新生兒消化道穿孔30例外科治療方法淺談

李玉田 朱占蒙 劉殿勇

（大連市兒童醫(yī)院新生兒外科，遼寧 大連 116012）

新生兒消化道穿孔是新生兒期一種嚴重的外科疾病，是臨床中新生兒死亡的重要原因之一[1]。新生兒消化道出血可發(fā)生于新生兒消化道的任何部位，可在炎癥、遠端梗阻、醫(yī)源性因素以及特發(fā)性消化道穿孔等因素下發(fā)生，以小腸穿孔最為常見[2]。通常新生兒消化道穿孔預后較差，采取及時有效的治療措施是提高預后提高存活率的關鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以我院2014年1月至2017年1月收治的30例消化道穿孔患兒為研究對象，回顧性分析所有患兒的臨床資料。其中男童22例，女童8例，發(fā)病時間距離就診時間分布如下：24 h內(nèi)11例，24～48 h 14例，48 h以上5例。

1.2 方法：回顧性分析所有患兒的病例資料，探討患兒消化道穿孔部位及原因和治療、護理方法。

2 結(jié) 果

2.1 消化道穿孔部位：30例消化道穿孔新生兒，7例胃穿孔，1例十二指腸穿孔，14例空回腸，7例結(jié)腸穿孔，1例不詳，分別占比23.33%、3.33%、46.67%、23.33%、3.33%。

2.2 消化道穿孔原因：對患兒消化道穿孔原因進行分析，發(fā)現(xiàn)導致新生兒消化道穿孔的原因有很多，其中最主要因素如下，13例為胎糞性腹膜炎引起、4例為特發(fā)性消化道穿孔、梗阻性穿孔7例（包括先天性巨結(jié)腸穿孔4例、先天鎖肛穿孔1例、腸旋轉(zhuǎn)不良穿孔2例）、原發(fā)性胃穿孔6例。

2.3 治療結(jié)果：30例患兒，僅1例死亡，病死率3.33%，24例患兒術后出院，其余患兒術后持續(xù)治療后轉(zhuǎn)入院外治療。

3 討 論

3.1 新生兒消化道穿孔的概念：新生兒消化道穿孔可發(fā)生于新生兒消化道任何部位，臨床中以胃穿孔、空回腸為主，占比可在60%左右[3]。新生兒消化道穿孔可在炎癥因素、遠端梗阻、醫(yī)源性問題以及特發(fā)性、原發(fā)性疾病的影響下誘發(fā)。新生兒消化道穿孔的根本原因尚不明確，推測和圍生期護理有關[4]。臨床中認為圍生期缺氧、窒息、休克等都是新生兒消化道穿孔的高危因素。另有研究表明[5]，發(fā)生消化道穿孔的新生兒大多屬于產(chǎn)程較長或在分娩過程中發(fā)生過窒息的新生兒。但是根據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計，分娩時護理不當也是導致新生兒消化道穿孔的重要原因，即醫(yī)源性消化道穿孔，新生兒腸壁組織脆弱，灌腸、測肛溫時的不當操作可能導致機械性的消化道損傷引起穿孔，但綜合來說這種醫(yī)源性新生兒消化道穿孔的發(fā)生率相對較低。

3.2 新生兒消化道穿孔的診斷

3.2.1 臨床癥狀：幾乎所有消化道穿孔患兒都會出現(xiàn)腹脹癥狀，這與穿孔后出血、血腫有關，80%以上患兒可出現(xiàn)嘔吐癥狀，其次新生兒不明原因哭鬧也可作為患兒存在異常的重要參考。此外，呼吸困難、發(fā)熱也是消化道穿孔后的重要臨床癥狀[6]。在本組研究中，30例患兒均為可見腹脹，21例有嘔吐癥狀，均有不同程度的發(fā)熱和呼吸困難。同時大部分患兒伴有其他合并癥，如肺炎、中毒性休克、腸音減弱、肺肝臨界消失等。

3.2.2 X線檢查：新生兒發(fā)生消化道穿孔后X線平片檢查中可見以下幾種病理性改變：①出去胎糞性腹膜炎導致穿孔外，本組研究中其他患兒均可見氣腹。②胃穿孔患兒均可見胃泡消失。③本組研究中13例胎糞性腹膜炎患兒均可見腹部鈣化斑。X線診斷中有以下表現(xiàn)：①膈下有游離氣體，少量時為新月形透光區(qū)，大量時則為寬大的氣體透光區(qū)。②患兒取仰臥位時，可見腹腔中間有卵圓形氣體透光區(qū)，為足球狀或橄欖球狀。③X線平片中可見倒V形的索狀軟組織密度影。④X線中可見肝臟邊緣顯影征。

3.2.3 穿刺檢查：它是最簡單也是最直接的新生兒消化道穿孔診斷方法，抽取消化道液，根據(jù)液的組成判斷是否存在消化道穿孔。穿刺過程中需注意產(chǎn)抽取消化道液的速度，避免造成患兒消化道氣壓迅速下降而加重癥狀引起休克。

3.2.4 和其他病癥的鑒別：病史中有嘔吐、腹脹、呼吸困難等征時，很可能與消化道穿孔癥狀相吻合。新生兒腹脹發(fā)生后，膈肌運動能力受限，會在短時間內(nèi)發(fā)生呼吸困難，此時應當立即判斷患兒是否存在腹膜炎特征性改變，同時確定是否存在腹部高度膨隆、腹壁水腫、肺肝界消失、腸音減弱（消失）等，若在嘔吐、腹脹、呼吸苦難等征基礎上同時存在其他癥狀而又可排除單純腹膜炎特征改變時，基本可確診為消化道穿孔。

3.3 新生兒消化道穿孔的治療：在確定新生兒消化道穿孔部位、類型和原因后即應采取積極有效的針對性手段進行治療，治療原發(fā)性疾病的同時修復穿孔消化道。需要注意，手術應當是越早越好，盡量不要滯留超過4～6 h，否則新生兒可能面臨器官衰竭、神經(jīng)功能受損的威脅。在治療過程中，還要做好呼吸管理、酸中毒和休克預防、腎臟保護、腹腔沖洗等工作。

3.3.1 酸中毒和休克預防：新生兒免疫功能不成熟，但腹膜術吸收能力極強，很容易在消化道穿孔后被霉菌、毒素侵入血液，而引起血管通透性增強，血細胞大量游離出血管，使體循環(huán)血液量減少，進而引起酸中毒和缺血性休克癥狀。因此治療時，應密切關注患兒體征變化，一旦患兒存在酸中毒和休克特征，則立即擴充血容，糾正代謝性酸中毒癥狀，避免患兒肝臟超負荷引起器官衰竭或組織壞死。

3.3.2 呼吸管理：在新生兒消化道臨床中，呼吸管理會對預后產(chǎn)生直接影響。如果患者持續(xù)發(fā)紺、呼吸困難、低血氧，在氣腹的影響下，膈運動能力嚴重受限，體內(nèi)氣體交換不足，會在短時間內(nèi)出現(xiàn)全身性的供氧不足，致使預后變差。因此臨床中應強化呼吸管理，除負壓吸氧外，還應注意應對動脈末梢痙攣、微血栓的形成，確?；純簹怏w交換的有效進行。

3.3.3 腎臟保護：新生兒腎臟功能遠不比成人，消化道穿孔后，血容降低，腎臟功能會受到影響，當功血嚴重不足時，會在短時間內(nèi)發(fā)生腎臟衰竭，這也是新生兒消化道出血死亡的重要原因。當尿量＜0.5 mL/（kg·h）時則可認定為無尿，此時需密切監(jiān)測患兒血鉀、尿素氮水平，并進行手術和急救準備，安排4～6 h內(nèi)進行手術治療。

3.3.4 腹腔沖洗：新生兒消化道穿孔超過2 h后，其血液中即有可能監(jiān)測到細菌，這意味著當細菌毒素侵入新生兒消化道2 h，就會對血液成分產(chǎn)生影響，并將損害擴散到全身，那么就意味著在新生兒消化道穿孔臨床中除了積極應對原發(fā)性疾病外，還應在治療過程中做好腹腔沖洗工作，保證細菌、毒素在新生兒消化道內(nèi)滯留時間不超過2 h。通常使用生理鹽水進行腹腔灌注和沖洗即可，頻率保持在2 h以內(nèi)。