桂枝加附子湯方證分析及臨床運(yùn)用舉隅

李君依，王詩(shī)卉

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046）

《傷寒雜病論·辨太陽(yáng)病脈證》言：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！保?］該方主治太陽(yáng)病發(fā)汗太過(guò)，致表陽(yáng)虛漏汗不止之證。

1 條文解讀

太陽(yáng)病發(fā)汗后，其人惡風(fēng)不除，以桂枝湯為主治療。惡風(fēng)原是太陽(yáng)中風(fēng)之證，再提“其人惡風(fēng)”說(shuō)明惡風(fēng)程度較前加重，一則為太陽(yáng)病后表邪未解，二則為過(guò)汗傷陽(yáng)、腠理不固、不耐風(fēng)襲之故?；颊甙l(fā)汗后見(jiàn)“遂漏不止”，實(shí)則發(fā)汗太過(guò)，傷及陽(yáng)氣，導(dǎo)致衛(wèi)外不固所致。發(fā)汗不唯傷陽(yáng)，亦可傷陰，加之遂漏不止，津液亡失，故成陰陽(yáng)兩虛之證，陰虛膀胱津少，則小便少而不暢，故“小便難”。陽(yáng)氣虛不能溫煦，陰津傷不能濡潤(rùn)，致筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)“四支微急，難以屈伸”。是證雖有陽(yáng)虛陰虧的雙重病理機(jī)制，但主要矛盾在陽(yáng)虛不固，故治療以扶陽(yáng)解表為主，藥后陽(yáng)氣得復(fù)，一則漏汗止，津不外泄，去除陰耗之因；二則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣化功能恢復(fù)，自可化氣生津。

2 組方分析

2.1 方藥組成 桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草三兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

2.2 方藥配伍 《傷寒雜病論》組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥少而精。多數(shù)人認(rèn)為桂枝加附子湯是由桂枝湯加一味炮附子而成，實(shí)則不然。炙甘草的用量在桂枝湯基礎(chǔ)上加至三兩，使芍藥、炙甘草、桂枝等比配伍。桂枝辛溫，具有溫通衛(wèi)陽(yáng)、解肌祛風(fēng)之效。芍藥味酸微寒，益陰養(yǎng)筋而和營(yíng)氣，桂芍等量配伍，一散一收，具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。炙甘草味甘，補(bǔ)中緩急，與芍藥合用則酸甘化陰，共奏養(yǎng)陰斂陰、緩急止痛之效；與桂枝配伍則辛甘化陽(yáng)，鼓蕩陽(yáng)氣以助邪外出。附子味辛而大熱，性燥烈而善走，可通行十二經(jīng)，僅用一枚附子與桂枝相配，具有扶陽(yáng)溫通、固表止汗之效。生姜、大棗屬脾胃之藥，方中選此藥有“脾胃為生化之源”“血汗同源”之義；又脾主四肢，脾健則生化之源充足，津液充盈則小便難者得以自利，陰津耗損之小便難不能用利小便的方法解決，同時(shí)四肢微急者亦得以緩解。通過(guò)分析，可知桂枝加附子湯為桂枝湯與甘草附子的合方，故此方應(yīng)同時(shí)具備二者的功效，即扶陽(yáng)益陰解表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2.3 現(xiàn)代研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝具有明顯的鎮(zhèn)痛解痙作用，同時(shí)可以抑制霉菌、炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌等，具有抑制補(bǔ)體活性和較強(qiáng)的抗過(guò)敏作用［2］。白芍的有效成分主要為白芍總苷，白芍總苷具有止痛、消炎、保肝的功效及多途徑抑制自身免疫反應(yīng)等多種藥理作用［3］。附子主要有鎮(zhèn)痛、消炎、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗衰老、降低膽固醇、強(qiáng)心等作用［4］。炙甘草除可消炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫外，同時(shí)也可鎮(zhèn)咳平喘、抗心律失常等［5］。生姜和大棗具有抗氧化、消炎、增強(qiáng)免疫力等藥理作用［6-7］。

3 臨床應(yīng)用

患者，女，42歲，2019年1月21日初診，主訴為汗出不止20余天。患者于2個(gè)月前開(kāi)始因養(yǎng)生排毒每日行熏蒸治療1 h，持續(xù)20余天，隨后即出現(xiàn)汗出不止、怕冷、乏力的癥狀，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診服中藥調(diào)理，未有明顯療效，故前來(lái)就診。刻下癥：微微汗出，且汗出不止，夜間汗出量多，可浸透衣服，惡風(fēng)，乏力，易疲勞，納眠可，小便難，大便黏。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈濡。診斷：陰陽(yáng)兩虛漏汗證，方選桂枝加附子湯。處方：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，炮附片6 g（先煎），大棗6枚，生姜3片，3劑。水煎服，每日2次。3 d后復(fù)診，自訴服藥后效果佳，自覺(jué)體內(nèi)溫暖，汗出較前明顯減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適，守原方續(xù)服3劑。三診時(shí)，患者汗出量正常，已痊愈。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為，經(jīng)常日間汗出不止，活動(dòng)后更甚者，稱(chēng)為自汗，常見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛之證［8］。該患者因熏蒸治療發(fā)汗排毒，本益于身體健康，但治療頻率過(guò)高，時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致發(fā)汗太過(guò)，損其衛(wèi)陽(yáng)，致其漏汗不止。汗出、惡風(fēng)、乏力為衛(wèi)陽(yáng)不固、陽(yáng)氣虧虛、腠理不固所致；日間汗出量多，陽(yáng)損及陰，陰精耗傷，夜間汗出不止，陰液虧虛則小便難。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，實(shí)為脾胃氣虛，運(yùn)化失調(diào)，不足以化生陽(yáng)氣，不能正常運(yùn)化水液代謝，以致痰濕內(nèi)生，大便黏膩。故診斷患者為陰陽(yáng)兩虛之漏汗證，方選桂枝加附子湯原方扶陽(yáng)益陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。此驗(yàn)案方證相符，故取效迅速。

4 小結(jié)

桂枝加附子湯具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、回陽(yáng)固表之效。桂枝湯可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，附子可溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)、固表止汗，桂、附相合，溫煦陽(yáng)氣，振奮衛(wèi)陽(yáng)，則漏汗自止，惡風(fēng)亦罷。陽(yáng)復(fù)汗止則陰液始復(fù)，小便自調(diào)，四肢亦柔，諸癥自愈。桂枝加附子湯既可用于陽(yáng)虛感冒和由陽(yáng)虛所致的精、津、血外泄，如產(chǎn)后汗出［9］、漏汗、遺精、不明原因發(fā)熱［10］等，也可用于陽(yáng)虛氣血運(yùn)行不暢所致的心悸、痹證［11］、肩周炎［12］等。雖方藥簡(jiǎn)單，但必須掌握該方的治病根本，抓住表證未除、陽(yáng)氣虛弱、陰亦不足的病機(jī)，才可更好地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合運(yùn)用于臨床。

總之，桂枝加附子湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍恰當(dāng)，藥簡(jiǎn)效宏，妙意深存。臨證只要宗其立方之意，把握其病機(jī)要點(diǎn)，辨證施治，用法妥當(dāng)，則效如桴鼓。