頜下區(qū)腫塊的鑒別診斷分析與臨床研究

侯婷婷 黃紹輝 董婷婷 王 莉 高曉杰

（1 遼寧省丹東市口腔醫(yī)院頜面外科，遼寧 丹東 118002；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科，遼寧 沈陽 110000；3 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院口腔科，遼寧 遼陽 111000）

頜下區(qū)腫塊為口腔頜面外科上常見的體征之一，任何年齡均可發(fā)病，患者常因發(fā)現(xiàn)腫塊而就診，可無痛或伴疼痛。頜下區(qū)是炎癥、腫塊及囊腫的好發(fā)部位，及時明確診斷對指導(dǎo)治療非常重要[1]。因此臨床上需仔細診斷及鑒別。本院自2013年1月至2017年12月收治的頜下區(qū)腫塊患者268例進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

本組268例，男144例，女124例，年齡3個月～75歲。本組268例頜下區(qū)腫塊中，頜下淋巴結(jié)炎134例，年齡3個月～63歲，占50%，其中化膿性淋巴結(jié)炎120例，結(jié)核性淋巴結(jié)炎14例。頜下腺炎60例，年齡6～60歲，占22.4%，其中細菌性炎癥50例，病毒感染10例。良性腫瘤30例，年齡15～50歲，占11.2%，其中混合瘤18例，血管瘤10例，神經(jīng)鞘瘤2例。惡性腫瘤16例，年齡45～75歲，占6%，其中黏液表皮樣癌4例，腺樣囊性癌4例，腺癌2例，惡性混合瘤2例，惡性淋巴瘤4例。囊性腫塊28例，年齡6～40歲，占10.4%，其中舌下腺囊腫潛突型22例，頜下腺囊腫2例，頜下區(qū)囊性水瘤4例。

2 結(jié) 果

頜下區(qū)主要內(nèi)容物為頜下腺，還存在頜下淋巴結(jié)3～6個及血管神經(jīng)，還有20%舌下腺可突入頜下區(qū)，這些組織來源的病變都可表現(xiàn)為頜下腫塊。本組268例病例中，炎性腫塊最多見，其次為頜下區(qū)腫瘤，再次為舌下腺來源的囊腫，少數(shù)為不常見病例，如頜下腺囊腫，惡性淋巴瘤等。

3 討 論

臨床上需要根據(jù)病史，臨床檢查，腫塊穿刺吸取細胞學(xué)檢查及影像學(xué)檢查，綜合分析作出診斷及鑒別診斷。

3.1 頜下淋巴結(jié)炎：頜下三角內(nèi)有3～6個淋巴結(jié)，其收納范圍廣泛，口腔頜面部的炎癥或轉(zhuǎn)移性癌腫，均可造成相應(yīng)頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為疼痛性或無痛性腫塊。頜下區(qū)淋巴結(jié)炎常有口腔咽部感染病灶，包括根尖周炎，冠周炎、牙周炎、扁桃體炎等，還可與全身性病因有關(guān)，如病毒性感染。本組病例120例為化膿性淋巴結(jié)炎，其中有40例與全身性疾病有關(guān)，3個月～7歲多見，上呼吸道感染后發(fā)現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，疼痛，及時抗炎抗病毒治療后痊愈。早期不重視的發(fā)展為膿腫，手術(shù)切排后治愈。局部因素引起的化膿性淋巴結(jié)炎，口腔咽部大部分可發(fā)現(xiàn)病灶或患者敘述病史時常提及相應(yīng)局部感染病史，隨局部炎癥后出現(xiàn)頜下淋巴結(jié)腫大，疼痛化膿或表現(xiàn)為時大時小的腫塊，抗感染治療有效，用兼有抗厭氧菌的抗生素類藥物治療，療效顯著。結(jié)核性淋巴結(jié)炎，病程發(fā)展緩慢，局部們及單個或多個變大無痛性腫大淋巴結(jié)，可無全身癥狀，抗炎治療無效。本組14例淋巴結(jié)核，病史1～6個月，抗炎無效后手術(shù)切除腫塊，術(shù)后病理報告為淋巴結(jié)核．術(shù)前僅4例懷疑為結(jié)核，其他10例誤診為慢性淋巴結(jié)炎。由于無明顯全身癥狀，胸片無異常，淋巴結(jié)核較易誤診，應(yīng)詳細詢問病史，懷疑為淋巴結(jié)核者行PPD試驗，如孤立性腫大淋巴結(jié)抗炎無效者，可行手術(shù)切除送病檢確診[2]。

3.2 頜下腺炎：臨床上以化膿性頜下腺炎常見，包括急性、慢性化膿性頜下腺炎，急性者表現(xiàn)為頜下區(qū)急性發(fā)作的腫痛，頜下腺腫大，擠壓可見膿性分泌物從頜下腺導(dǎo)管口溢出，大部分患者有明顯涎石病的阻塞癥狀。而頜下區(qū)蜂窩織炎擠壓頜下腺體，導(dǎo)管口無膿性分泌物溢出。本組28例為急性頜下腺炎。其中18例早期有阻塞癥狀，拍下頜橫斷后發(fā)現(xiàn)頜下腺導(dǎo)管結(jié)石。慢性頜下腺炎表現(xiàn)為頜下區(qū)硬質(zhì)性腫塊，無進行性增大，可有進食腫脹病史，頜下腺造影有助于診斷。本組22例慢性頜下腺炎均為無意中發(fā)現(xiàn)，由于患者病史遺忘，而易誤診。本組有14例誤診為混合瘤、腺瘤。臨床上通過詢問病史，及腫塊的生長情況，造影檢查，可作出確定診斷。本組中10例病毒性頜下腺炎均為流行性腮腺炎病毒所致。因首先從頜下腺起病、起病急，有時易誤診、通過詢問病史及接觸流腮病員史、血淀粉酶檢測，即可明確診斷[3]。

3.3 頜下區(qū)腫瘤：發(fā)生在頜下腺的腫瘤最多見，間葉組織來源的腫瘤及轉(zhuǎn)移腫瘤少見。本組中32例來源頜下腺上皮組織。16例來源其他組織。良性腫瘤共30例。臨床表現(xiàn)為無痛性腫塊，生長緩慢，混合瘤多見，CT可示腫塊與腺體的關(guān)系。血管瘤可通過查體、穿刺抽吸及體位移動試驗確診。神經(jīng)鞘瘤臨床表現(xiàn)與混合瘤相似，術(shù)前易誤診為頜下腺腫瘤。惡性腫瘤16例，惡性腫瘤一般生長較快，惡性程度低的生長也較慢，如無明顯臨床癥狀，臨床難以與良性腫瘤區(qū)別，常需術(shù)后病理診斷確診。本組2例高分化黏液表皮樣癌患者病史20年，術(shù)前診斷誤診為混合瘤。惡性程度高的腫塊生長快，早期可有疼痛，舌麻木等，術(shù)前可作出定性診斷，但難判定其類型。對懷疑為惡性腫瘤的術(shù)中冰凍活檢很有必要，可明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)。如診斷為惡性淋巴瘤，應(yīng)檢查有無原發(fā)病灶。本組中4例惡性淋巴瘤，2例經(jīng)CT檢查在扁桃體部發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，另2例未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。對單個無疼痛腫大的淋巴結(jié)應(yīng)仔細尋找有無原發(fā)病灶。必要時手術(shù)切除淋巴結(jié)做病檢確診[4]。

3.4 頜下區(qū)囊腫：臨床表現(xiàn)主要為腫塊軟、有囊性感，大多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)頜下區(qū)腫大變形而就診。臨床上行穿刺檢查+淀粉酶試驗對明確診斷很有意義。本組28例囊腫病史3 d～1個月。舌下腺是以黏液性腺泡為主的混合腺，頜下腺是以漿液性腺泡為主的混合腺，所以前者穿刺液黏稠，呈蛋清樣，后者稀薄，二者淀粉酶試驗陽性。囊性水瘤多見嬰幼兒，穿刺液稀薄，鏡下有淋巴細胞，淀粉酶試驗陰性，可與舌下腺及頜下腺囊腫相鑒別[5]。