探討神經(jīng)內(nèi)科與眼科疾病的相關(guān)性

周彥慧

（山西省眼科醫(yī)院，山西 太原 030002）

眼是腦的延續(xù)，眶是顱的延伸。眼與神經(jīng)系統(tǒng)的解剖生理方面的相關(guān)性很強(qiáng)，約有40%的神經(jīng)纖維與視覺相關(guān)；其中有7對(duì)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）腦神經(jīng)與眼球運(yùn)動(dòng)或者視覺傳入直接有關(guān)，約有38%的神經(jīng)纖維與視覺有一定的聯(lián)系，查體發(fā)現(xiàn)65%的顱腦疾病有眼征[1]。這些事實(shí)充分說明神經(jīng)科與眼科密切相關(guān)[1]。

1 神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病

此類患者經(jīng)常首診于神經(jīng)科，住院后經(jīng)治療威脅生命的體征及重要神經(jīng)功能得到控制，癥狀逐步緩解，后期由于其眼球運(yùn)動(dòng)異常需就診于眼科做進(jìn)一步治療。

1.1 頸動(dòng)脈阻塞或狹窄相關(guān)性眼?。喝毖毙云诔１憩F(xiàn)為一過性黑朦，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞；慢性期則常表現(xiàn)為靜脈瘀滯性視網(wǎng)膜病變和眼缺血綜合征（ocular ischenmia syndrome，OIS）；眼缺血綜合征是由慢性嚴(yán)重的頸動(dòng)脈阻塞或狹窄所致腦和眼的供血不足而產(chǎn)生一系列腦和眼的臨床綜合征。視力逐漸喪失，眶區(qū)疼痛，熒光血管造影顯示脈絡(luò)膜充盈延遲，動(dòng)靜脈期延長，血管著色。2/3出現(xiàn)虹膜新生血管，其中一半眼壓升高，一半因睫狀體灌注不良眼壓降低。虹膜新生血管出現(xiàn)后，大多數(shù)眼逐漸失明。

1.2 椎-基底動(dòng)脈狹窄所產(chǎn)生的腦干損害即可單側(cè)，也可雙側(cè)。后者動(dòng)脈主干病變嚴(yán)重，預(yù)后不佳。椎動(dòng)脈狹窄相關(guān)眼病表現(xiàn)為突發(fā)性眩暈、嘔吐和站立行走不穩(wěn)，同時(shí)有病側(cè)三叉神經(jīng)受損，小腦共濟(jì)失調(diào)及對(duì)側(cè)軀體痛溫覺喪失，眼震、病側(cè)角膜反射減弱或消失和中樞性Horner綜合征?；讋?dòng)脈狹窄者高熱、偏癱、四肢癱、假性球麻痹、去大腦強(qiáng)直、情感障礙、意識(shí)障礙甚至昏迷，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，瞳孔縮小、固定。

1.3 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：海綿竇血栓形成的患者通常突然發(fā)病，呈急性病容，敗血癥樣發(fā)熱。病側(cè)眼視力障礙、壓痛（+）、球結(jié)膜充血，眼瞼、結(jié)膜和鼻根水腫。眼眶腫脹造成眼球突出，眼瞼下垂，可出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動(dòng)受限，甚至眼球固定。瞳孔可大可小，對(duì)光反射可消失。少數(shù)患者有視乳頭水腫，視乳頭周圍可見大小不等的出血灶。視力可正常，部分患者視力減退、角膜混濁及角膜潰瘍。通常先出現(xiàn)一側(cè)海綿竇癥狀，在數(shù)日內(nèi)很快擴(kuò)展到對(duì)側(cè)，呈現(xiàn)雙側(cè)眼球突出、充血及固定，這具有很高的診斷價(jià)值。如果眼科醫(yī)師缺少相關(guān)知識(shí)，就很容易遺漏重要體征，也難于請(qǐng)求相關(guān)科室的合作和配合，從而使一些患者早期不能得到有效治療而危及生命[1-2]。

2 神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

視神經(jīng)是腦白質(zhì)的一部分，是臨床學(xué)科的交匯點(diǎn)。臨床常見的視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）有一定的相關(guān)性。多發(fā)性硬化反復(fù)發(fā)作，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的脫髓鞘疾病。青壯年女性多見，大多急性起病，可數(shù)分鐘或幾天達(dá)到高峰。少數(shù)起病隱襲，緩慢進(jìn)展?；颊弑憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、錐體束征及精神癥狀。一側(cè)眼球后疼痛和視力減退，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)或壓迫眼球使眼痛加重。近幾日內(nèi)視力可驟降到僅剩光感，眼痛隨之消失，數(shù)日及數(shù)周后視力開始恢復(fù)，約經(jīng)半月或更長時(shí)間視力接近正常。常復(fù)發(fā)，致視力逐漸減退。間歇期不一。眼底早期正常，數(shù)周后，視盤顳側(cè)或全部蒼白，視網(wǎng)膜靜脈有白色髓鞘。視野多有中心或旁中心暗點(diǎn)，同向偏盲或象限盲，持續(xù)性眼震呈水平、垂直、旋轉(zhuǎn)或混合型。

常見單側(cè)眼外肌麻痹，瞳孔多正常。由于多發(fā)性硬化第一次治療非常重要，如果眼科醫(yī)師掌握多發(fā)性硬化（MS）相關(guān)理論知識(shí)，并結(jié)合常規(guī)的頭顱MRI+DWI進(jìn)行診斷，可以及早建議患者到神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行早期診斷、分型和治療[2]。

3 全身性疾病

高血壓病引起的高血壓腦病常由于血壓急劇升高、腦小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管滲透性增加引起急性腦腫脹。起病急驟，頭痛劇烈，伴惡心嘔吐和煩躁不安，全身抽搐，繼而昏睡、昏迷。眼科相關(guān)檢查顯示：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著變細(xì)，視盤水腫，視網(wǎng)膜出血和棉絮狀滲出斑。高血壓動(dòng)脈硬化的患者絕大多數(shù)的雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射存在，半數(shù)以上有病眼的傳入性瞳孔反應(yīng)缺陷，即Marcus Gunn瞳孔征。常見全身性疾病還有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥[3]。

神經(jīng)內(nèi)科患者中發(fā)現(xiàn)，約65%的顱腦疾病可出現(xiàn)眼征，而且其中不少疾病常以眼征為首發(fā)癥狀。面對(duì)如此眾多復(fù)雜的神經(jīng)眼科疾病，要及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷，一方面需要眼科醫(yī)師熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病的眼部表現(xiàn)，認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，合理選擇輔助檢查進(jìn)行綜合分析。另一方面，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)該重視神經(jīng)系統(tǒng)疾病的眼部異常表現(xiàn)，這不僅有助于疾病的早期診治，而且對(duì)于防止永久性的視功能損害有重要意義。