關(guān)于提高風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力的探討

孫怡寧 樊萍 潘盈 羅靜 莫凌菲

[摘? ? ? ? ? ?要]? 對于臨床醫(yī)生來說，高質(zhì)量、規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)有著十分重要的作用。風(fēng)濕免疫病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，所以對風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)有著重要的意義。醫(yī)院可以通過培養(yǎng)醫(yī)生的職業(yè)道德以及提高風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效率來提高風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 風(fēng)濕免疫科;規(guī)范化培訓(xùn);醫(yī)師;臨床實(shí)踐能力

[中圖分類號]? G712 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）29-0254-02

在內(nèi)科學(xué)中，風(fēng)濕免疫專業(yè)的發(fā)展歷史較短。在臨床上風(fēng)濕免疫病雖然不屬于多發(fā)病、常見病且患病率低，但由于其可累及多個系統(tǒng)、器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，專業(yè)性較強(qiáng)，而經(jīng)常出現(xiàn)誤診、誤治。所以，對于內(nèi)科住院醫(yī)師來說，要想顯著降低臨床中的漏診、誤診率，牢固的基礎(chǔ)知識及診療知識至關(guān)重要。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，社會對于直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)務(wù)工作者的能力和素質(zhì)的要求也越來越高。基于此，本文對如何提高風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐能力進(jìn)行了相應(yīng)的探討。

一、規(guī)范化風(fēng)濕免疫科的住院醫(yī)師培訓(xùn)

（一）明確教學(xué)目標(biāo)

在規(guī)范化風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中，需要掌握的主要包括理論、技能以及科研這三個方面的內(nèi)容。

1.理論方面

在理論知識方面，風(fēng)濕免疫病分為十類近200種疾病，包括彌漫性結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化和系統(tǒng)性血管炎等，以強(qiáng)直性脊柱炎為代表的脊柱關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)和假性痛風(fēng)等。規(guī)培醫(yī)師需要系統(tǒng)性地掌握各種常見疾病尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎的疾病流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查方法[1]。對于少見疾病如多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性血管炎等需要熟悉其臨床特點(diǎn)，做到準(zhǔn)確識別。在疾病治療方面，需要掌握風(fēng)濕科常用藥物包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑的作用機(jī)制、適用癥、不良反應(yīng)、禁忌證以及使用方法。

2.技能方面

對于規(guī)培醫(yī)師來說，在臨床技能方面需要掌握：風(fēng)濕免疫病相關(guān)自身抗體的分類、檢測、臨床意義以及相應(yīng)結(jié)果的判讀。影像學(xué)檢查如X線片、CT、磁共振和超聲在風(fēng)濕免疫病尤其是關(guān)節(jié)病中的應(yīng)用、作用以及特征性的表現(xiàn)。基因檢測和病理檢查對于疾病診斷、藥物選擇的臨床意義。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)和操作方法。

3.科研方面

對于規(guī)培醫(yī)師來說，閱讀科研方面相關(guān)專業(yè)的文獻(xiàn)資料，是了解最新科研動態(tài)，獲取最新發(fā)展的重要渠道。通過閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對風(fēng)濕科臨床上需要掌握的知識要點(diǎn)、具體病種以及基本技能明確了解，并積極開展讀書報告會，做到心中有數(shù)，同時培訓(xùn)方案要根據(jù)細(xì)則有針對性的制訂和改善。

（二）入科前的相關(guān)培訓(xùn)

一些規(guī)培醫(yī)師在實(shí)際的工作中，往往第一站不是風(fēng)濕免疫科，但是入科前會有統(tǒng)一的規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病歷書寫等崗前培訓(xùn)[2]。住院醫(yī)師大多數(shù)在初次面對專業(yè)性強(qiáng)、病情復(fù)雜多變的風(fēng)濕免疫科，會感到無從下手。因此，住院醫(yī)師一般在入科后，不會安排具體的工作，而是由科室住院總醫(yī)師和各臨床小組主治醫(yī)師對其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，主要的培訓(xùn)內(nèi)容包括科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方式，臨床病例討論的形式，常規(guī)工作的流程，并對需要掌握風(fēng)濕疾病的臨床技能，如風(fēng)濕免疫病總論知識、風(fēng)濕科常見病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治要點(diǎn)以及相關(guān)技能進(jìn)行講解，使得規(guī)培醫(yī)師可以快速融入科室的環(huán)境里，了解風(fēng)濕專業(yè)的特殊性，盡早發(fā)揮作用。

（三）采用多種教學(xué)方法及手段

考慮到風(fēng)濕免疫病病種多、病情重的實(shí)際特點(diǎn)，同時不是臨床多發(fā)病，在有限的床位上規(guī)培醫(yī)師不可能在輪轉(zhuǎn)的時間內(nèi)接觸到所有的病種。針對這一現(xiàn)狀，科室在培訓(xùn)方式方法上，應(yīng)針對性地做出改變，比如早查房、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論教學(xué)查房以及床旁教學(xué)等多種形式[3]。在教學(xué)模式上，建議采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）的教學(xué)模式，作為國際上較為流行的教學(xué)方法，PBL明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生臨床思維能力的培育。積極引入和應(yīng)用PBL，對于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性和積極性，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，有著深遠(yuǎn)的意義[4]。面對風(fēng)濕病涵蓋面廣泛、種類繁多，在信息化管理系統(tǒng)中，對典型病例應(yīng)進(jìn)行分類整理，同時應(yīng)用于教學(xué)和規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)中，并且做好對應(yīng)的儲備臨床病例材料，彌補(bǔ)科室床位有限的缺點(diǎn)，拓寬規(guī)培醫(yī)師對于風(fēng)濕病種類的認(rèn)知寬度，提高學(xué)習(xí)效率和強(qiáng)度。

（四）注重住院醫(yī)師的職業(yè)道德及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

良好的職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與專業(yè)技能的培訓(xùn)同樣重要。風(fēng)濕免疫病具有病情遷延反復(fù)、病程長、起病慢的特點(diǎn)，是一種終身疾病，且不能根治[5]。如果醫(yī)治不當(dāng)會增加社會負(fù)擔(dān)，加重家庭負(fù)擔(dān)，使患者生活不能自理，學(xué)習(xí)能力下降，甚至有可能給患者帶來殘疾。因此，我們同樣不能忽視風(fēng)濕患者的心理問題。對于臨床醫(yī)生來說，如何與患者進(jìn)行溝通也很重要，患者會因?yàn)獒t(yī)生安慰的話輕松舒適，也同樣會因醫(yī)生沉重的話語而瀕臨崩潰[6]。有些醫(yī)師因?yàn)樽陨砭o張無法準(zhǔn)確地向患者表達(dá)出自己的安慰，有些則是由于接觸臨床的時間較短而不知道該說什么。尤其是風(fēng)濕科專業(yè)性較強(qiáng)，一部分規(guī)培醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)患溝通存在一定的難度，這就要求規(guī)培醫(yī)師能正確對待和處理好醫(yī)患關(guān)系，能急患者所急，有高度的同情心和責(zé)任感。

二、臨床實(shí)踐過程中存在的問題

（一）參差不平的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師水平

基礎(chǔ)理論知識水平參差不齊以及來自全國各地的不同院校是我院招收的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的主要來源。且大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段面臨考研，對一些臨床基本知識不熟悉，且無法專心于臨床工作。部分規(guī)培醫(yī)師在帶教過程中被發(fā)現(xiàn)不熟悉風(fēng)濕科患者病史采集要點(diǎn)和體格檢查，且規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師有博士研究生、碩士研究生、本科生三個層次一同輪轉(zhuǎn)，造成規(guī)培醫(yī)師本科生在知識理論方面就有差距[7]。但是普遍存在著紙上談兵，造成規(guī)培醫(yī)師對于風(fēng)濕免疫科常見病和臨床多發(fā)病缺乏基本認(rèn)識的現(xiàn)象。

（二）風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的時間不夠科學(xué)合理

輪轉(zhuǎn)時間在臨床輪轉(zhuǎn)過程中是一個月到兩個月不等，這就給教學(xué)工作帶來了不小的影響。與其他內(nèi)科方面的多發(fā)病不同，風(fēng)濕免疫病無法通過體檢、問診就完全了解清楚。一個月的輪轉(zhuǎn)常常連大概情況都不清楚就已經(jīng)出科，兩個月的輪轉(zhuǎn)也是只知道一些皮毛，而三個月的輪轉(zhuǎn)才可以對風(fēng)濕病有初步了解，有一些收獲。

（三）相關(guān)人員對于規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)的意義不夠重視

有很大一部分規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師是本院各科室的研究生，既是培訓(xùn)對象又是醫(yī)生。而臨床醫(yī)生像救火隊(duì)員，現(xiàn)在各科室醫(yī)療資源緊張，臨床工作繁忙，尤其是具有科研素質(zhì)的研究生，即使在外輪轉(zhuǎn)也常常被隨時召喚。這一情況也常常使得輪轉(zhuǎn)計(jì)劃由于各種原因而中斷，打亂了輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。除此之外，目前在輪轉(zhuǎn)期間，規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師都沒有定科室、定醫(yī)院，在結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)后需要再次面臨擇業(yè)，因此輪轉(zhuǎn)時很多規(guī)培醫(yī)師都存在不同程度的不安定心理，總覺得定下專業(yè)才保險，選定科室才穩(wěn)定，因此對于輪轉(zhuǎn)也急于結(jié)束。20世紀(jì)80年代末90年代初的獨(dú)生子女是目前規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的主要對象，其普遍存在著責(zé)任心不強(qiáng)的問題，對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提升層次、打牢基礎(chǔ)的必要條件認(rèn)識不足。

（四）缺乏行之有效的出科考核以及培訓(xùn)計(jì)劃

對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)來說最為關(guān)鍵的就是培訓(xùn)質(zhì)量，而要想保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量就必須要有一套行之有效的考核體系，這同時也是培訓(xùn)計(jì)劃中的重要組成部分。在培訓(xùn)之前各科室雖然也都制訂了具體詳細(xì)的出科考核以及培訓(xùn)計(jì)劃，但是在實(shí)際操作中卻難免差強(qiáng)人意。比如科室負(fù)責(zé)人對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重視不足，新接手的帶教教師對培訓(xùn)者要求松懈，且新接手的帶教教師本身對規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求也不夠熟悉，再加上考核不到位，便影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，體現(xiàn)不出在本科室輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的培訓(xùn)效果，也不能對臨床醫(yī)師做到正確客觀的評價。

綜上所述，在通往優(yōu)秀醫(yī)師的道路上，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是成長的重要一環(huán)，特別是本學(xué)科教學(xué)的風(fēng)濕免疫科的?？漆t(yī)師，是臨床和科研工作的主要力量。所以，在意識上，我們要加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的觀念，將其上升到國計(jì)民生的位置上。在臨床實(shí)踐上，通過有效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為中國的醫(yī)療事業(yè)儲備力量，建設(shè)一批職業(yè)素質(zhì)良好的醫(yī)師隊(duì)伍，真正意義上實(shí)現(xiàn)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病在科研以及臨床上的突破。

參考文獻(xiàn)：

[1]李志，毛桐俊，曹衡.案例教學(xué)法在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（30）：6-8.

[2]湯倩倩，羅志洪，徐晶，等.風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教體會[J].大眾科技，2017，19（7）：137-138+160.

[3]孟娟，袁曉旭，董馨，等.培養(yǎng)性講課在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].中國病案，2016，17（12）：80-81.

[4]王艷艷，沈友軒，王琦，等.CBL教學(xué)法在風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用[J].教育教學(xué)論壇，2016（49）：194-195.

[5]包迎春.論規(guī)培醫(yī)師到風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的必要性[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2016，20（32）：4588-4589.

[6]龐亞飛，高潔，徐茂錦，等.風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（16）：2537-2539.

[7]董馨，鄭毅.風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐與體會[J].中國病案，2015，16（02）：87-90.

◎編輯 司 楠