微創(chuàng)心臟外科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛方式

王雪冬 史成梅 綜述 李 民 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、瘢痕小，近年來(lái)已在心外科廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)直視冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)和微創(chuàng)心臟瓣膜置換手術(shù)結(jié)合了非體外循環(huán)和小切口兩個(gè)微創(chuàng)概念，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不增加圍術(shù)期心腦血管事件和術(shù)后腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也是近年來(lái)不斷發(fā)展的手術(shù)方式[1～3]。微創(chuàng)手術(shù)切口小，所以在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面常被忽視，但是皮膚切口和深層組織損傷、肋間神經(jīng)損傷、術(shù)后引流管刺激和炎癥反應(yīng)仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛。如果為側(cè)開(kāi)胸，隨著呼吸、咳嗽等運(yùn)動(dòng)，胸廓側(cè)方活動(dòng)多，骨折處摩擦?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，MIDCAB術(shù)后2 d切口疼痛程度大于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)[4]。嚴(yán)重疼痛可增加肺部并發(fā)癥，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肌缺血，延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可能使急性痛變?yōu)槁酝础Ｒ虼?，充分合理的?zhèn)痛至關(guān)重要。以區(qū)域阻滯為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進(jìn)手術(shù)患者康復(fù)中發(fā)揮重要作用[5]，本文對(duì)微創(chuàng)心臟外科圍術(shù)期可選擇的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在評(píng)價(jià)其圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的便捷性、有效性及安全性。

1 胸段硬膜外阻滯(thoracic epidural analgesia，TEA)

TEA既往被大家認(rèn)為是心外科術(shù)后疼痛治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，基本適用于所有心外科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,不僅鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)而且穩(wěn)定，比單純靜脈鎮(zhèn)痛還能減少肺部并發(fā)癥(10.0% vs.13.5%)，縮短拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(平均4.1 h vs. 6.8 h)，縮短ICU時(shí)間(平均22.4 h vs.28.4 h)和住院時(shí)間[(6.1±0.3) d vs. (7.2±1.1) d][6，7]。TEA用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)能降低心力衰竭患者的交感神經(jīng)活性[8，9]，緩解兒茶酚胺對(duì)心肌的損傷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血心肌供氧量，減少室上性心律失常發(fā)生(27.3% vs.34.8%)[10，11]，改善血糖控制，降低腎功能不全發(fā)生率[12，13]，從而改善心臟手術(shù)患者的預(yù)后。Anderson等[14]認(rèn)為TEA對(duì)糖尿病患者心臟手術(shù)后3 d葡萄糖穩(wěn)態(tài)無(wú)明確影響。TEA也有不足，包括低血壓(20%)、神經(jīng)損傷(0.2%)的風(fēng)險(xiǎn)[10]，心外科手術(shù)前使用抗血小板藥物、術(shù)中抗凝可能造成椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)(1∶3500)等[13，15]，限制TEA在心臟外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

2 肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve blockade，ICNB)

ICNB目前廣泛應(yīng)用于各種胸部、上腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛以及疼痛治療。肋間神經(jīng)由胸脊神經(jīng)從椎間孔穿出，沿肋間分布，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。胸部手術(shù)時(shí)若損傷肋間神經(jīng)可出現(xiàn)支配區(qū)域肌肉的反射性緊張和皮膚疼痛，若形成慢性疼痛則嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Chaudhary等[16]報(bào)道0.5%羅哌卡因胸骨旁ICNB用于30例小兒心臟外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，與鹽水對(duì)照組相比，24 h累積芬太尼用量減少2/3，患者平均拔管時(shí)間明顯縮短(2.66 h vs. 5.31 h)。Behnke等[17]認(rèn)為0.1%羅哌卡因20 ml ICNB與氯苯雙哌酰胺靜脈鎮(zhèn)痛相比，能更好地緩解MIDCAB術(shù)后早期疼痛，拔管后1、4 h VAS評(píng)分明顯降低[(5.8±1.8)分 vs. (7.3±1.9)分,P<0.05；(3.6±1.3)分vs.(4.6±1.4)分,P<0.05]，縮短術(shù)后機(jī)械通氣和ICU時(shí)間，拔除氣管導(dǎo)管后1 h內(nèi)即可轉(zhuǎn)出ICU的病例數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(9.6±1.5 vs. 8.9±1.2,P<0.05)。 Exadaktylos等[18]報(bào)道9例MIDCAB術(shù)前行ICNB，誘導(dǎo)后異氟醚和氧化亞氮維持麻醉，僅2例術(shù)中需要小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，且所有患者均于術(shù)后15 min內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。ICNB可以直視下操作，具有安全系數(shù)高、阻滯成功率高、操作相關(guān)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[19]，尤其適用于胸段硬膜外、椎旁阻滯穿刺失敗或不可行的情況[20]。但單根肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛范圍小，往往需要阻滯多根肋間神經(jīng)才能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，且壁層胸膜不完整時(shí)影響藥物的局部聚積。

3 胸椎旁阻滯(thoracic paravertebral block, TPVB)

3.1 解剖特點(diǎn)

胸段脊神經(jīng)通過(guò)椎間孔到達(dá)椎旁進(jìn)入相應(yīng)椎旁間隙后分為前支和后支，前支構(gòu)成肋間神經(jīng)，后支分布于椎旁的皮膚和肌肉。每個(gè)椎旁間隙包含肋間神經(jīng)及其背支、腹支、交通支和交感干，故向椎旁間隙注入局麻藥可以影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)纖維[21]。

3.2 臨床應(yīng)用

TPVB是心外科有效的鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有鎮(zhèn)痛效果確切、僅阻滯單側(cè)胸脊神經(jīng)、對(duì)呼吸循環(huán)影響較小、無(wú)皮膚瘙癢和尿潴留等優(yōu)點(diǎn)，適用于側(cè)開(kāi)胸手術(shù)。TPVB用于MIDCAB鎮(zhèn)痛效果與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相當(dāng)[0～24 h VAS評(píng)分(1.84±1.34)分 vs.(2.08±1.31)分][22]，操作比TEA更容易[23]，術(shù)后肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低(6.8% vs.16.5%)[21]，低血壓、神經(jīng)損傷、麻醉后頭痛和椎管內(nèi)血腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，還可以降低胸部切口術(shù)后6個(gè)月慢性疼痛的發(fā)生率[24]。Li等[25]認(rèn)為TPVB可以減輕胸廓切開(kāi)術(shù)后慢性疼痛的程度，但并不減少其發(fā)生率。超聲引導(dǎo)下TPVB引起的胸膜穿透和氣胸的發(fā)生率為0.5%～1.1%，誤穿血管或皮下血腫發(fā)生率為3.8%[21]。 Yoshida等[26]報(bào)道1例胸椎旁置管進(jìn)入硬膜外腔，所以應(yīng)特別注意導(dǎo)管尖端位置的監(jiān)測(cè)。

4 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)

4.1 應(yīng)用解剖

豎脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突與肋角之間的溝內(nèi)。脊神經(jīng)出椎間孔后分為腹側(cè)支、背側(cè)支和交通支。背側(cè)支進(jìn)入豎脊肌、菱形肌和斜方肌，最終延續(xù)為背部皮支。腹側(cè)支沿水平走行成為肋間神經(jīng)，最先走行于肋間內(nèi)肌深面，隨后走行于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，最終延續(xù)成為支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出側(cè)皮支支配側(cè)胸壁，另外構(gòu)成支配肋間肌的多支肌肉支。

4.2 臨床應(yīng)用

ESPB為一種新型軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，將局麻藥注入豎脊肌與橫突間隙，通過(guò)擴(kuò)散入椎旁間隙對(duì)脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生藥理作用[27]。藥物間接進(jìn)入椎旁間隙，與傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯相比無(wú)氣胸風(fēng)險(xiǎn)[28]。2016年ESPB首次應(yīng)用于臨床治療神經(jīng)病理性疼痛[29]。隨后有人將其應(yīng)用于胸外科、腹部外科、脊柱外科以及剖宮產(chǎn)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。ESPB有2種穿刺入路：豎脊肌深面與橫突間隙入路和菱形肌與豎脊肌間隙入路。豎脊肌深面與橫突間隙入路進(jìn)行阻滯時(shí)，脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支也可被阻滯，與菱形肌與豎脊肌間隙入路相比，前者的阻滯平面更廣，后續(xù)研究報(bào)道也多采用此入路[28，30]。Forero等[31]報(bào)道ESPB用于胸廓切開(kāi)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛失敗的補(bǔ)救治療，說(shuō)明ESPB對(duì)胸壁切口和肋骨骨折造成的疼痛均可有效地減輕。Ueshima等[32]報(bào)道2例高齡腎功能不全行微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)采用ESPB進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，T2～3水平穿刺，單次給予0.25%左旋布比卡因20 ml，術(shù)中、術(shù)后均不需使用鎮(zhèn)痛藥，且術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，腎功能未進(jìn)一步惡化。Leyva等[33]報(bào)道連續(xù)ESPB用于微創(chuàng)二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，56歲男性患者，術(shù)前在T7水平進(jìn)行穿刺，單次給予0.5%布比卡因20 ml后超聲下可見(jiàn)藥物擴(kuò)散平面為T5～12，置入ESPB導(dǎo)管，術(shù)后持續(xù)輸注0.125%布比卡因7 ml/h,術(shù)后48 h疼痛評(píng)分一直<4分(共10分)，且在使用全量肝素后并未出現(xiàn)出血、血腫等相關(guān)并發(fā)癥。Leyva等[34]首次報(bào)道雙側(cè)連續(xù)ESPB在5例正中開(kāi)胸冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用，術(shù)前ESPB兩導(dǎo)管分別推注0.25%布比卡因20 ml，術(shù)中阿片類藥物的需求少，有助于早期手術(shù)室內(nèi)拔管，術(shù)后ESPB兩側(cè)分別泵入0.125%布比卡因8 ml/h，口服撲熱息痛或氫可酮，在不需要額外使用阿片類藥物的情況下獲得很好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分<4分。ESPB能提供相當(dāng)于TEA或TPVB的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)明顯的交感神經(jīng)阻滯，低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更低。

ESPB操作簡(jiǎn)單，注藥后方便觀察，單點(diǎn)阻滯的鎮(zhèn)痛范圍廣。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，ESPB注藥點(diǎn)表淺，不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，對(duì)循環(huán)影響小，凝血功能要求低等優(yōu)勢(shì)使其在微創(chuàng)心臟手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面擁有良好的發(fā)展前景。但目前缺少隨機(jī)對(duì)照臨床研究，病例報(bào)道中穿刺點(diǎn)選擇，局麻藥濃度均不一致，具體阻滯方案需要進(jìn)一步探索。

5 胸神經(jīng)阻滯

5.1 解剖和阻滯方法

前外側(cè)胸壁的神經(jīng)支配包括胸外側(cè)神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)、和胸長(zhǎng)神經(jīng)。近年來(lái)出現(xiàn)的超聲引導(dǎo)下不同平面胸神經(jīng)阻滯的方法主要有：胸神經(jīng)阻滯Ⅰ、胸神經(jīng)阻滯Ⅱ和前鋸肌平面阻滯(serratus plane block, SPB)。

5.2 臨床應(yīng)用

超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯技術(shù)簡(jiǎn)單易行，對(duì)凝血要求低，但鎮(zhèn)痛作用存在一定爭(zhēng)議。雖然多數(shù)研究認(rèn)為胸神經(jīng)阻滯Ⅰ、Ⅱ可作為胸壁手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，全麻聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯Ⅰ、Ⅱ既可減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，又可獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[35]。但是Desroches等[36]指出胸神經(jīng)阻滯Ⅰ阻斷的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)僅有支配胸肌運(yùn)動(dòng)的功能，阻斷后對(duì)感覺(jué)功能沒(méi)有影響，故沒(méi)有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。胸神經(jīng)阻滯Ⅰ、Ⅱ用于心臟手術(shù)的報(bào)道和隨機(jī)對(duì)照研究還很少。Yalamuri等[37]報(bào)道1例高齡患者右胸前切口行二尖瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后切口位置劇烈疼痛10分(總分10分)，給予阿片類鎮(zhèn)痛藥基本無(wú)緩解，采用超聲下右側(cè)胸神經(jīng)阻滯Ⅰ、Ⅱ作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救方案，單次給予0.2%羅哌卡因30 ml，2 h后疼痛評(píng)分降至2分，鎮(zhèn)痛效果維持24 h。Moll等[38]比較超聲引導(dǎo)下單次SPB、連續(xù)SPB阻滯、TPVB和無(wú)阻滯(97例)對(duì)MIDCAB術(shù)后胸部切口疼痛的療效。TPVB組48例，T4～5椎旁注射0.5%羅哌卡因20 ml，單次SPB組和連續(xù)SPB組各27例，于前鋸肌和肋間肌之間注藥0.5%羅哌卡因20 ml，連續(xù)SPB組術(shù)后3 d繼續(xù)泵入0.2%羅哌卡因8～12 ml/h，結(jié)果顯示單次SPB組、連續(xù)SPB組圍術(shù)期阿片類藥物用量與無(wú)阻滯組無(wú)顯著差異，明顯高于TPVB組(嗎啡用中位數(shù):215 mg vs.195 mg vs.164 mg vs. 142 mg)，4組患者術(shù)后住院時(shí)間無(wú)顯著差異，提示SPB可能不足以覆蓋整個(gè)切口和引流管的疼痛，SPB并不能達(dá)到與TPVB相同的鎮(zhèn)痛效果。故胸神經(jīng)阻滯能否用于微創(chuàng)心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在加速康復(fù)外科理念下，區(qū)域麻醉為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛在促進(jìn)手術(shù)患者康復(fù)中發(fā)揮著重要作用[39]。區(qū)域麻醉中，TEA、TPVB、ICNB、ESPB、胸神經(jīng)阻滯等為麻醉醫(yī)師提供了更多的選擇。ESBP作為新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在微創(chuàng)心臟外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中嶄露頭角，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以預(yù)期在臨床上具有良好的發(fā)展前景。