病因論治

2.1.1.1 從熱邪論治 ① 風(fēng)熱：可見皮疹伴疼痛、微癢、咽干微咳、尿赤，舌邊尖紅。多見于黑頭粉刺和丘疹性痤瘡，藥物多用桑白皮、枇杷葉、黃芩、銀花、連翹等；② 濕熱：可見皮疹頂部變白，便秘、尿赤，舌紅、苔黃。多見于丘疹性痤瘡和囊腫性痤瘡。藥物多用大黃、梔子、龍膽草、黃芩、黃柏、黃連、茵陳等；③ 血熱：可見面紅、粉刺較硬、口渴、尿赤，舌鮮紅或絳。多見于黑頭粉刺，藥物多用生地黃、丹皮、赤芍、白茅根等。

2.1.1.2 從郁論治 ① 毒郁：可見痤瘡成膿瘡，連接成片，尿赤、便秘，舌紅苔黃。多見于伴膿皰的痤瘡，藥物多用蒲公英、紫花地丁、敗醬草、銀花、連翹等；② 血郁：可見痤瘡皮疹堅(jiān)硬疼痛，脈澀，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)。多見于結(jié)節(jié)性痤瘡，藥物多用桃仁、赤芍、丹參、丹皮、三棱、莪術(shù)等；③ 氣郁：可見痤瘡皮疹為結(jié)節(jié)、膿皰，隨情志變化而變化。多見于結(jié)節(jié)性痤瘡，藥物多用合歡花、柴胡、香附、枳殼、延胡索等。

2.1.1.3 從痰濕論治 本證多見于囊腫結(jié)節(jié)型痤瘡。中醫(yī)認(rèn)為皮脂腺過度溢出是濕盛的表現(xiàn), 蘊(yùn)濕可以生痰，表現(xiàn)在皮膚上即為粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫等。故治療上強(qiáng)調(diào)利濕化痰為本病的基本治法，采用健脾利濕、淡滲利濕、化痰軟堅(jiān)之法，藥物多用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、法半夏、薏苡仁、漏蘆根、浙貝母、瓜蔞殼等。

2.1.2 從臟腑論治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外?！泵嫔畀徶皇潜硐螅委熤卦谡{(diào)理臟腑，而臟腑調(diào)理亦重在辨證論治，楊登科老師認(rèn)為重點(diǎn)應(yīng)從以下臟腑著手。

2.1.2.1 從腎論治 禤國(guó)維教授認(rèn)為痤瘡(粉刺)的產(chǎn)生主要是腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動(dòng), 腎之陰陽平衡失調(diào), 導(dǎo)致女子二七和男子二八時(shí)相火亢盛, 天癸過旺, 此為痤瘡發(fā)病的根本原因。治以滋腎育陰、清熱解毒、涼血活血，藥用女貞子、旱蓮草、桑椹、生地、土茯苓、丹參、桑白皮、側(cè)柏葉、白花蛇舌草、甘草等。

2.1.2.2 從肺胃論治 《外科啟玄》云“……乃肺受風(fēng)熱?；蚪g面感風(fēng)。致生粉刺。蓋受濕熱也?！薄妒颐劁洝分休d有：“粉刺即粉疪，乃肺熱而吹之，多生此疪?！卑彘淌谡J(rèn)為肺胃熱盛是痤瘡的主要病因病機(jī)。治以清肺瀉火，涼血解毒，藥用枇杷葉、桑白皮、黃連、黃芩、生地、丹皮、生石膏、知母等。

2.1.2.3 從肝論治 痤瘡好發(fā)于青春期，此時(shí)相火旺盛，又飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，停滯中焦，肝膽疏泄異常，肝郁化火，肝陽上亢，發(fā)為痤瘡。這類痤瘡患者病情隨情志變化而變化，伴急躁易怒，或情緒緊張壓抑，眠差。治以清肝瀉火，疏肝理氣，解毒涼血，藥物選用龍膽草、梔子、柴胡、夏枯草、郁金、香附、丹皮、川楝子、生地等。

2.1.2.4 從心論治 《素問·至真要大論》有“諸痛癢瘡，皆屬于心”之說。中醫(yī)認(rèn)為痤瘡病位不僅在肺，亦牽涉到心。治以清心瀉火，涼血解毒，藥物常用黃連、燈芯草、竹葉、合歡皮、夜交藤、遠(yuǎn)志、生地、丹皮、銀花、苦參、赤芍、連翹等。

2.2 外治靈活、互相配合、起效迅速 中醫(yī)外治法具有使用簡(jiǎn)便，易于掌握，安全可靠，副作用小的優(yōu)勢(shì)，既可單獨(dú)外用，亦可結(jié)合內(nèi)服藥治療[4]，目前已被廣泛地應(yīng)用于痤瘡治療。火針療法能迅速消除病灶，對(duì)各種皮損類型痤瘡均有顯著療效，尤對(duì)結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡優(yōu)勢(shì)更突出；刺絡(luò)拔罐可瀉熱解毒，破堅(jiān)排膿，可應(yīng)用于局部皮疹處和背部腧穴處，局部皮疹處一般用于囊腫型痤瘡，和毫火針配合，能迅速排除膿血，消除病灶；中藥塌漬應(yīng)用于臨床上炎癥較重，肌膚敏感，不能耐受挑刺、刺絡(luò)拔罐、火針、中藥倒模等治療的患者；中藥面膜倒模、穴位埋線在痤瘡的治療中起到協(xié)調(diào)臟腑、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效，可用于痤瘡患者的長(zhǎng)期調(diào)理。另外耳尖放血、耳穴壓豆、自血療法能夠調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，使之產(chǎn)生活性物質(zhì)，增強(qiáng)免疫功能，抑制皮脂腺分泌，結(jié)合穴位的作用，從而治療痤瘡。

2.3 善于調(diào)護(hù)、穩(wěn)定病情、防止復(fù)發(fā) 楊登科老師治療痤瘡非常重視調(diào)護(hù)，包括情志調(diào)護(hù)、飲食調(diào)護(hù)、生活起居和皮膚護(hù)理。《內(nèi)經(jīng)》之“郁乃痤”，“郁”就含有積聚而不得發(fā)越的意思。臨床上要求患者節(jié)怒息怒,積極調(diào)節(jié)情緒于不郁不亢,保證肝主疏泄,肺合皮毛之功能正常?！端貑枴吩疲骸案吡褐?足生大丁?！被颊唢嬍骋宓?,多食含纖維素高、維生素含量高的水果、蔬菜,保證大便通暢?！端貑枴酚衷疲骸昂钩霎?dāng)風(fēng)，乃生痤痱?！闭f明痤瘡與生活起居有關(guān)系，臨床上指導(dǎo)患者起居有節(jié)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，保證睡眠等有助于痤瘡改善。調(diào)護(hù)局部皮膚建議患者以溫水洗臉，避免過度清潔面部，避免使用過強(qiáng)的清潔產(chǎn)品，合理使用護(hù)膚品 ,禁用收斂劑或阻塞皮脂腺通暢之物品,疏通皮脂腺導(dǎo)管,可促使痤瘡病情穩(wěn)定，防止痤瘡復(fù)發(fā)。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)病的專法、專方、專藥對(duì)疾病的治療有很強(qiáng)的針對(duì)性[2]，可大大提高臨床療效。針對(duì)痤瘡治療，楊登科老師的特殊的用藥方法能明顯提高療效。

3.1 加蟲類藥治療 常用蟲類藥如全蝎、僵蠶、蜈蚣等治療，全蝎、僵蠶透達(dá)走竄，散邪外出，全蝎既可通經(jīng)活絡(luò)，又可散結(jié)消腫止痛，解毒消癰，蜈蚣善于搜風(fēng)攻毒，是一味佳品，走竄之力最速。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為蜈蚣內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之。其他還可根據(jù)病情選用蟲、水蛭、蠐螬、土鱉蟲、蟬衣等。針對(duì)久病不愈的重度痤瘡，加用蟲類藥可大大提高療效。

3.2 活用引經(jīng)藥治療 楊登科老師認(rèn)為應(yīng)重視十二經(jīng)脈在皮膚中各有所主的原理, 根據(jù)皮損發(fā)生的部位，確定其所屬的經(jīng)絡(luò)臟腑，從而使用藥更加準(zhǔn)確，正如陳士鐸在《洞天奧旨·瘡瘍經(jīng)絡(luò)論 》中所說的“部位既明，經(jīng)絡(luò)無錯(cuò)，自然用藥得宜，無憂猛浪之誤治也”。臨床常結(jié)合經(jīng)絡(luò)所主部位而選用一些引經(jīng)藥物，引藥直達(dá)病所[3]，顏面痤瘡亦有其常用引經(jīng)藥，根據(jù)皮損部位所屬經(jīng)絡(luò)臟腑的不同選用不同的引經(jīng)藥物,引藥直達(dá)病所[3]，如額前選用黃連、細(xì)辛，左頰用柴胡、青皮、川芎，右頰用桂枝、升麻，下頦用知母、黃芩，口唇周圍用白芷、石膏，鼻部用蒼術(shù)、白芍等。

4 病案舉隅

患者王某，男，26歲，2019年1月3日初診，因“面、頸部粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫反復(fù)發(fā)作10余年，加重1周”就診?；颊?0余年前無明顯誘因于面、頸部出現(xiàn)粉刺、丘疹，未予重視，自用多種軟膏外搽，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，1周前因進(jìn)食火鍋后皮疹加重，出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，伴紅腫疼痛，口干、大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，平素喜食辛辣肥甘之品，好飲酒。四診合參，癥屬胃腸熱壅，方以清胃散加減，具體組方如下：升麻 10 g，地黃 30 g，牡丹皮 10 g，黃芩 10 g，石膏 30 g，知母 10 g，皂角刺 10 g，丹參 30 g，忍冬藤 30 g，紫花地丁 30 g，黃連 10 g，僵蠶 10 g，茯苓 30 g，法半夏 9 g，海藻 10 g，甘草 6 g。共4劑，外治輔以火針、粉刺去除、面部倒模、可見光一周兩次，甲硝唑凝膠外涂患處，囑患者飲食清淡，多食蔬菜、水果，按時(shí)作息。兩周后患者舌苔較前明顯消退，口干，大便情況好轉(zhuǎn)，面頸部未見明顯新發(fā)皮疹，面部可見痘痕明顯，顏色暗紅，在原方基礎(chǔ)上，去掉黃連、石膏，地黃改為 20 g，加三棱、莪術(shù)、桃仁、赤芍各 10 g活血化瘀，外用醫(yī)院自調(diào)配面膜粉外敷。1月后復(fù)診，面、頸皮疹消退，痘痕顏色明顯變淡，內(nèi)外結(jié)合，調(diào)護(hù)得宜，結(jié)合飲食作息調(diào)整，療效滿意，后隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按語:患者平素飲食辛辣燥熱食物，病史久，胃腸濕熱內(nèi)蘊(yùn)，化火熏蒸上焦肺衛(wèi)，循經(jīng)上擾頭面，氣血凝滯發(fā)為瘡。治以清肅肺胃，涼血解毒[2]。黃連、黃芩、石膏清熱瀉火，以除肺胃積熱；生地、丹皮知母滋陰涼血清熱；忍冬藤、紫花地丁清熱解毒，皂角刺消腫排膿；丹參養(yǎng)血和血，活血化瘀；僵蠶為蟲類藥，祛風(fēng)解毒，化痰散結(jié)；海藻、甘草為反藥運(yùn)用，增強(qiáng)化硬潰堅(jiān)之功效；升麻散火解毒，兼為陽明引經(jīng)之藥；茯苓、法半夏、甘草健運(yùn)脾土，防止苦寒傷中，且茯苓、法半夏運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，復(fù)其脾胃氣機(jī)升降，配合清熱降火的中藥，使得上焦之熱無從生，痤瘡之病向愈而無復(fù)發(fā)之虞。前期清熱除濕解毒，后期在加強(qiáng)前期治療上加活血化瘀之藥。結(jié)合外治瀉熱解毒，祛腐新生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合,整體收效明顯。