改造硬膜外穿刺針腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的臨床體會(huì)

李玉田 朱占蒙 劉殿勇

（大連市兒童醫(yī)院新生兒外科，遼寧 大連 116012）

小兒腹股溝斜疝是小兒普外科常見病癥，多是由于先天性腹壁發(fā)育異常所致，是小兒常見外科病類型，多發(fā)生于出生后2～3個(gè)月，少數(shù)患兒可在1～2歲時(shí)發(fā)病，該病無(wú)明顯的發(fā)病規(guī)律，但早產(chǎn)兒發(fā)生率略高于足月順產(chǎn)[1]?？赡転閱蝹?cè)發(fā)病，也可能能為雙側(cè)發(fā)病，可能對(duì)外表現(xiàn)為可復(fù)性疝氣或嵌頓疝，患兒會(huì)因此承受巨大痛苦，嚴(yán)重者可引起腸壞死或其他嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。到目前位置，手術(shù)仍是小兒腹股溝斜疝的主要治療手段（不滿6個(gè)月的小兒不宜手術(shù)，可先保守治療），但是傳統(tǒng)的疝囊高位結(jié)扎術(shù)是一種腹橫紋切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)不支持對(duì)側(cè)探查，因此臨床中仍有較大局限性[3]。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的支持下，經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝取得重大進(jìn)展，為探討其在臨床中的應(yīng)用效果，展開本組研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究共選取樣本70例，均為我院2014年6月至2016年6月收治的小兒腹股溝斜疝患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組35例患兒，男28例，女7例平均年齡（1.7±1.1）歲，單側(cè)疝26例，雙側(cè)疝9例；觀察組35例患兒，男30例，女5例，平均年齡（1.9±0.9）歲，單側(cè)疝28例，雙側(cè)疝7例。兩組患兒性別、年齡、病征等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查和影像學(xué)檢查確診為小兒腹股溝斜疝，排除鞘膜積液、睪丸下降不完全、睪丸腫瘤可能。②患兒年齡6個(gè)月以上，具備相應(yīng)手術(shù)指征。③排除合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性、全身性疾病患兒。④患兒家屬知曉本次研究并在知情通知書上簽字。

1.3 方法：對(duì)照組35例患兒采用常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，即行腹橫紋切口，經(jīng)腹股溝行高位結(jié)扎。觀察組35例患兒采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具體如下：①行氣管插管麻醉，取平臥位，略微抬高臀部，若為單側(cè)疝則將患側(cè)抬高，待麻醉成功即展開手術(shù)。②于臍部做10 mm切口，直視下穿刺并建立10～12 mm Hg二氧化碳?xì)飧?，置入自制單孔腹腔鏡并探查雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口，探查是否有隱匿疝。③于腹膜外內(nèi)環(huán)口附近經(jīng)皮垂直刺入硬膜外穿刺針至腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)繞行半圈，刺入腹腔，經(jīng)穿刺針植入雙線，腹腔鏡操作孔置入抓鉗輔助，退針后原位進(jìn)針，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)繞行半圈，同一出口出針，置入單線，雙線圈套單線后脫出腹壁，拉動(dòng)單線見內(nèi)環(huán)口關(guān)閉可靠，皮下打結(jié)。④關(guān)閉氣腹，處理多余氣體，移除器械并縫合臍部切口，術(shù)畢。⑤術(shù)后使用無(wú)菌敷料覆蓋切口。⑥同時(shí)做好并發(fā)癥護(hù)理和飲食護(hù)理，預(yù)防術(shù)后出血、紅腫、壓痛等。同時(shí)禁止使用刺激性、高蛋白食物等。

1.4 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間差異。②統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后短期內(nèi)（6個(gè)月內(nèi)）復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況對(duì)比：觀察組35例患兒術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但觀察組患兒手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中對(duì)照組患兒手術(shù)時(shí)間（13.2±5.3）min，術(shù)中出血量（16.3±2.0）mL，住院時(shí)間（5.0±2.2）d，手術(shù)費(fèi)用（2855±519）元，觀察組患兒手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量（6.2±1.3）mL，住院時(shí)間（3.1±1.2）d，手術(shù)費(fèi)用（3033±323）元。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況及短期內(nèi)復(fù)發(fā)情況：對(duì)照組35例患兒，2例術(shù)后發(fā)生感染，3例復(fù)發(fā)，總不良事件發(fā)生率14.29%，觀察組35例患兒，0例術(shù)后感染，1例復(fù)發(fā)，總不良事件發(fā)生率2.86%，觀察組患兒不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是常見的小兒外科疾病之一，多與腹壁發(fā)異常有關(guān)，無(wú)明顯的發(fā)病規(guī)律，但多見于男嬰，這與睪丸下降有關(guān)[4]。通常會(huì)在新生兒2～3個(gè)月時(shí)發(fā)生，但少數(shù)可在1～2歲時(shí)發(fā)生，整體發(fā)病率相對(duì)較低，在4%～6%。雖然臨床中尚未明確該病的發(fā)生機(jī)制，但可以確定該病并非肌肉薄弱引起，因此常規(guī)的高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治療目的[5]。

但是傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)具有較大局限性。其需要做橫肌切口，揭破腹股溝管后將疝囊高位結(jié)扎，因此具有創(chuàng)傷大的特點(diǎn)。同時(shí)該術(shù)式還容易引起陰囊腫脹，也有輸精管、精縮血管損傷的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性睪丸炎、睪丸萎縮、醫(yī)源性睪丸下降不全等并發(fā)癥[6]。此外，在臨床中應(yīng)用高位結(jié)扎時(shí)還不推薦進(jìn)行對(duì)側(cè)探測(cè)，因此可能遺留隱性疝或不明顯的嵌頓疝，這也是傳統(tǒng)橫肌切口高位結(jié)扎后患兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的原因之一。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，有學(xué)者使用腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)式在臨床中取得成功后，腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)才被逐漸認(rèn)可和應(yīng)用。同傳統(tǒng)橫肌切口高位結(jié)扎術(shù)式相比，腹腔鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的有點(diǎn)，同時(shí)可利用腹腔鏡在微創(chuàng)條件下對(duì)雙側(cè)腹股溝管進(jìn)行檢查，可在不制造新的切口的前提下實(shí)現(xiàn)隱性疝檢查，因此該術(shù)式手術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，在1%以下（傳統(tǒng)橫肌切口術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率在4%左右），是一種遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)橫肌切口高位結(jié)扎的術(shù)式。

在本組研究中，以70例腹股溝斜疝患兒為研究對(duì)象，以35例為一組分為兩組，分別采用傳統(tǒng)腹橫紋切口術(shù)式和改造硬膜外穿刺針腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示采用改造硬膜外穿刺針腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)式的觀察組患兒術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示改造硬膜外穿刺針腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)式在小兒腹股溝斜疝臨床中的有效性。

綜合來(lái)說(shuō)，改造硬膜外穿刺針腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹股溝斜疝臨床中的應(yīng)用效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果可以保證，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、短期內(nèi)復(fù)發(fā)率較低，值得在臨床中應(yīng)用并推廣。但是該手術(shù)現(xiàn)階段存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和手術(shù)費(fèi)用高的問(wèn)題，未來(lái)研究和發(fā)展的主要方向應(yīng)當(dāng)以進(jìn)一步提高手術(shù)效率、降低醫(yī)療成本為主，這將進(jìn)一步改善小兒腹股溝斜疝的臨床格局。