縣級醫(yī)院內部審計存在的問題及對策

彭媛媛 平邑縣人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革工作的不斷深入，縣級醫(yī)院的發(fā)展迎來的新的發(fā)展機遇，在新一輪的發(fā)展過程中，縣級醫(yī)院不僅要借此機會實現(xiàn)經營規(guī)模上的擴張，更是要趁此改革機遇，優(yōu)化自身的管理模式，建立現(xiàn)代化的醫(yī)療管理制度，促進醫(yī)院經營更加符合當前時代發(fā)展的現(xiàn)實情況。因此在這個過程中，就極為需要開展內部審計工作，督促醫(yī)療改革工作的開展，評估現(xiàn)代化制度的建立是否符合經營發(fā)展實際，從而推進縣級醫(yī)院經營工作水平的提升及制度管理模式的不斷完善。

一、縣級醫(yī)院內部審計工作內容及意義

（一）縣級醫(yī)院內部審計工作內容

2017 年11 月，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》，為縣級醫(yī)院內部審計工作的創(chuàng)建和推進提供了總的指引。規(guī)定指出，作為獨立的監(jiān)督部門，各個衛(wèi)生計生組織單位的內部審計工作由各組織單位的內部審計機構及相關的審計人員組織開展，通過開展審計工作，構建各衛(wèi)生計生單位自身獨立、客觀的自我評價、自我監(jiān)督組織活動，實現(xiàn)各衛(wèi)生計生組織單位內部的自查自糾。所有衛(wèi)生計生組織單位需要堅持其公正性和獨立性，根據預先設定的、系統(tǒng)且標準化的組織運營規(guī)定來執(zhí)行內審任務并對其業(yè)務運作做出評價，以確保組織的內部控制策略的設計與實際應用是有效的，進而持續(xù)推動醫(yī)療機構的管理效率和服務品質提升。因此，縣級醫(yī)院內的內部審計工作重點在于檢查醫(yī)院對于藥品、設施維護、儀器使用等方面購買過程是否符合法規(guī)，合同簽署、財產管理、財政支出、業(yè)績評定、資產保護等等方面的規(guī)范程度如何，以此保證醫(yī)院經營活動全范圍、全流程都處于有效的監(jiān)督，確保醫(yī)院經營工作合規(guī)開展。

（二）縣級醫(yī)院開展內部審計工作的實際意義

現(xiàn)階段，中國的醫(yī)療機構正在逐步深化其醫(yī)療改革進程，包括融合醫(yī)療保險體系、建立醫(yī)療聯(lián)盟等方式已經在縣級醫(yī)院中得到推廣實施，并且正向實現(xiàn)增強全方位綜合診療服務的功能，改善病人就診體驗的基本任務邁進，以此來保證縣級醫(yī)院的公益屬性。而鑒于目前縣級醫(yī)院所面臨的外部與內部運營狀況的變化及復雜程度，其經營的風險也在逐年增加。因此，為了防范縣級醫(yī)院在日常經營管理過程中的相關風險，避免經營損失，就非常有必要提高內部審計的工作水平，從而為及時加強縣級醫(yī)院經營情況監(jiān)管提供有力工具。具體來說，提高內部審計工作質量水平對于縣級醫(yī)院來說有以下幾點意義。

1.提高縣級醫(yī)院經營活動風險的防范水平

在現(xiàn)代化的醫(yī)院經營管理模式中，醫(yī)院的決策權、監(jiān)督權、經營權這三者是相互分離且又相互制衡的。而內部審計工作就是行使醫(yī)院監(jiān)督權的重要活動體現(xiàn)，更是醫(yī)院執(zhí)行內部控制活動的重要組成部分?？h級醫(yī)院在日常的經營活動中，除了主要的醫(yī)療服務外，還涉及醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械、后勤物資、藥品等醫(yī)院資源的采購，而為了實現(xiàn)采購過程的公平、規(guī)范、合理，十分有必要通過內部審計工作來對其進行監(jiān)督，倒逼相關環(huán)節(jié)按照既定的要求執(zhí)行，從而最終使醫(yī)院經濟活動合同的訂立更加公正、透明。

2.推進縣級醫(yī)院項目管理更加規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療服務的經營，離不開醫(yī)院本身基建活動的開展，而在醫(yī)院開展基建活動等工程項目的過程中，可能會存在部分核算不精準、工程項目存在瑕疵等導致的相關項目多結算。而在此過程中開展內部審計工作，則就會在基建活動結束后，對相關項目進行后評估，往往在后評估環(huán)節(jié)會對相關基建項目的成本及資金進行審減，最終既有利于醫(yī)院項目成本、項目資金的節(jié)約，也會促進醫(yī)院項目管理規(guī)范化水平的不斷提高，最終使縣級醫(yī)院基建項目的開展更加符合醫(yī)院的經營利益。

3.有利于財務管理水平的提升

財務管理活動是貫穿縣級醫(yī)院經營管理全過程的一項重要管理活動，它不僅涉及醫(yī)院收支的核算，還涉及醫(yī)院醫(yī)療資源的分配，其主要內容包括醫(yī)院的資產管理、資金管理、成本管理、收入管理等。通過對財務管理活動中各個環(huán)節(jié)實施內部審計工作，有利于發(fā)現(xiàn)財務管理活動中的薄弱環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)財務管理活動中不規(guī)范的方面，從而有利于縣級醫(yī)院在財務管理活動相關方面的提升，如通過內部審計提升資產管理水平，提高資產使用效率；又如通過內部審計工作完善預算方案的編制，監(jiān)督預算活動的執(zhí)行情況；再如通過內部審計工作優(yōu)化醫(yī)院的成本管理，推進醫(yī)院的降本增效?？傊?，開展內部審計工作能夠促進財務管理活動的規(guī)范，從而提高縣級醫(yī)院財務管理水平。

二、縣級醫(yī)院內部審計工作中存在的不足

當前，縣級醫(yī)院在經營過程中已經開始推行內部審計工作，工作內容及方式也逐漸被縣級醫(yī)院內部人員所認可。但在實際的操作過程中，仍然存在著諸多問題，主要體現(xiàn)在審計制度、專業(yè)能力、工作范圍、工作方式及人員素質五個方面。

（一）缺乏完善的內部審計制度規(guī)范

在內部審計法規(guī)方面，我國當前并沒有在國家層面發(fā)布相關具體的制度規(guī)范，僅有審計署、衛(wèi)生系統(tǒng)等部委頒布的《關于內部審計工作的規(guī)定》《衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》等部門行政法規(guī)，在這些部門行政法規(guī)中只要求各級審計機關可以將內部審計的工作人員包括在內部審計協(xié)會中，各個衛(wèi)生計生組織單位可以在財務部下設內部審計機構，或者安排財務的相關人員兼任內部審計人員，但不論是何種要求，都不能從制度規(guī)范、組織架構上確保內部審計人員執(zhí)行相關工作的獨立性。

同時，具體到縣級醫(yī)院本身，大部分縣級醫(yī)院并沒有為內部審計工作制定完善的內部審計制度規(guī)范，往往只是按照要求從形式上配備了內部審計機構或是安排相關人員擔任內部審計人員，這就導致在縣級醫(yī)院實際的內部審計工作執(zhí)行過程中，沒有具體的規(guī)范制度去參照執(zhí)行，相關的工作人員在處理相關問題、執(zhí)行相關審計程序時缺乏制度依據，導致在內部審計工作開展的過程中往往是流于形式，缺乏內部審計工作監(jiān)督的權威性與制約性。

（二）缺乏專業(yè)技能支撐內部審計工作

從實際內部審計工作執(zhí)行的過程來看，當前縣級醫(yī)院內部審計人員大多是從財務部門劃轉而來或者從其他職能部門調配而來，雖然在一定程度上對縣級醫(yī)院的財務情況、業(yè)務情況具有一定的了解，但在具體審計的工作中還需要具備專業(yè)審計素養(yǎng)、工程資產知識、計算機技術等綜合素質，因此縣級醫(yī)院內部審計工作開展更多的是從審計人員自身既有的專業(yè)角度去評估執(zhí)行工作，從而導致縣級醫(yī)院內部審計工作質量不高，往往局限于查錯糾避或者風險防范上，未能形成具體的、完整的縣級醫(yī)院內部審計工作指引。

（三）內部審計工作范圍比較狹窄

盡管許多縣屬醫(yī)療機構都設有內審機構并配置了相應的人員，但是這些人員的整體能力和專長往往不足以應對復雜的工作任務和挑戰(zhàn)。此外，一些醫(yī)院的管理者并未充分認識到內部審計工作的重要性或對其職責缺乏清晰理解，也沒有建立有效的激勵與約束機制來推動其發(fā)展。因此，當前縣級醫(yī)院的內部審計活動主要集中于財務支出審核和票據驗證等方面，而對于領導人經濟責任審查、經濟協(xié)議評估、專門性的內審項目研究等工作則鮮有涉及。部分縣級醫(yī)院雖提出了內審的要求，然而因自身工作人員的專業(yè)素養(yǎng)和實際操作能力有限，使得內部審計工作進程受阻，無法擴大監(jiān)督領域，從而影響到了縣級醫(yī)院的風險控制目標的達成。

（四）內部審計工作缺乏創(chuàng)新

在當前的縣級醫(yī)院內部審計工作過程中，一般是按照領導的交代，按部就班地對相關領域或業(yè)務進行審計工作，抑或是按照固定的工作模式，定期定量地對縣級醫(yī)院的某一些經營環(huán)節(jié)以固定的工作方式開展內部審計工作。在執(zhí)行工作的過程中由于相關的程序不是領導交辦就是前期已經固定，這就導致相關工作人員在執(zhí)行審計工作時缺乏積極性與對問題的探索精神，甚至于某些審計人員在執(zhí)行審計工作中抱著不得罪人的工作態(tài)度，始終秉持著陳舊的工作方式和工作觀念，最終影響縣級醫(yī)院內部審計工作的效率與質量。

（五）內部審計人員素質亟須提高

正如前文所述，縣級醫(yī)院內部審計人員絕大多數(shù)為財務部人員兼任或劃轉，雖然對于財務管理流程方面的知識有著足夠的了解，但往往缺乏審計工作人員或對于縣級醫(yī)院的具體經營業(yè)務未能充分了解，這就導致在執(zhí)行內部審計工作中往往只能站在財務角度去檢查問題、發(fā)現(xiàn)問題，對于業(yè)務環(huán)節(jié)的缺陷則不甚了解，進而很難發(fā)現(xiàn)問題。而正是由于縣級醫(yī)院內部審計工作人員執(zhí)行內部審計工作專業(yè)素養(yǎng)的缺失，導致了執(zhí)行內部審計工作的專業(yè)素質亟須提高，也使得工作人員的專業(yè)素養(yǎng)與實際的工作要求不匹配，最終使得內部審計工作的效益不高，得出審計結論的權威性不足。

三、提高縣級醫(yī)院內部審計工作的優(yōu)化建議

（一）構建完善的內部審計體系

一方面，需要在國家級層面制定相應的法規(guī)來確保內部審計等級的權威性與獨立性，這有助于引導各個系統(tǒng)的內部審計發(fā)展，并使得每個組織的內部審計體系能夠與之相匹配，同時也能讓其人員配置更為科學化，避免了那些既負責日常財務事務又兼顧內部審查職責的情況發(fā)生。另一方面，我們要構建縣級公共醫(yī)療機構的內審機制。依據《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》完善本單位的內審管理規(guī)則，以確保內審活動遵循規(guī)范，明晰內審部在公司架構中所處的角色及其功能及權力范圍，從而切實保護內審活動的自主性不受影響。

（二）強化內部審計的專業(yè)性

作為一項技術密集型任務，專業(yè)的內部審計工作人員能夠更有效地執(zhí)行其職能、建立一套完善且標準的自我檢查流程以確保工作的質量及效率；同時，他們的判斷結果也更為精確與可信賴。通過利用外部的審核數(shù)據提升自身的專長水平是可能實現(xiàn)的目標之一。例如，邀請有資格的外部機構的專業(yè)人士加入縣域公共醫(yī)療單位內的自查工作中并且提供相應的評估建議或最終決策依據等內容。

（三）擴大內部審計職責的覆蓋面

對于縣級醫(yī)院的內部審計工作人員來說，他們不能僅僅局限于自己機構一貫的工作方式，而應積極吸收創(chuàng)新的內部審計工作技能并提升自己的觀念，以優(yōu)化其工作流程，打破傳統(tǒng)的檢查框架，實施多種多樣且創(chuàng)新性的內審工作方式。即使缺乏專業(yè)的技術團隊，也可以對縣級醫(yī)院展開全面的內審調研，例如患者滿意度的評估，各類員工的行為規(guī)范遵守程度，各項規(guī)定條例的具體落實狀況以及財產盤點等，這些都能揭示出醫(yī)院運營過程中可能出現(xiàn)的問題，推動縣級醫(yī)院從主要關注經濟活動的財務支出監(jiān)管轉向更廣泛地關注醫(yī)院的風險管理與內部控制體系建設。

（四）采用第三方審計機構

鑒于當前縣級醫(yī)院內部審計團隊的專業(yè)技能和全面素質仍有待提高，為了滿足其機構發(fā)展的需求，故建議采用新的審查方法，如引進外部審核者，這不僅可以填補內部審計工作資源的缺口，也有助于推動內部審計工作的質效升級，并能有效地解決醫(yī)療機構內審部與其他相關部門之間的沖突問題。

（五）提升內部審計人員的能力

人才是縣級醫(yī)院能夠高效開展內部審計工作的重要前提。然而，由于縣級醫(yī)院中缺少具備較高技能的專業(yè)內部審計人士，因此提升內部審計團隊的能力顯得至關重要。為此，我們必須采取兩個策略：一方面要加強現(xiàn)有人員的訓練與發(fā)展；另一方面也要積極吸引外部的高級人才加入我們的團隊。為了實現(xiàn)這一目標，我們可以通過以下方式來提高內部審計的專業(yè)水平：首先，可以由上級審計部門提供定期的專業(yè)知識教育；其次，也可以鼓勵醫(yī)療系統(tǒng)的內部審計機構定期舉辦研討會或分享經驗，以便更好地傳播優(yōu)秀的內部審計實踐和技巧，從而推動基層醫(yī)院內部審計能力的提升。

結語

總而言之，建立現(xiàn)代化縣級醫(yī)院的經營管理體系離不開對內部審計的支持與重視，這同樣也構成了縣級醫(yī)院自我監(jiān)督的關鍵手段。對于縣級醫(yī)院來說，強化內部審計機制、優(yōu)化內部審計流程并提高內部審計水平，既符合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的需求，也有助于機構自身的發(fā)展目標得以實現(xiàn)。唯有通過持續(xù)地解決實際問題并在實踐過程中發(fā)掘新的問題，才能讓內部審計工作保持健康成長態(tài)勢，進而助力縣域公共衛(wèi)生服務機構改進營運策略以防范潛在的風險，最終達到組織的價值增長。