盆底超聲評(píng)估產(chǎn)后女性肛提肌損傷研究進(jìn)展

易 梅，胡 兵

(三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443001)

肛提肌損傷(levator ani muscle injury， LAMI)主要由妊娠和分娩導(dǎo)致，損傷形式主要為肛提肌與恥骨下支及骨盆壁連接處撕脫、肛提肌斷裂等，引起肛提肌收縮功能障礙,若不及時(shí)診斷和早期處理，極可能引起女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction， FPFD)。FPFD主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse， POP)和壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)等。研究[1-3]顯示，LAMI后發(fā)生POP和SUI的風(fēng)險(xiǎn)增加。盆底超聲是LAMI的首選檢查方法。采用超聲早期診斷LAMI對(duì)臨床預(yù)防FPFD及做出相關(guān)臨床決策具有重要意義。

1 肛提肌的解剖及功能

女性盆底是一個(gè)復(fù)雜而精細(xì)的整體，主要由盆底肌肉、筋膜和韌帶等組成。1994年DeLancey[4]提出陰道三水平理論，認(rèn)為肛提肌群是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)，其生物力學(xué)特征與盆底功能密切相關(guān)。肛提肌起自盆腔側(cè)壁的肛提肌腱弓，并向內(nèi)下走行至直腸壁、肛尾韌帶、尾骨及會(huì)陰中心腱，形成“U”形襻，將直腸、陰道及會(huì)陰體牢固地懸吊于恥骨上。根據(jù)肌纖維起止和排列不同，肛提肌群被分為恥骨直腸肌(puborectalis， PR)、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌等，前兩者的復(fù)合體又稱為恥骨內(nèi)臟肌。盆底超聲主要觀察恥骨內(nèi)臟肌。肛提肌群主要功能為封閉盆底和支撐盆腔臟器(如子宮直腸等)，維持盆腔臟器正常位置，通過對(duì)尿道、陰道、肛管的括約作用，控制排尿、排便及分娩等生理活動(dòng)。維持肛提肌群正常功能對(duì)女性健康有重要作用。

2 LAMI的高危因素及研究意義

研究[5-6]報(bào)道，經(jīng)陰道分娩是LAMI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦及有產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引史的孕婦，而第二次陰道分娩發(fā)生新的LAMI風(fēng)險(xiǎn)較低(0.9%)。Caudwell-Hall等[7]對(duì)844名初產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性研究，認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)時(shí)肛門括約肌撕裂等均為肛提肌撕裂的影響因素，但尚未發(fā)現(xiàn)肛提肌不可逆擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素。Garcia-Mejido等[8]認(rèn)為新生兒體質(zhì)量增大是自然分娩中LAMI最重要的危險(xiǎn)因素。此外，部分學(xué)者[8-10]認(rèn)為產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、妊娠時(shí)腹內(nèi)壓增高、胎兒頭圍、硬膜外麻醉、家族史及種族差異等也與LAMI有關(guān)。因此，對(duì)具有高危因素的產(chǎn)婦，臨床應(yīng)給予重視及定期隨訪。

產(chǎn)后婦女LAMI是FPFD的重要影響因素。Skinner等[11]認(rèn)為經(jīng)陰道分娩后LAMI與FPFD引起的臨床癥狀、生活質(zhì)量及心理問題有一定關(guān)系，而最近Yu等[1]的一項(xiàng)前瞻性研究否定這一觀點(diǎn)，認(rèn)為雖然39% POP患者存在LAMI，但LAMI并非影響POP患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Endress等[12]研究一致。Friedman等[13]認(rèn)為LAMI(診斷比值比為2.76，P<0.01)是POP術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于LAMI與FPFD及其引起的身心問題是否具有相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

3 超聲診斷LAMI

目前認(rèn)為盆底超聲是LAMI的首選檢查方法。

3.1 二維超聲檢查 目前盆底二維超聲主要用于觀察前、中、后盆腔內(nèi)三種狀態(tài)下(靜息狀態(tài)、瓦氏動(dòng)作、縮肛狀態(tài))各臟器的移動(dòng)度。二維超聲診斷LAMI的研究報(bào)道較少。有學(xué)者[14]認(rèn)為，PR完全性損傷后，經(jīng)陰道腔內(nèi)二維超聲主要征象為靜息狀態(tài)下PR與骨盆內(nèi)側(cè)壁分離(直接征象)，斷端呈楔形、損傷處呈低回聲或回聲紊亂、PR中后部明顯增厚(間接征象)；縮肛動(dòng)作下，PR與骨盆內(nèi)側(cè)壁分離更明顯(直接征象)，PR腹側(cè)部分無增厚或增厚不明顯、向頭腹側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度減低(間接征象)。其中PR與骨盆內(nèi)側(cè)壁分離具有較重要意義，可能與LAMI好發(fā)于PR骨盆內(nèi)側(cè)壁的附著處(前部)有關(guān)[15]，PR斷裂后，裂孔內(nèi)臟器及周圍結(jié)締組織失去正常支持固定作用而疝入損傷處。有學(xué)者[16]測(cè)量正常未孕女性靜息及縮肛狀態(tài)下PR前、中、后部的厚度及增厚率，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)PR前部增厚率均大于同側(cè)中部和后部，這可能與LAMI好發(fā)于PR前部有關(guān)[15]；但完全性LAMI后，肛提肌與骨盆內(nèi)側(cè)壁失去連接而無牽拉作用，肌肉回縮而導(dǎo)致肛提肌中、后部增厚，與正常未孕女性肛提肌增厚部位不同。另有學(xué)者[17]嘗試以二維超聲測(cè)量正中矢狀切面肛提肌裂孔前后徑，并預(yù)測(cè)LAMI，發(fā)現(xiàn)最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔最小前后徑的臨界值為6.0 cm，故將其>6.0 cm定義為肛提肌裂孔擴(kuò)張，6.0～6.5 cm為輕度擴(kuò)張，>6.5～7.0 cm為中度擴(kuò)張，>7.0 cm為重度擴(kuò)張。Pineda等[18]也支持這一結(jié)論。二維超聲可以根據(jù)肛提肌裂孔最小前后徑衡量LAMI，可能與其決定三維超聲中產(chǎn)生最小軸向平面有關(guān)。對(duì)于肛提肌局部增厚、肛提肌與骨盆內(nèi)側(cè)壁分離及肛提肌裂孔最小前后徑≥6.0 cm的患者，臨床應(yīng)給予早期干預(yù)。

3.2 三維超聲檢查 常規(guī)三維超聲主要從矢狀、冠狀及橫切面觀察LAMI，通過對(duì)三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行不同層面及角度剪切而生成新的平面圖，顯示ROI的立體形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)。目前三維超聲常以橫切面作為代表觀察肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)。2005年Dietz等[19]觀察未婚婦女靜息與瓦氏動(dòng)作狀態(tài)下常規(guī)三維超聲測(cè)量的左右兩側(cè)肛提肌厚度、面積和肛提肌裂孔前后徑、橫徑、面積等的變化，發(fā)現(xiàn)肛提肌裂孔面積變化最有意義，未孕婦女靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積約6.34～18.06 cm2(平均約11.25 cm2)，瓦氏動(dòng)作下約6.00～36.00 cm2(平均約14.05 cm2)。據(jù)報(bào)道[20]，經(jīng)陰道分娩孕婦最大瓦氏動(dòng)作時(shí)肛提肌裂孔面積較小更易導(dǎo)致LAMI。正常婦女最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積會(huì)增大；合并LAMI后，因肛提肌裂孔不同程度擴(kuò)張，裂孔面積增大更明顯。國外學(xué)者[21]認(rèn)為可將最大瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積≥25 cm2定義為裂孔擴(kuò)張；而張新玲等[22]認(rèn)為最大瓦氏動(dòng)作下正常中國人肛提肌裂孔面積<20 cm2與POP無相關(guān)，可能與不同種族盆底解剖功能存在差異有關(guān)。通過進(jìn)一步深入研究并細(xì)化不同種族的已知超聲指標(biāo)，有可能提高LAMI診斷率。

近年以常規(guī)三維超聲為基礎(chǔ)的斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging， TUI)技術(shù)已逐漸用于診斷LAMI。TUI采集和獲取容積數(shù)據(jù)后，按照預(yù)先設(shè)定的圖像數(shù)目和間距顯示檢查部位的一系列平面，與CT和MRI類似。目前已有較多研究將TUI技術(shù)用于診斷LAMI。Turel等[23]認(rèn)為TUI技術(shù)診斷LAMI準(zhǔn)確率較高。Dietz[24]嘗試將TUI技術(shù)用于診斷LAMI，并測(cè)量肛提肌缺損的深度與寬度；TUI時(shí)，以最小生殖裂孔前后徑為基準(zhǔn)線，2.5 mm為間距，于基準(zhǔn)線下方5 mm至上方12.5 mm獲得8個(gè)平面，并用缺損評(píng)分(0～16分，即8個(gè)平面上雙側(cè)均無損傷至雙側(cè)均有損傷)來確定缺損深度及測(cè)量最大缺損寬度，由此量化評(píng)價(jià)LAMI程度，發(fā)現(xiàn)這些量化指標(biāo)與POP有一定相關(guān)性，而與SUI無明顯相關(guān)，提示這些量化指標(biāo)不僅有助于確定疾病的發(fā)病機(jī)制，還可能在疾病預(yù)測(cè)和早期預(yù)防中有價(jià)值。2011年Dietz等[25]報(bào)道，在TUI 8個(gè)平面中，若3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)斷層平面中表現(xiàn)為肛提肌回聲連續(xù)性中斷，即可診斷為LAMI。有學(xué)者[26]以同樣方法診斷LAMI，發(fā)現(xiàn)在靜息狀態(tài)與最大縮肛狀態(tài)下診斷LAMI有很好的相關(guān)性，但對(duì)于有FPFD趨勢(shì)者，于最大縮肛狀態(tài)下診斷更有意義。Lai等[27]比較TUI技術(shù)與常規(guī)三維超聲診斷LAMI的差異，發(fā)現(xiàn)兩種檢查技術(shù)具有較高一致性，可將LAMI深度≥7 mm作為診斷POP的臨界值。另有學(xué)者[28]認(rèn)為肛提肌尿道間隙(levator-urethra gap， LUG)亦有助于診斷LAMI，TUI 8個(gè)平面中有連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上存在LUG≥25 mm即可診斷為LAMI，且LUG法診斷LAMI的準(zhǔn)確率較TUI定性分析法更高，因此，聯(lián)合應(yīng)用TUI定性分析法和LUG法可進(jìn)一步提高LAMI的診斷率。

3.3 超聲彈性成像技術(shù)(ultrasound elasticity imaging, UEI) 近年來，UEI發(fā)展迅速，能更全面顯示、定位病變和鑒別病變性質(zhì)，已成為臨床研究熱點(diǎn)。其原理是以外力施加一定激勵(lì)后，組織內(nèi)部發(fā)生不同程度變形；通過將彈壓前后回聲信號(hào)的移動(dòng)幅度變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，得到組織彈性分布圖。目前UEI已廣泛用于淺表器官、腹部、婦產(chǎn)及肌骨等臨床領(lǐng)域，但對(duì)肛提肌彈性的研究報(bào)道較少，且尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)。Xie等[29]用實(shí)時(shí)組織彈性成像(real-time tissue elastography, RTE)評(píng)價(jià)無LAMI的POP患者肛提肌彈性評(píng)分，發(fā)現(xiàn)RTE可以在肛提肌形態(tài)改變前評(píng)估肛提肌彈性功能變化，提示其可能成為早期診斷LAMI的方法。2018年Xie等[30]又以RTE評(píng)價(jià)20例Ⅱ度POP的婦女(POP-Q評(píng)估系統(tǒng))肛提肌彈性評(píng)分，發(fā)現(xiàn)凱格爾運(yùn)動(dòng)后彈性評(píng)分增高。RTE有可能成為評(píng)估FPFD物理治療后盆底功能恢復(fù)的重要方法，但具體肛提肌彈性評(píng)分臨界值還有待大樣本多中心研究。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(real-time shear wave elastrography, SWE)因無需壓力、安全無創(chuàng)、快速實(shí)時(shí)、全幅定量的優(yōu)勢(shì)而被用于研究盆底功能。Aljuraifani等[31]以SWE評(píng)價(jià)泌尿生殖括約肌的功能，證實(shí)SWE評(píng)估盆底肌群功能具有可行性。國外學(xué)者[32]觀察正常非孕女性在靜息和瓦式動(dòng)作下肛提肌的彈性特性，發(fā)現(xiàn)瓦式動(dòng)作后肛提肌楊氏模量較靜息狀態(tài)增加2倍以上，左右側(cè)肛提肌彈性變化無差異。劉娟等[33]對(duì)不同方式分娩(自然分娩組、經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組、選擇性剖宮產(chǎn)組、未育組)初產(chǎn)婦于產(chǎn)后以SWE分別測(cè)量PR靜息及最大縮肛狀態(tài)下的楊氏模量值，并計(jì)算最大縮肛狀態(tài)與靜息態(tài)的差值，發(fā)現(xiàn)選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)PR的彈性及收縮功能具有一定保護(hù)作用，而經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)更易損傷肛提肌彈性及收縮功能。SWE在早期診斷LAMI及早期預(yù)測(cè)盆底功能障礙方面有較高價(jià)值。

4 展望

對(duì)于產(chǎn)后婦女早期預(yù)防FPFD，LAMI不可忽視。目前臨床診斷LAMI仍以超聲為主。常規(guī)三維超聲和TUI技術(shù)對(duì)LAMI已有較成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但診斷的LAMI大多數(shù)是已發(fā)生形態(tài)異常改變后，難以對(duì)肛提肌早期收縮功能下降進(jìn)行評(píng)估。能否在肛提肌形態(tài)異常改變之前找到準(zhǔn)確易行的超聲彈性指標(biāo)用于早期診斷LAMI還需進(jìn)一步研究。