髕骨外側(cè)高壓綜合征手術(shù)治療研究進展

蘇家榮 綜述 楊渝平 審校

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

髕骨外側(cè)高壓綜合征(lateral patellar compression syndrome，LPCS)是由于髕骨長期向外側(cè)傾斜，外側(cè)支持帶適應性緊縮以及內(nèi)外側(cè)關節(jié)面長期應力不平衡而造成的一種以外側(cè)髕股關節(jié)壓力增高為病理表現(xiàn)的肌肉骨骼疾病。臨床表現(xiàn)主要為髕股關節(jié)疼痛、髕骨軌跡異常及關節(jié)軟骨損傷[1，2]。目前，膝關節(jié)前疼痛的患病率高達8.5%～17.0%，且女性高于男性，LPCS已經(jīng)成為膝關節(jié)前疼痛的主要原因之一[3，4]。關于LPCS手術(shù)治療的方法很多，有些還尚存爭議，目前針對LPCS的金標準矯正手術(shù)還沒有確定。本文對LPCS的診斷和治療進行文獻總結(jié)，旨在探討更加有效的手術(shù)治療方式。

1 LPCS的診斷

1.1 臨床癥狀

患者多有持續(xù)性膝關節(jié)前疼痛，尤其在髕股關節(jié)明顯受力(如上下樓梯、蹲起和跑步) 時更為明顯[1]，疼痛不能通過藥物、物理治療緩解，并且在膝關節(jié)活動時出現(xiàn)關節(jié)摩擦感，部分患者出現(xiàn)膝關節(jié)活動受限、膝關節(jié)僵硬等表現(xiàn)，也有患者表現(xiàn)為打軟腿，這可能與股四頭肌一過性的抑制有關[1～3]。

1.2 體格檢查

在查體的時候，患者出現(xiàn)外側(cè)支持帶壓痛，髕股關節(jié)磨砂感以及膝關節(jié)活動受限，活動膝關節(jié)將產(chǎn)生疼痛癥狀,且膝蓋屈曲90°時疼痛會加劇。向內(nèi)側(cè)推動髕骨使髕骨回到滑車中心后，患者膝前疼痛立即緩解，膝關節(jié)活動度增加[1，2]。還有部分患者會伴隨股四頭肌萎縮、關節(jié)腫大、Q角增大的現(xiàn)象[1]。

1.3 影像學檢查

在X線軸位片上可清晰地發(fā)現(xiàn)髕骨形狀的異常，外側(cè)髕股關節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)關節(jié)面骨量減少，外側(cè)關節(jié)面軟骨下骨硬化，外側(cè)骨贅形成。X線軸位片膝關節(jié)屈曲30°的時候可出現(xiàn)髕骨外側(cè)傾斜角增大[5]。CT可以顯示髕骨傾斜角，并且進行一些髕骨位置的測量，對LPCS的診斷較X線片更有意義。MR是公認的對診斷LPCS最有價值的輔助檢查，既可以通過多平面斷層成像顯示髕骨的位置變化，又可以觀察膝關節(jié)各處韌帶，并且可以清晰的顯示關節(jié)軟骨病變[6]。

1.4 LPCS的診斷標準(3條都符合才能診斷)

①持續(xù)性的前膝關節(jié)疼痛，髕股關節(jié)受力時加重；②查體髕骨外側(cè)緣或外側(cè)支持帶有局限壓痛點，髕骨研磨實驗陽性，髕骨推移試驗陽性[1，2]；③影像學檢查X線軸位片、CT、MRI上出現(xiàn)髕骨向外側(cè)傾斜以及外側(cè)髕股關節(jié)間隙變窄，MRI T1ρ序列上出現(xiàn)外側(cè)支持帶攣縮、 變細，髕股關節(jié)軟骨退行性改變[6]。

2 LPCS手術(shù)適應證

LPCS手術(shù)方法主要包括：外側(cè)支持帶松解術(shù)，外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)，外側(cè)支持帶延長術(shù)和髕骨外側(cè)成形術(shù)等。目前認為LPCS手術(shù)適應證如下:①經(jīng)過3個月規(guī)范的非手術(shù)治療，如佩戴護膝和股四頭肌肌肉力量訓練，前膝疼痛的癥狀沒有明顯緩解[3]；②術(shù)前檢查提示髕骨外側(cè)支持帶縮緊；③影像學檢查提示髕骨向外側(cè)傾斜且Q角正常的患者可進行外側(cè)支持帶松解術(shù)，外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)或外側(cè)支持帶延長術(shù)，且術(shù)后可獲得較好的手術(shù)療效。髕骨外側(cè)成形術(shù)適應證比較嚴格：①年齡<50歲，髕股關節(jié)炎不伴隨骨贅或關節(jié)間隙狹窄者(Kellgren & Lawrence 分級0、Ⅰ、Ⅱ級)，股骨滑車及外側(cè)支持帶正常[2]，股骨滑車及外側(cè)支持帶正常；②單純Wiberg Ⅲ、Ⅳ型髕骨(間歇性疼痛，無持續(xù)性疼痛)；③合并疼痛癥狀但無體征的Ⅲ、Ⅳ型髕骨，有癥狀也有體征的Ⅲ、Ⅳ型髕骨。LPCS手術(shù)禁忌證現(xiàn)在一致認為：有髕骨脫位或半脫位史，伴隨Q角過大(>20°)，髕骨軟骨3～4度損傷或髕股關節(jié)炎進行單獨的外側(cè)支持帶松解、延長術(shù)或髕骨外側(cè)成形術(shù)，手術(shù)療效較差[2，7]。當LPCS進展為骨關節(jié)炎后，可行髕骨外側(cè)支持帶松解或延長術(shù)聯(lián)合髕骨外側(cè)成形術(shù)[7]。

3 LPCS手術(shù)的療效評價

LPCS手術(shù)療效的評估主要包括患者滿意度、疼痛緩解程度、膝關節(jié)功能評分、X線膝關節(jié)評估以及并發(fā)癥等?；颊邼M意度為患者對手術(shù)療效的主觀感受，以非常滿意、滿意、中立、不滿意分級。疼痛緩解程度通過術(shù)前后疼痛評分的差異進行評估，疼痛評分多采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)。膝關節(jié)功能評分多采用Lysholm評分[2]、Kujala評分[8]以及IKDC評分[9]等，并通過對比以上指標術(shù)前后的差異進行手術(shù)療效的評定。X線膝關節(jié)評估患膝正側(cè)位放射線片，Merchant法髕骨軸位片，雙膝關節(jié)CT片等。Wu等[2]通過術(shù)前后膝關節(jié)Merchant法髕骨軸位片及雙膝關節(jié)CT片測量髕骨適合角(congruence angle, CA)，髕骨傾斜角(patellar tilt angle, PTA)和髕骨外移度(patellar lateral shift, PLS)等指標術(shù)前后差異評價髕骨位置的變化情況。

4 LPCS手術(shù)療效

4.1 外側(cè)支持帶松解術(shù)

手術(shù)適應證:①經(jīng)過3個月規(guī)范的非手術(shù)治療，如佩戴護膝和股四頭肌肌肉力量訓練，前膝疼痛的癥狀沒有明顯緩解[3]；②術(shù)前檢查提示髕骨外側(cè)支持帶縮緊；③影像學檢查提示髕骨向外側(cè)傾斜且Q角正常。手術(shù)禁忌證：①有髕骨脫位或半脫位史，伴隨Q角過大(>20°)；②髕骨軟骨3～4度損傷或髕股關節(jié)炎；③其他不適宜手術(shù)的疾病[2，7]。

在LPCS中，髕骨外側(cè)支持帶起很重要的作用。外側(cè)支持帶是位于膝關節(jié)外側(cè)的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，由兩層組成。表層由起源于髂脛束和股外側(cè)肌筋膜的外側(cè)韌帶的斜纖維組成，并插入髕骨和髕腱的外側(cè)緣；深層由橫側(cè)和外側(cè)髕股韌帶以及髕脛骨帶組成[1]。髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌力的平衡使髕骨在股骨的滑車中適當?shù)鼗瑒?。髕骨外側(cè)支持帶攣縮以及張力的增大會打破這種平衡，導致髕骨運行軌跡不良，髕骨外側(cè)壓力增大，進而造成前膝的疼痛[1，10，11]。為減輕髕骨外側(cè)的病理性壓力和髕周疼痛，1974年Merchant等[12]首次提出“髕骨外側(cè)支持帶松解”用于治療LPCS。如今，外側(cè)支持帶松解的臨床應用越來越多，松解的方式包括開放性切開、關節(jié)鏡下輔助切開和關節(jié)鏡下閉合松解3種，目前，應用最廣泛為關節(jié)鏡下閉合松解[13～17]。患者取仰臥位，患肢下垂于床旁或床尾。常規(guī)采用前外側(cè)(anteriolateral，AL)、前內(nèi)側(cè)(anteriomedia，AM)、內(nèi)上(superiomedial，SM)入路。經(jīng)AL入路進入松解刀，AM或SM入路在關節(jié)鏡監(jiān)視下在距髕骨外上緣1 cm處自近端向遠端切割縱向松解髕骨外側(cè)支持帶，逐層切開滑膜、關節(jié)囊與支持帶、淺筋膜直達皮下組織至髕骨恢復正常位置[14，15，17]。對于外側(cè)支持帶松解的范圍文獻報道不一，F(xiàn)elli等[18]認為近端松解應從股外側(cè)肌纖維開始到脛股關節(jié)，Sean等[19]認為近端松解從髕骨上極開始，遠端到膝關節(jié)外側(cè)入路水平處?，F(xiàn)在比較公認的松解程度是使髕骨回到正常位置，且手動髕骨傾斜試驗達70°～90°[18，19]。

外側(cè)支持帶松解術(shù)中是否需要對滑膜進行松解目前仍存在爭議。馬麗艷等[16]強調(diào)保護關節(jié)滑膜的完整，減少出血和粘連，對86例(98膝)行關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮外側(cè)支持帶松解術(shù)，保留滑膜囊，隨訪3～49個月，膝關節(jié)功能Kujala評分[術(shù)前(64.82±6.04)分vs.術(shù)后(92.17±3.45)分]和Lysholm評分[術(shù)前(61.95±6.04)分 vs.術(shù)后(90.67±3.45)分]均有顯著提高(P<0.05)。楊豐全等[17]主張切斷外側(cè)支持帶橫行的深層纖維和淺層的斜形纖維連同滑膜，在81例行關節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)中，逐層切開滑膜、關節(jié)囊與支持帶，隨訪14～36個月，膝關節(jié)功能Lysholm評分術(shù)前(77.6±2.6)分，術(shù)后(94.3±2.9)分，顯著升高(P<0.05)，患者主觀滿意率91.4%。他們認為不論何種方式均應盡量做到徹底松解，因為殘留的攣縮帶應力集中是導致術(shù)后疼痛存在或加重的主要原因，對攣縮嚴重者應將關節(jié)滑膜層一并切開。

4.2 開放性外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)

手術(shù)適應證和禁忌證同外側(cè)支持帶松解術(shù)。

髕股關節(jié)本質(zhì)上一個不穩(wěn)定的的結(jié)構(gòu)，它的穩(wěn)定性主要依賴于髕股關節(jié)形態(tài)和肌肉肌腱結(jié)構(gòu)來維持，外側(cè)支持帶是維持髕股關節(jié)穩(wěn)定性重要的結(jié)構(gòu)[20]。此外，Powers等[21]報道髕骨外側(cè)支持帶脫離后髕腱張力增加，認為外側(cè)支持帶在髕股關節(jié)伸肌機制中起承重傳遞結(jié)構(gòu)的作用。因此，臨床上對于LPCS患者只進行外側(cè)支持帶的松解，可能會損害其分擔髕腱壓力的功能，髕腱張力的增加將轉(zhuǎn)化為更大的關節(jié)壓力導致患者疼痛癥狀加劇[20～22]。為避免以上情況的發(fā)生，Saper等[1]在外側(cè)支持帶松解術(shù)的基礎上，用髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣進行髕骨外上側(cè)韌帶的修復，恢復外側(cè)支持帶壓力分擔的能力，使髕骨接觸壓力正?；；颊呷⊙雠P位，膝關節(jié)正中切口暴露外側(cè)支持帶以及髕股關節(jié)結(jié)構(gòu)，從髕骨上緣外側(cè)開始進行外側(cè)支持帶的松解，釋放的程度使髕骨得以回到滑車的中心即可。2個螺絲固定使髕腱附著在脛骨結(jié)節(jié)的理想位置上，以糾正髕腱的力線。之后將髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣和髕骨外上側(cè)韌帶進行縫合，以減少髕腱張力以及髕骨半脫位的發(fā)生[1]。在脛骨結(jié)節(jié)過度側(cè)化的情況下，單靠以上的處理并不足以充分減輕髕骨外側(cè)小面的壓力，還需要進行脛骨結(jié)節(jié)截骨。將脛骨結(jié)節(jié)進行10 mm的調(diào)節(jié)，可以顯著地降低軟骨的最大側(cè)向壓力15%～20%，不會使內(nèi)側(cè)軟骨負擔過重[23]。Saper等[1]對150例前膝疼痛行上述技術(shù)，在平均6年的隨訪中，臨床有效率達97%。

4.3 外側(cè)支持帶延長術(shù)

手術(shù)適應證和禁忌證同外側(cè)支持帶松解術(shù)。

近年來，外側(cè)支持帶延長術(shù)也廣泛運用于LPCS的治療。患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲80°，通過髕骨外側(cè)微型切口暴露外側(cè)支持帶。將外側(cè)支持帶分為深淺2層，淺層的韌帶在距離髕骨外周1 cm處切斷，深層的則在距髕骨外周2 cm處切斷，并被動髕骨傾斜達90°以判斷完成減壓，之后將外側(cè)淺層韌帶與內(nèi)側(cè)深層韌帶縫合，達到延長外側(cè)支持帶的目的[24～26]。Pagenstert等[8]認為還應對所有的患者進行滑膜囊的切開，清除滑膜及皺襞的炎癥組織，滑膜內(nèi)聚集了游離的神經(jīng)末梢，是導致前膝疼痛的重要原因。相較于外側(cè)支持帶松解術(shù)，延長術(shù)是通過延長外側(cè)支持帶的長度以緩解其病理性攣縮的問題，進而改善髕骨外側(cè)壓力，緩解病人癥狀。Pagenstert等[8]通過RCT對比LR松解與LR延長的臨床療效。術(shù)后24個月LR松解組(14例)出現(xiàn)髕骨脫位5例和股四頭肌萎縮(1.8±1.3)cm，LR延長組(14例)中未出現(xiàn)髕骨脫位，且股四頭肌萎縮(0.2±0.4)cm程度較LR松解組輕。術(shù)后24個月Kujala評分LR延長組(88.4±7.9)分，顯著高于LR松解組(77.2±16.7)分(P<0.05)。外側(cè)支持帶延長術(shù)確實能有效降低髕骨外側(cè)壓力，緩解癥狀，并且保留外側(cè)髕骨肌層的延續(xù)性，減少醫(yī)源性髕骨脫位和股四頭肌萎縮的發(fā)生[8]。

4.4 關節(jié)鏡下髕骨外側(cè)成形術(shù)

手術(shù)適應證比較嚴格：①年齡<50歲，髕股關節(jié)炎不伴隨骨贅或關節(jié)間隙狹窄者：(Kellgren & Lawrence 分級0、Ⅰ、Ⅱ級)，股骨滑車及外側(cè)支持帶正常；②單純Wiberg Ⅲ型和Ⅳ型髕骨(間歇性疼痛，無持續(xù)性疼痛)；③合并疼痛癥狀但無體征的Ⅲ、Ⅳ型髕骨，有癥狀也有體征的Ⅲ、Ⅳ型髕骨。手術(shù)禁忌證：①有髕骨脫位或半脫位史，伴隨Q角過大(>20°)；②髕骨軟骨3～4度損傷或髕股關節(jié)炎伴隨關節(jié)畸形(Kellgren & Lawrence 分級Ⅲ及以上)；③其他不適宜手術(shù)的疾病[2，7]。

關節(jié)鏡下髕骨外側(cè)成形術(shù)對于外側(cè)擠壓綜合征的治療也有較好的臨床效果。患者取仰臥位，常規(guī)采用AL、AM入路。經(jīng)AL入路置入器械，AM入路置入關節(jié)鏡，采用刨刀去除髕骨滑膜，并用鉆頭將Wiberg Ⅲ、Ⅳ型髕骨的側(cè)面邊緣修剪和拋光到Ⅱ型甚至接近Ⅰ型。修整外緣過程中，不斷進行屈伸膝活動，鏡下檢查髕骨外側(cè)緣與股骨滑車外側(cè)髁接觸情況和髕骨軌跡運動情況，探查確認髕股關節(jié)動態(tài)匹配恢復滿意后，停止髕骨側(cè)緣的修整[2，9]。髕骨外側(cè)的修整最大限度一般不超過其25%[2]。Wu等[2]的雙向隊列研究顯示，關節(jié)鏡下修復髕骨形態(tài)而不損傷外側(cè)支帶可以改變髕股關節(jié)的關系，降低髕骨外側(cè)壓力，并且能避免外側(cè)支持帶松解的術(shù)后并發(fā)癥，在35例平均41個月的隨訪中，髕骨CA(術(shù)前：23.71°±8.86°,術(shù)后：10.80°±8.17°)，PTA(術(shù)前：11.60°±3.44°,術(shù)后：10.86°±3.16°)，PLS[術(shù)前：(12.29±2.37)mm，術(shù)后：(8.77±2.18)mm]術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后優(yōu)良率為91.4%?；魳窐返萚27]對24例(38膝)行髕骨外側(cè)成形術(shù)，平均隨訪9個月，術(shù)后Lysholm評分(86.4±2.6)分，較術(shù)前(52.8±4.2)分顯著提高(P<0.05)。

5 LPCS術(shù)后并發(fā)癥

LPCS手術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥包括：髕骨半脫位、股外側(cè)肌萎縮和持續(xù)四頭肌無力以及未改善的前膝疼痛[28]。髕股關節(jié)本質(zhì)上一個不穩(wěn)定的的結(jié)構(gòu)，它的穩(wěn)定性主要依賴于髕股關節(jié)形態(tài)和肌肉肌腱結(jié)構(gòu)來維持[20]。因此,對于外側(cè)支持帶松解的程度掌控不夠恰當就容易導致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)：松解程度過大，穿過股四頭肌外側(cè)頭肌腱，破壞了它作為髕骨的動態(tài)平衡穩(wěn)定器以及膝關節(jié)主要伸肌的功能，造成股外側(cè)肌萎縮，持續(xù)四頭肌無力以及髕骨內(nèi)側(cè)半脫位發(fā)生率的增加，松解的程度不夠則不能有效緩解臨床癥狀[20，28，29]。外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)和外側(cè)支持帶延長術(shù)是在松解術(shù)的基礎上進行改進的術(shù)式，術(shù)后也會出現(xiàn)外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)功能損傷，導致上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。不過這2種術(shù)式均在一定程度上保留和修復髕骨外側(cè)韌帶，保留髕骨外側(cè)肌層的延續(xù)性，減少醫(yī)源性髕骨脫位的發(fā)生[1，8]。關于髕骨外側(cè)成形術(shù)目前還未有關于上述并發(fā)癥出現(xiàn)的報道。

髕骨半脫位是LPCS手術(shù)治療最嚴重的并發(fā)癥，也是臨床上最受關注的。Pagenstert等[8]報道外側(cè)支持帶松解組術(shù)后髕骨半脫位發(fā)生率為35.71%(5/14)，外側(cè)支持帶延長組術(shù)后未出現(xiàn)髕骨半脫位(14例)。Saper等[1]對150例前膝疼痛行外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)髕骨半脫位。此外，Pagenstert等[8]通過對比雙側(cè)大腿圍周長對LPCS術(shù)后股四頭肌外側(cè)程度進行評估，關節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)后患側(cè)大腿圍周長比健側(cè)減少(1.8±1.3)cm(14例)，外側(cè)支持帶延長術(shù)后減少(0.2±0.4)cm(14例)。術(shù)后未改善的前膝疼痛，各臨床研究傾向于將其歸入臨床效果的評估，而非在并發(fā)癥中進行討論。

現(xiàn)一致認為掌握手術(shù)適應證對并發(fā)癥的預防十分重要，當患者有髕骨脫位或半脫位史，或伴隨Q角過大(>20°)，或伴隨髕骨軟骨3～4度損傷，髕股關節(jié)炎時不應行單純LPCS手術(shù)治療[2，7]。對于伴隨髕骨關節(jié)不穩(wěn)的患者應行外側(cè)支持帶松解或延長聯(lián)合近端(或遠端)再調(diào)整術(shù)，合并髕骨關節(jié)炎的患者應行外側(cè)支帶松解或延長聯(lián)合髕骨外側(cè)成形術(shù)[7]。當患者由于外側(cè)支持帶的過度松解導致髕骨半脫位，股四頭肌無力等并發(fā)癥時，可再行外側(cè)支持修補術(shù)進行補救[28]。

6 總結(jié)

綜上所述，LPCS手術(shù)治療的方法很多，諸多研究已經(jīng)證實髕骨外側(cè)松解術(shù)(或聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù))，髕骨外側(cè)延長術(shù)，髕骨外側(cè)成形術(shù)的有效性。LPCS的發(fā)病機制有很多，包括:髕骨周圍肌肉力量不均勻、髕骨關節(jié)的勞損和外傷、股四頭肌腱彈性減低、髕骨外側(cè)支持帶攣縮、Q角增大等。從目前已有的研究來看，對于攣縮的外側(cè)支持帶及勞損的髕骨軟骨進行干預可以有效緩解患者的癥狀，改善患者膝關節(jié)功能。外側(cè)支持帶松解術(shù)自1974年[12]被提出以來，不斷的被完善，目前關節(jié)鏡下閉合松解具有操作精確、創(chuàng)傷小，動態(tài)觀測到的優(yōu)點，在臨床上得到廣泛的運用。國內(nèi)外學者對新術(shù)式進行了探索，包括聯(lián)合髂脛束旋轉(zhuǎn)瓣修復術(shù)[1]，外側(cè)支持帶延長術(shù)[24～26]，外側(cè)髕骨成形術(shù)[2]等，在各臨床研究中均體現(xiàn)出了良好的優(yōu)良率，并在術(shù)后并發(fā)癥的避免上得到了提升，但目前的臨床證據(jù)仍較少，還需更多的、更高證據(jù)等級的臨床研究來驗證。對于術(shù)后評價指標，目前應用最為廣泛的是Lysholm評分標準，其他的還包括術(shù)后患者主觀滿意率、Kujala評分標準、IKDC評分標準，髕骨外側(cè)角、髕骨適合角、髕骨外移度，術(shù)前術(shù)后步態(tài)參數(shù)對比的應用較少。在探討手術(shù)優(yōu)良率時，需要結(jié)合不同的參數(shù)進行評價。

目前，對于LPCS手術(shù)治療的臨床研究還較少，在以上各個術(shù)式不斷的完善和探索中，仍需要更多、等級更高的臨床研究，在建立一套更加合理、有效的治療及評價體系上還需要更多的努力。