精索靜脈曲張超聲診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)研究進展

梁 雁，黃 君

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630)

精索靜脈曲張(varicocele， VC)是男科臨床常見疾病，也是導(dǎo)致男性不育的常見原因之一。超聲檢查對診斷VC及分度具有重要價值，其診斷敏感度和特異度可達(dá)97%和94%[1]。近年來，隨著對VC與不育癥關(guān)系研究的不斷深入，臨床已經(jīng)意識到對VC進行正確分度并實施個體化精準(zhǔn)治療有助于改善預(yù)后，并可在一定程度上提高患者的生育能力；但目前對于VC的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。本文針對相關(guān)研究進行綜述，旨在探討適用于中國人精索靜脈曲張的超聲診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)。

1 VC的臨床診斷與分度

VC是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢不同程度異常擴張、伸長和紆曲，在男性人群中發(fā)病率約為15%[2]。VC被認(rèn)為是導(dǎo)致男性不育的最常見原因之一，在原發(fā)性不育患者中VC占35%，在繼發(fā)性不育患者中VC占80%[3]。目前VC導(dǎo)致男性不育的機制尚未完全清楚，可能與陰囊溫度升高、精液活性氧水平升高及精子DNA損傷增加等有關(guān)[4-5]。

目前體格檢查仍然是診斷VC的重要手段。根據(jù)WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)，在適宜環(huán)境溫度下，患者以站立位接受體格檢查時，VC分可為3度：Ⅰ度，僅在瓦氏動作中觸及曲張靜脈；Ⅱ度，視診正常，但在靜息狀態(tài)下觸診可觸及曲張靜脈；Ⅲ度，靜息狀態(tài)下視診可見曲張靜脈[4]。但WHO分類標(biāo)準(zhǔn)中亦指出，體格檢查診斷VC的敏感度僅約50%，假陽性率約23%；若患者有陰囊手術(shù)史、伴發(fā)水腫、病態(tài)肥胖等，可進一步降低體格檢查的敏感度。美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)[5]建議采用影像學(xué)手段來評估體格檢查無法診斷的VC。近年來，超聲檢查以其實時、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點被廣泛用于輔助診斷VC。此外，超聲檢查還能對VC進行更精準(zhǔn)的分度，為進一步臨床治療提供依據(jù)。

2 VC的超聲檢查條件

超聲檢查應(yīng)在溫暖的室內(nèi)進行，使用預(yù)熱的超聲波凝膠，并確保受檢者處于良好的狀態(tài)。研究[6]報道，具備7～14 MHz頻率的線陣探頭和具有實時彩色多普勒功能的高頻探頭是超聲評估VC的最基本硬件設(shè)備。操作過程中須避免超聲探頭過度擠壓陰囊，以免影響血管內(nèi)徑及血流動力學(xué)指標(biāo)測量的準(zhǔn)確性。

目前有關(guān)VC超聲檢查的常規(guī)體位國內(nèi)外均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。過去常以單純仰臥位作為檢查陰囊的標(biāo)準(zhǔn)體位，但之后發(fā)現(xiàn)單純仰臥位掃查忽略了重力等因素的影響，故提出增加站立位掃查[7]。Kim等[8]對87例VC患者進行回顧性分析，認(rèn)為患者站立位時進行VC檢測更精確，并因此提出站立位時靜息狀態(tài)及瓦氏動作下陰囊超聲檢查是VC的新輔助診斷方法。Karami等[9]通過對103例VC患者進行分析，亦有相似的發(fā)現(xiàn)：站立位時進行瓦氏動作是診斷VC的最佳體位，同時認(rèn)為在附睪頭水平測量精索靜脈內(nèi)徑較于腹股溝管、附睪體部及尾部等處測量結(jié)果更為準(zhǔn)確。但也有研究[10-11]認(rèn)為，超聲檢查診斷VC的最佳體位是聯(lián)合應(yīng)用站立位及仰臥位，并在靜息狀態(tài)及瓦氏動作下分別進行掃查。

3 VC的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于超聲診斷VC，目前并無達(dá)到共識的標(biāo)準(zhǔn)。早期認(rèn)為擴張精索靜脈內(nèi)徑>3 mm且瓦氏動作時擴張的精索靜脈可見反流是診斷VC的關(guān)鍵[11]，但此標(biāo)準(zhǔn)并未考慮體位等因素對靜脈內(nèi)徑的影響以及檢測反流無量化指標(biāo)等問題。準(zhǔn)確測量精索靜脈內(nèi)徑及反流的定性定量指標(biāo)是目前VC診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究重點。

Pilatz等[12]通過對217例VC患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)根據(jù)精索靜脈靜息狀態(tài)下最大內(nèi)徑(maximum venous diameter in rest， DR)>2.45 mm或瓦氏動作下最大內(nèi)徑(maximum venous diameter during Valsalva maneuver， DV)>2.95 mm預(yù)測臨床型VC的敏感度和特異度分別為84%和81%；但該研究均于仰臥位進行掃查，并未提供站立時精索靜脈內(nèi)徑的數(shù)據(jù)。近期另1項研究[13]指出，根據(jù)站立位時DV>2.65 mm預(yù)測臨床型VC的敏感度和特異度分別為91%和89%。

對于超聲診斷VC，除測量靜脈內(nèi)徑外，觀察血流動力學(xué)指標(biāo)亦相當(dāng)重要，其中最常用的指標(biāo)是瓦氏動作時精索靜脈出現(xiàn)反流的持續(xù)時間(reflux time，TR )[14-15]。Goren等[16]評估TR與治療效果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈切除術(shù)后，術(shù)前TR>4.5 s的VC患者精子質(zhì)量得到了明顯改善，提示TR可能成為評估VC手術(shù)適應(yīng)證的一項新的指標(biāo)。

部分疑似VC患者臨床觸診時無相應(yīng)癥狀，但超聲可見擴張的精索靜脈，稱為亞臨床型VC。研究[17-18]指出，亞臨床型VC對患者的危害與臨床型VC相同，早發(fā)現(xiàn)、早診斷亞臨床型VC亦是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。測量精索靜脈內(nèi)徑及檢測瓦氏動作時精索靜脈反流也是診斷亞臨床型VC的關(guān)鍵[19]。有報道[20]指出,精索靜脈DR>3.5 mm時，94%～100%能檢測到反流，DR為2.5～3.5 mm時，65%～85%能檢測到反流；DR<2.5 mm時，1.6%～4.1%存在明顯反流。當(dāng)精索靜脈DR較小(3.0～3.5 mm)時，檢測精索靜脈反流和TR可能有助于亞臨床VC的診斷。

目前國內(nèi)普遍認(rèn)同的VC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[21]：①亞臨床型VC，DR≥1.8 mm或瓦氏動作時精索靜脈出現(xiàn)反流，且TR≥1 s；②臨床型VC，靜息狀態(tài)下，超聲于精索靜脈叢中檢出3支及以上精索靜脈，且其中至少1支DR>2 mm，或增加腹壓時內(nèi)徑明顯增加，或瓦氏動作時精索靜脈明顯存在反流。此標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了精索靜脈的最大內(nèi)徑及反流TR兩種診斷指標(biāo)，為診斷VC提出了可靠的思路。

4 VC的超聲分度標(biāo)準(zhǔn)

超聲檢查時，精索靜脈的DR及瓦氏動作時的血管內(nèi)反流不僅是診斷VC的關(guān)鍵，更是VC分度的關(guān)鍵指標(biāo)。研究[22-23]指出，在靜息狀態(tài)或瓦氏動作下，精索靜脈內(nèi)徑均隨臨床分度增加而增加。Karami等[9]報道，站立位瓦氏動作時，在附睪頭水平測量精索靜脈DV：Ⅰ度時DV>2.35 mm，診斷敏感度87%，特異度87%；Ⅱ度時DV>3.15 mm，診斷敏感度58%，特異度70%；Ⅲ度時DV>3.75 mm，診斷敏感度83%，特異度70%。有學(xué)者[24]發(fā)現(xiàn)，超聲測量無VC、亞臨床型VC及Ⅰ度VC的DR之間存在重疊，難以對其進行鑒別診斷，提示單純依靠測量精索靜脈DR可能難以對VC進行精準(zhǔn)分度。

除精索靜脈擴張外，瓦氏動作下精索靜脈存在反流是VC的另一項重要超聲表現(xiàn)。研究[25]指出，TR越長，精子質(zhì)量越差，VC越嚴(yán)重。因此，對反流進行定量評價可作為VC分度的另一重要依據(jù)，但如何對反流進行定量目前仍未統(tǒng)一。目前基于精索靜脈反流進行VC超聲分度的方法多種多樣。最早提出的超聲分度系統(tǒng)為將擴張的精索靜脈內(nèi)反流與睪丸形態(tài)學(xué)改變相結(jié)合，利用兩種指標(biāo)進行分度；但睪丸形態(tài)學(xué)改變與VC反流的相關(guān)性并未得到廣泛認(rèn)同。目前提出在瓦氏動作時以精索靜脈的反流速度或TR為指標(biāo)對VC進行超聲分度，可充分反映VC臨床表現(xiàn)、臨床狀態(tài)與疾病發(fā)生發(fā)展過程之間的相關(guān)性[26]。此外，Kozakowski等[27]還提出了對青少年VC患者的評估方案，采用的指標(biāo)為瓦氏動作時精索靜脈的反流速度及靜息狀態(tài)下與瓦氏動作時擴張靜脈內(nèi)徑的差異：瓦氏動作時精索靜脈反流速度>38 cm/s以及靜息狀態(tài)下與瓦氏動作時擴張靜脈內(nèi)徑差異>20%提示青少年患者睪丸生長停滯的風(fēng)險顯著增加，應(yīng)盡早對其進行手術(shù)治療；而對瓦氏動作時精索靜脈反流速度≤38 cm/s以及靜息狀態(tài)與瓦氏動作時靜脈內(nèi)徑差異≤20%、隨訪期間出現(xiàn)顯著的睪丸生長停滯或睪丸萎縮的患者可選擇保守治療及定期復(fù)查。Patil等[28]采用TR作為觀察指標(biāo)研究VC患者，仰臥位進行瓦氏動作時，TR<1 000 ms為VC 0度(亞臨床狀態(tài))， TR 1 000～2 500 ms為VCⅠ度，TR >2 500～4 000 ms為VC Ⅱ度，TR>4 000 ms為VC Ⅲ度。

因DR和TR易測量，且結(jié)果的可重復(fù)性好，目前專家共識[21]推薦以其作為超聲分度診斷VC的指標(biāo)；該共識將臨床型VC分為3度：Ⅰ度為臨床觸診陽性，超聲檢查精索靜脈DR為2.2～2.7 mm，瓦氏動作時有反流，且TR為2～4 s；Ⅱ度為臨床觸診陽性，超聲檢查DR為2.8～3.1 mm，瓦氏動作時有反流，TR為4～6 s；Ⅲ度為臨床觸診陽性，且超聲檢查DR>3.1 mm，瓦氏動作時有反流，TR>6 s。

5 問題與展望

雖然體格檢查仍是診斷VC的重要手段，但隨著超聲檢查對VC診斷及分度價值研究的不斷深入，其在VC診斷中的地位逐漸升高，甚至有報道[22]指出超聲將會成為診斷VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但超聲檢查仍存在一些局限性，如檢查的最佳體位、部位并未統(tǒng)一，超聲診斷及分度的標(biāo)準(zhǔn)尚未完善，對多普勒模式下的VC血流動力學(xué)的定性定量指標(biāo)尚無標(biāo)準(zhǔn)等。

通過對相關(guān)文獻(xiàn)進行分析，筆者認(rèn)為超聲檢查VC時，宜在患者仰臥位及站立位下分別于靜息狀態(tài)下測量精索靜脈內(nèi)徑，于瓦氏動作時測量TR。目前國內(nèi)專家共識提供的超聲診斷及分度指標(biāo)符合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，且操作簡單易行，可在一定程度上為VC的超聲檢查提供可靠的診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)，但尚缺乏足夠大量的實踐數(shù)據(jù)支持，仍有待進一步完善。

目前認(rèn)為其他影像學(xué)檢查如CT、MRI及增強MR等均能評估腹膜后間隙及睪丸損傷情況，甚至直接觀察精索靜脈[29-30]，可作為VC的補充影像學(xué)診斷手段。彈性成像評估睪丸損傷情況已成為超聲檢查VC患者的新手段[31-32]，將來或可應(yīng)用于VC超聲診斷及分度，更精準(zhǔn)地評估VC病情，減少不必要的手術(shù)干預(yù)，提高患者的生活質(zhì)量。