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    慢性腎病從肝論治淺析

    2019-01-07 02:50:18邢建月王世榮
    中國民間療法 2019年20期
    關鍵詞:同源肝腎柴胡

    邢建月,王世榮

    (山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

    “肝腎同源”又稱“乙癸同源”。李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源,腎肝同治”的學術思想,是中醫(yī)體系中五臟相關理論之一,揭示了肝腎在生理、病理上存在相互資生、相互影響的密切關系,并在此理論指導下形成了“腎病治肝”“肝病治腎”“肝腎同治”之法,在臨床具有實際意義。

    1 理論基礎

    1.1 肝腎母子相生 中醫(yī)運用五行學說將人體的五臟分別進行歸屬:肝屬木,腎屬水,肝性條達,主疏泄,惡抑郁,為剛臟,易亢動,而腎水涵養(yǎng)肝木,能使肝保持正常狀態(tài)而發(fā)揮其生理功能?!端貑枴の暹\行大論》云:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝?!睆埥橘e在《類經(jīng)·藏象類》言:“肝腎為子母,其氣相通也?!闭f明了肝與腎的母子相生關系。若其中一臟病變,則可出現(xiàn)“母病及子”“子盜母氣”之病征傳變。

    1.2 肝腎精血同源 中醫(yī)認為精能化血,血能生精,精血之間具有相互資生和相互轉化的關系,故有“精血同源”之說。《素問·六節(jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?!敝赋瞿I主藏精?!端貑枴の迮K生成》言:“故人臥血歸于肝?!蓖醣⑨尅饵S帝內經(jīng)》云:“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟。何者?肝主血海故也?!鼻濉堣丛凇稄埵厢t(yī)通》中認為:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血?!庇捎谀I藏精,肝藏血,精能生血,血可化精,故稱“肝腎同源”。

    1.3 肝腎經(jīng)氣相通 《靈樞·經(jīng)脈》中記載腎足少陰之脈:“其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,夾舌本;其支者,從肺出絡心,注胸中。”可見肝腎兩臟經(jīng)氣相互貫通。足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內側,并交會于輸穴“三陰交”。奇經(jīng)八脈又加強了肝腎兩經(jīng)的聯(lián)系。肝腎經(jīng)氣互通的關系為臨床治療肝病或腎病應用肝腎兩經(jīng)同治的治法提供了理論依據(jù)[1]。

    1.4 肝腎統(tǒng)司相火 李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中曰:“君火唯一,心主是也,相火有二,乃腎與肝?!备文I同藏相火,正常的相火是生命的動力,肝腎陰虛,不能涵養(yǎng)寄居肝腎的相火,可致相火沖逆上炎,而相火妄動必耗陰精。朱丹溪在《格致余論》中言:“動則精自走,相火翕然而起,雖不交會,亦暗流而疏泄矣?!碧崾鞠嗷馂楦文I兩臟共同專司,其宜潛藏。肝腎精血充足,肝腎之陰充盛,相火得以制約,寧靜而守位于肝腎。

    1.5 肝腎陽氣互溫 肝臟以血為體,以氣為用,血屬陰,氣屬陽,體陰而用陽,其“用”具體表現(xiàn)為肝氣和肝陽是肝臟的功能活動。腎為五臟陰陽之根本,“氣屬陽,主煦之;血屬陰,主濡之”,故腎陽對諸臟腑有溫煦推動作用,同樣,肝陽也離不開腎陽的資生和溫煦[2]。何夢瑤《醫(yī)碥》云:“腎受肺之生,則水愈足,為命門之火所蒸,化氣上升,肝先受其益,是為腎水生肝木。”《傅青主男科·虛勞門》云:“肝木不能生腎中之火,則腎水日寒?!惫矢侮柲I陽互相溫煦,息息不斷。

    2 辨證論治

    2.1 慢性腎病之血尿,重在平肝清熱、涼血止血 五志過極,七情所傷,肝郁氣滯,郁久化火,肝火灼傷腎絡可致尿血,或因肝失疏泄,藏血失職而外溢,或因水不涵木,肝陰不足,肝陽上亢,陽亢化風,風陽上擾,損傷血絡溢入尿路而致尿血。臨床表現(xiàn)為急躁易怒,脅肋脹滿,口干口苦,眩暈頭痛,舌質黯,苔黃膩,脈弦滑。治宜平肝瀉火,清熱止血,選方天麻鉤藤飲與四生丸合方化裁治療,處方組成:天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、珍珠母、生荷葉、生地黃、小薊、柴胡、夏枯草、菊花。

    2.2 慢性腎病之蛋白尿,重在疏肝理脾、滋腎養(yǎng)肝 七情所傷,肝氣郁結。肝本橫逆克犯脾土,脾之升清降濁失常,精微下注而成蛋白尿;乙癸同源,肝腎病日久,水不涵木,腎陽虛可致肝陰不足,肝陰不足又可累及腎陰,終至陰虛火旺,甚至相火妄動,虛火上炎灼傷腎之脈絡,封藏失職,精微下注而成蛋白尿。若臨床表現(xiàn)為情志抑郁,煩躁易怒,胸脅脹滿,納呆,大便不調,小便渾濁,舌黯苔白,脈弦;治宜疏肝理氣、養(yǎng)血健脾,選方柴胡疏肝散加減治療,處方組成:柴胡、炒白芍、當歸、白術、青皮、云苓、防風、芡實、葛根、陳皮。若臨床表現(xiàn)為骨蒸潮熱,盜汗,腰膝酸軟,頭暈目眩,失眠健忘,小便黃赤,舌紅少苔,脈細數(shù);治宜補肝益腎、滋陰降火,選方知柏地黃丸加減治療,處方組成:知母、黃柏、山茱萸、云苓、澤瀉、山藥、生地黃、女貞子、墨旱蓮、五味子。

    3 病案舉隅

    (1)患者,女,15歲,2012年12月4日初診,主訴肉眼血尿10余日?;颊哂?個月前出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜,給予激素治療,紫癜消退,后因上呼吸道感染,出現(xiàn)肉眼血尿,給予抗感染治療,肉眼血尿未見好轉?,F(xiàn)癥見:精神一般,情緒低落,納眠可,手足心熱,口干,尿色如濃茶色,每遇心情不暢則晨起尿色較前日加深。舌紅,少津,苔白,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:尿血;辨證:肝郁化火,血熱妄行。治宜平肝瀉火,清熱止血。給予丹梔逍遙散加減治療,方藥組成:柴胡10 g,白芍6 g,當歸12 g,茯苓15 g,白術10 g,薄荷6 g(后下),牡丹皮10 g,梔子9 g,荷葉10 g,小薊10 g,白茅根10 g,茜草10 g,炙甘草6 g。水煎服,取汁300 mL,每日1劑,分2次服用;同時注意調暢情志,服藥10劑后,尿色淡黃色。查尿常規(guī):潛血(+),紅細胞15個/HP,后未見肉眼血尿。

    按語:患者受毒熱邪氣,熱邪內盛,迫血妄行,故見皮膚紫癜。因上呼吸道感染加重病情,且患者情志不暢,肝氣郁結,久而化熱,熱盛傷津,故見手足心熱,均為口干陰虛內熱之象;熱盛則迫血妄行,血不尋常道,故見尿血[3]。舌紅,津少,脈弦數(shù),均為陰虛內熱之象。故宜疏肝解郁化熱、涼血止血,選用丹梔逍遙散加減治療。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中認為“用白術,茯苓者,助土德以升木也。當歸,芍藥者,益榮血以養(yǎng)肝也。薄荷解熱,甘草和中。獨柴胡一味,一以為厥陰之報使,一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云:木郁則達之。遂其曲直之性,故名曰逍遙。若內熱,外熱盛者,加丹皮解肌熱,炒梔清內熱,此加味逍遙散之義也?!痹偌有∷E、白茅根、茜草以達涼血止血之效。

    (2)患者,女,48歲,2016年3月14日初診,主訴間斷尿中有泡沫伴腰困2年余?,F(xiàn)癥見:乏力,腰困,口干口苦,時有遇事煩躁易怒,眠差,雙下肢無水腫,尿中有泡沫,大便不調。舌質黯,苔白,脈弦滑。多次復查尿蛋白(+~++),肝腎功能正常。2年前曾診斷為免疫球蛋白A(IgA)腎病,尿蛋白(++),24 h尿蛋白定量1.5~2 g,給予激素治療6個月,效果不佳停用。中醫(yī)診斷:慢腎風;辨證:肝郁脾虛。治宜疏肝解郁,健脾益腎。給予柴胡疏肝散加減治療,處方組成:柴胡12 g,當歸10 g,白術12 g,茯苓12 g,陳皮12 g,炒白芍10 g,川芎10 g,香附12 g,煅龍骨、煅牡蠣各20 g(先煎),山藥15 g,芡實15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,牛膝12 g,甘草片6 g。每日1劑,水煎服,早晚服用。2016年3月28日復診:患者精神、睡眠稍有好轉,口干口苦不明顯,仍見煩躁易怒,腰困,尿中有泡沫。舌質暗,苔白,脈弦滑。復查尿液示:尿蛋白(++),予上方加酸棗仁20 g,遠志15 g,續(xù)斷片15 g。每日1劑,水煎服,早晚服用,繼服2周。2016年4月11日三診:患者精神好轉,睡眠改善,心情較前舒暢,復查尿液示:尿蛋白(+)。后隨訪半年,患者不適癥狀明顯改善,復查尿蛋白(±~+),尿蛋白定量0.5~0.8 g。

    按語:患者為中年女性,思慮過甚,肝氣郁結,乙癸同源,肝腎同病,水不涵木,腎陽虛致肝陰不足,肝陰不足又累及腎陰,終至陰虛火旺,甚至相火妄動,虛火上炎灼傷腎之脈絡,封藏失職,精微下注而成蛋白尿。肝屬木,性喜條達而惡抑郁,司疏泄,維系全身氣機升降出入的通暢,故給予柴胡疏肝散加減治之。諸郁起之皆由于肝,肝性升發(fā),郁而不伸,用柴胡、白芍、香附、川芎等疏肝藥以達之。心主神,心神失養(yǎng),則宜用煅龍骨、煅牡蠣、遠志、酸棗仁以養(yǎng)心安神;白術、茯苓、芡實、當歸以健脾養(yǎng)血;女貞子、墨旱蓮、牛膝以養(yǎng)陰益腎。諸藥合用,以達疏肝解郁、理氣健脾、益腎養(yǎng)陰之效。

    4 小結

    “肝腎同源”理論為腎病的中醫(yī)辨治提供了思路,對指導中醫(yī)臨床有重大意義。臨床應結合病情,靈活應用,臨證時要明確腎病的病因病機,辨證施治,方可獲效,故應多讀經(jīng)典,夯實理論基礎,多學名醫(yī)辨證經(jīng)驗,以拓展思路。

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