崔書克教授運用經(jīng)方治療不寐臨證舉隅

康 璐1 劉玉曄1 劉 倩1 崔書克2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450062；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450062

不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。隨著人們生活節(jié)奏的加快以及生活壓力的增加，失眠的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，失眠人群也不斷擴(kuò)大。西醫(yī)對于失眠的治療主要為藥物和非藥物治療兩個方面，藥物治療療效快但副作用明顯，有些藥物停藥后會加重失眠；非藥物治療主要為心理行為學(xué)治療，具有明顯局限性。中醫(yī)治療失眠主要從疾病整體出發(fā)，辨證論治，具有臨床療效較好、副作用少等優(yōu)勢。崔書克教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研二十多年，長期致力于仲景學(xué)術(shù)思想研究和經(jīng)方臨床路徑實踐，尤其擅于應(yīng)用經(jīng)方治療心腦血管疾病，在治療不寐方面積累了大量臨床經(jīng)驗，形成了自己獨特的診療思路與方法。崔師在仲景六經(jīng)辨證治療不寐基礎(chǔ)上，總結(jié)出“六經(jīng)辨病，方證對應(yīng)”治療不寐的新思路、新方法。崔師運用其獨特的理論，指導(dǎo)臨床運用經(jīng)方治療不寐，療效顯著。崔師提出的“六經(jīng)辨病，方證對應(yīng)”理論，“六經(jīng)辨病”是指采集患者臨床癥狀，抓住發(fā)病的主要病因病機(jī)，根據(jù)六經(jīng)病的特點，進(jìn)行分經(jīng)論治；“方證對應(yīng)”是指根據(jù)《傷寒雜病論》原文總結(jié)出每個經(jīng)方的方證要點，指導(dǎo)醫(yī)者選方用藥?！胺阶C對應(yīng)”是在“六經(jīng)辨病”之后，用于選方用藥?，F(xiàn)從幾則臨床醫(yī)案入手來介紹崔教授運用經(jīng)方治療不寐的經(jīng)驗。

1 病案舉隅

1.1 半夏瀉心湯 姚某，女，15歲，2019年5月1日就診。以“入睡困難3個月，加重1周”為主訴前來就診?；颊咦栽V3個月來每晚睡眠時間均為4個小時，未服用任何藥物治療，因高一學(xué)業(yè)壓力繁重，導(dǎo)致睡眠問題出現(xiàn)；近一周來，明顯加重，甚則徹夜未眠?，F(xiàn)癥見：入睡困難，睡眠時間日均2個小時，嚴(yán)重時徹夜未眠，眠中易醒，醒后難以入睡，夢多(以噩夢為主)，乏力，腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，納差，便秘，排便困難，大便2～3日一次，舌體淡胖，邊有齒痕，舌尖紅，苔白，脈弱緩。月經(jīng)史：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)色發(fā)暗，經(jīng)血中有瘀塊。中醫(yī)診斷為不寐，辨證為太陽病-痞證(半夏瀉心湯證)，給予半夏瀉心湯加減，方藥如下：姜半夏12 g,黃連6 g，黃芩10 g，黨參10 g,干姜9 g,炙甘草9 g,酸棗仁20 g，珍珠母30 g。7劑，水煎服。

2019年5月8日二診，患者自訴睡眠明顯改善，每晚睡約5個小時，打嗝減少，腹部仍微脹，大便時有便意，但排便仍不順暢，納可，舌體淡胖，邊有齒痕，苔白滑。在上方基礎(chǔ)上，加炒枳實、姜厚樸，以通腑實，除脹滿，7劑，水煎服。

2019年5月15日三診，患者自訴睡眠基本正常，腹脹滿、乏力、打嗝等癥狀都有所改善。守上方服用7劑，以鞏固療效，并囑其飲食規(guī)律，勿食辛辣刺激食物，注意生活調(diào)護(hù)。

按語：《素問·逆調(diào)論》記載有：“胃不和則臥不安[2]?！碧岬搅似⑽腹δ苁Сτ谒叩挠绊?。金元四大家之一李東垣提出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！睆?qiáng)調(diào)脾胃對于發(fā)病的決定性作用，善用溫補(bǔ)脾胃之法?！毒霸廊珪て⑽浮诽岢觯骸拔杆臼芗{，脾主運化，一運一納，化生精氣[3]?！比羝⑹Ы∵\，可導(dǎo)致胃失受納，而胃氣失和，亦可致使脾運失常，可出現(xiàn)納差、脘痞、腹脹泄瀉、便秘等脾胃納運失調(diào)之癥。患者腹部脹滿，打嗝較多，肚臍周圍疼痛，便秘等癥狀，是由中焦斡旋失司，脾胃升降失常，氣機(jī)壅滯而導(dǎo)致。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯[4]?！薄督饏T要略》有“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之[5]。”半夏瀉心湯主要用于治療寒熱錯雜之心下痞證。崔書克教授認(rèn)為本病患者，雖以入睡困難為主癥，但其腹部脹滿、打嗝較多、納差、便秘等癥，均屬于脾胃升降失常、納運失司，導(dǎo)致中焦氣機(jī)痞塞，故以半夏瀉心湯為治療本病的基本方，在此基礎(chǔ)上加一些安神的藥物。崔書克教授強(qiáng)調(diào)臨床要做到辨證準(zhǔn)確，抓住患者發(fā)病的主要病因病機(jī)，在選方用藥上，自然水到渠成。崔書克教授根據(jù)《傷寒雜病論》原文總結(jié)出半夏瀉心湯方證要點，主要為：① 太陽?。虎?嘔：指胃氣不降所致的惡心、嘔吐等證；③ 痞：指心下痞，但按之濡，滿而不痛；④ 利：指腸鳴、下利等脾氣不升之證；⑤ 多伴有失眠或情志不暢等證，舌淡或紅，苔膩，脈細(xì)濡[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陽病變證-痞證；但太陽病變證-痞證中方劑較多，根據(jù)方證要點辨為半夏瀉心湯證。

1.2 桂枝茯苓丸 李某，女,57歲，2019年3月9日就診?；颊咭浴叭胨щy2年，加重1周”為主訴前來就診。自訴三年前因左側(cè)肢體活動無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，現(xiàn)癥見：入睡困難，眠中易醒，夢多，頭暈，乏力，煩躁，汗出，神志清，精神可，納可，二便可，舌質(zhì)紫暗，苔少，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)澀。既往史：① 左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞；② 高血壓3級；③ 高脂血癥。藥物史：服用阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、馬來酸依那普利片。中醫(yī)診斷為不寐，崔師根據(jù)患者癥狀、舌、脈等分析辨為太陽病變證-瘀血證；根據(jù)患者自訴頭暈、乏力、煩躁等癥狀，屬氣滯血瘀證，又因既往有高血壓、高脂血癥、腦梗塞。因此，選用桂枝茯苓丸加減，方藥如下：桂枝12 g，茯苓20 g，桃仁20 g，赤芍20 g，牡丹皮20 g，合歡皮30 g，煅磁石30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃連12 g。7劑，水煎服。

2019年3月16日二診，自訴服藥后睡眠明顯改善，睡眠時間延長，白天乏力癥狀緩解，但仍有睡后易醒、夢多癥狀，舌紅，苔少，脈澀。在原方基礎(chǔ)上，加龍齒30g。7劑，水煎服。

2019年3月23日三診，自訴眠中易醒癥狀消失，做夢也較少，每晚睡眠時間能到達(dá)8個小時，甚是欣喜。囑其再服7劑以鞏固療效。

按語：本病案患者主訴為入睡困難，伴有眠中易醒、做夢較多，因此本病診斷為不寐，根據(jù)患者頭暈，舌質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)澀，辨為瘀血阻滯，又根據(jù)患者夜晚睡眠做夢較多，煩躁，頭暈，舌紅，苔少，辨為肝陽上亢，熱擾心神；但究其根本，為瘀血阻滯，故選用桂枝茯苓丸以活血化瘀，在此基礎(chǔ)上加一些平肝潛陽、清熱除煩、重鎮(zhèn)安神的藥物。同時患者既往有高血壓、高血脂、腦梗塞病史，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，桂枝茯苓丸具有降低血液粘度、降血脂、擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、降血壓、抗凝作用。張建榮等通過實驗研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可有效降低患者的血黏度、全血高切黏度、凝血因子1以及全血黏度[7]。另一方面其還可對RBC 唾液酸酶活性的定位分布產(chǎn)生作用，促進(jìn)其恢復(fù)正常，進(jìn)而發(fā)揮抗血瘀作用。相關(guān)實驗室研究發(fā)現(xiàn)，此藥對小鼠的紅細(xì)胞膜上含有的唾液酸酶活性的正常定位具有良好的恢復(fù)作用，并通過對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抑制而恢復(fù)唾液酸酶的活性[8-9]。其還能夠?qū)ρ趸兔芏戎鞍桩a(chǎn)生限制，防止動脈粥樣硬化的形成；并對過氧化脂質(zhì)的生成產(chǎn)生抑制(對劑量產(chǎn)生依賴)，因此其對血液黏度的降低作用可能通過降脂作用實現(xiàn)。桂枝茯苓丸是《金匱要略》治療婦人妊娠癥病的主方，其載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之[5]。”古醫(yī)籍對桂枝茯苓丸的記載論述，多見于婦人妊娠病[6]，但崔師結(jié)合多年臨床運用本方治病體會，認(rèn)為桂枝茯苓丸辨治病證不必局限于婦科，可廣泛應(yīng)用于臨床各科常見病、多發(fā)病以及疑難雜病，只要抓住疾病的病因病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，均可取得良好療效。崔師根據(jù)《金匱要略》原文總結(jié)出桂枝茯苓丸方證要點，主要為：① 太陽病；② 腹痛：多為刺痛，痛處固定不移，按壓痛甚，夜間加重；③ 血瘀：可表現(xiàn)為腫塊，部位多固定；出血，多量少而不暢，色紫黯，或夾有瘀血塊；多伴有面色紫黯，皮膚粗糙，口唇、爪甲青紫等；④ 情緒癥狀：精神不安，心煩躁擾、失眠等；⑤ 舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點、瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫，脈澀等[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陽病變證-瘀血證；但太陽病-瘀血證中方劑較多，根據(jù)方證要點辨為桂枝茯苓丸證。

1.3 甘麥大棗湯 賈某某，女，53歲，2018年9月5日以“入睡困難3年，加重1個月”為主訴至門診就醫(yī)?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，躺在床上翻來覆去，難以入睡，每晚睡眠時間不足4個小時，甚則徹夜不眠，在此期間曾于鄭大一附院門診治療，間斷性口服艾司唑侖，睡眠能維持在6、7個小時，但停藥后失眠癥狀加重。近一個月因家中添了孫子，家務(wù)活明顯增多，白天較為勞累，病情有所加重。既往史：2018年4月21日于鄭大一附院行頭頸部血管CT造影檢查，未見明確異常。月經(jīng)史：停經(jīng)2年，停經(jīng)前月經(jīng)量少，色暗，經(jīng)期延長。刻診：入睡困難，每晚睡眠時間不足4個小時，甚則徹夜不眠，做夢較多，平素容易傷感哭泣，易精神緊張，白天精神差，頭暈，耳鳴，體倦乏力，易煩躁，汗出較多，納少，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。中醫(yī)診斷為不寐，辨為太陰病甘麥大棗湯證，方藥如下：甘草18 g，淮小麥30 g，酸棗仁30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，制遠(yuǎn)志6 g，珍珠母30 g。7劑，日1劑，水煎溫服。囑患者服藥期間忌食辛辣溫燥之品。

2018年9月12日二診，患者自訴汗出情況較前明顯改善，汗出減少，白天精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，乏力癥狀也明顯緩解，睡眠時間有所延長，但有入睡前煩躁，入睡難的情況未有明顯改善，納可，二便可，舌苔白，脈沉細(xì)。在上方基礎(chǔ)上，去煅龍骨，加黃連9 g，肉桂6 g。7劑，煎煮法同上。

2018年9月19日三診，患者自訴入睡較前容易，煩燥癥狀基本消失，睡眠時間也能維持在6個小時以上，精神狀態(tài)較好，白天做家務(wù)也有力氣，納可，二便可，舌苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，7付，煎煮法同上。囑患者除藥物治療外，生活作息規(guī)律，注意勿過于勞累，飲食清淡，建立良好的生活習(xí)慣。

2018年9月26日四診，患者自訴這次服完藥后，睡眠明顯改善，做夢也較少，每晚睡眠時間能維持在7個小時以上，其他無明顯不適，舌苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，繼服14劑以鞏固療效。再次囑患者勿過于勞累，作息規(guī)律，飲食清淡，建立良好的生活習(xí)慣。

按語：本案患者為中老年女性，年邁血少，引起心血不足，心失所養(yǎng)；又因家中瑣事繁忙，勞倦太過則傷心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則食少、納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，而致心神不安。故患者出現(xiàn)入睡困難，睡眠時間短，夢多；患者平素易傷感哭泣，精神易緊張，體倦乏力，均為心氣血不足，心失所養(yǎng)所致；同時患者伴有煩躁、頭暈、耳鳴之癥為肝失疏泄所致。故辨為太陰病甘麥大棗湯證，方中淮小麥，補(bǔ)心氣、安心神，心氣足則悲傷自愈；甘草既能緩肝之急，又能補(bǔ)益心脾；以酸棗仁代替大棗，以增養(yǎng)心安神之功。甘潤之品能“滋臟氣而止其躁也”，故以甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神兼以疏肝行氣，以治其本；煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神兼以斂陰止汗；制遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎；珍珠母平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神。二診去煅龍骨，加黃連、肉桂以交通心腎，調(diào)和陰陽；三診、四診守上方未做調(diào)整，以鞏固療效，同時囑患者多注意生活調(diào)護(hù)。甘麥大棗湯出自《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第6條：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之[5]?！薄夺t(yī)宗金鑒》論述為：“臟，心臟也。喜悲傷欲哭，是神不能主情也?！逼湔J(rèn)為病位在心?！鹅`樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也[2]?！贝迬煾鶕?jù)《金匱要略》原文總結(jié)出甘麥大棗湯方證要點，主要為：① 心煩失眠，情志不寧，情緒易于波動，精神欠佳，無緣無故地悲傷欲哭；② 體倦乏力、氣短，活動后疲憊更甚；③ 舌紅苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱；④ 不喜與人交談，不喜言笑，喜獨處[6]。通過分析該患者癥狀、舌象、脈象，先將其按六經(jīng)分類，辨為太陰??；根據(jù)方證要點辨為甘麥大棗湯證。

2 小結(jié)

崔書克教授認(rèn)為不寐的病位雖在心，但與肝脾腎三臟密切相關(guān)，又因為不寐形成、發(fā)展的過程較為復(fù)雜，因此治療上必須從整體全局出發(fā)。崔書克教授在臨床應(yīng)用經(jīng)方治療不寐的實踐過程中，形成了自己獨特的診療思路，即“六經(jīng)辨病，方證對應(yīng)”。六經(jīng)辨病，分治失眠，具有整體優(yōu)勢和動態(tài)變化特征。與其它辨證方法相比,六經(jīng)辨病在病因、病性、病位、病勢、病程、疾病轉(zhuǎn)歸、正邪消長等方面,均體現(xiàn)出整體性辨證優(yōu)勢和標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化優(yōu)勢。以此理念論治失眠，六經(jīng)辨病首辨陰陽，次辨寒熱、虛實、表里。然后方證對應(yīng)，找準(zhǔn)方證要點，最后選方用藥。