電視胸腔鏡銩激光肺結(jié)節(jié)切除的手術(shù)護(hù)理配合

李艷英 郭 冕 張 毅 錢 坤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100053)

隨著低劑量螺旋CT的應(yīng)用和肺癌發(fā)病率的逐年上升，越來越多的肺結(jié)節(jié)患者需要接受手術(shù)切除[1,2]。電視胸腔鏡肺楔形切除術(shù)是周圍型肺結(jié)節(jié)診斷和治療的重要手段，術(shù)中需要借助一次性切割閉合器完成手術(shù)，但對于特殊部位如縱隔面或靠近大血管、氣管的結(jié)節(jié)，一次性切割閉合器的應(yīng)用受到很大限制，而且多數(shù)地區(qū)醫(yī)保政策對于這一高值耗材不能報銷。2 μm銩激光依靠激光的高能原理，既可以完整切除腫瘤[3]，又能很好地封閉肺斷面的漏氣和出血，逐漸應(yīng)用于胸外科。我院在國內(nèi)率先開展2 μm銩激光適形肺切除技術(shù)，并成為Quanta銩激光中國大陸首家培訓(xùn)基地[4]。2016年1月～2018年6月我院完成85例銩激光肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合的體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男51例，女34例。年齡41～80歲，(67.3±1.7)歲。47例有吸煙史。均為CT診斷肺部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0.6～2.7 cm，(1.64±0.27)cm，位于右肺上葉16例、中葉24例、下葉19例，左肺上葉12例、下葉14例，周圍型45例，中央型40例。實驗室檢查(包括血常規(guī)、生化、凝血和肝炎、梅毒、艾滋病抗體等)和心肺功能等檢查確定無手術(shù)禁忌證，無新發(fā)腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭及未經(jīng)控制的糖尿病等合并癥。

1.2 手術(shù)方法

雙腔氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，單肺通氣?；紓?cè)腋中線第7肋間為觀察孔，腋前線第4或5肋間為操作孔。確定結(jié)節(jié)位置(術(shù)前CT引導(dǎo)結(jié)節(jié)周圍注射醫(yī)用膠輔助定位42例，術(shù)中器械觸摸43例)，以2 μm銩激光切割(40 W)，激光頭距離組織6～8 mm以非接觸方式進(jìn)行精確切割和凝固組織，距腫瘤2 cm(靠近大血管、氣管者除外)持續(xù)切割直到腫瘤被完整切除。隨著剩余肺膨脹，切割面用20 W低功率激光進(jìn)行第二次照射，通過散焦模式止血防漏氣。進(jìn)行漏氣檢查，將余肺沒入水中鼓肺試驗(標(biāo)準(zhǔn)氣道壓力<20 cm H2O)，觀察肺斷面漏氣情況，漏氣強度根據(jù)Macchiarini分級[5]劃分為0級(無泄漏)，1級(輕度，可數(shù)的氣泡)，2級(中等，成串氣泡)，3級(嚴(yán)重，堆積氣泡)。1級或2級漏氣無需處理，3級漏氣使用散焦模式再次進(jìn)行激光治療，如果仍有3級以上漏氣，用可吸收線縫合薄壁組織或應(yīng)用醫(yī)用膠(允許兩者一起使用)，再次重復(fù)浸水鼓肺試驗，直到降至2級或以下。放置1根20～28號胸管引流。

1.3 激光發(fā)射器使用方法

應(yīng)用Cyber 2 μm銩激光外科系統(tǒng)(意大利Quanta System S.p.A.，國械注進(jìn)20163240360)，波長2010 nm，能量輸出為連續(xù)模式，550 μm滅菌光纖，可彎曲激光手柄，腳踏激活，分為切和凝兩種模式，可以調(diào)節(jié)每種模式的輸出功率。

開機方法：①將激光發(fā)射器電源連接至墻壁16A插座上；②打開主機后面電源，聽到主機啟動聲音后將主機正面電源鑰匙插入，順時針旋至“ON”狀態(tài)；③按照顯示器指導(dǎo)完成自檢；④選擇“Laser in Air”，并根據(jù)醫(yī)生需要調(diào)節(jié)激光功率；⑤連接光纖后點擊屏幕“Go to Ready”后開始使用。注意必須完成機器自檢后才能插入光纖，否則無法啟動。

關(guān)機方法：①關(guān)閉屏幕界面，將電源鑰匙逆時針旋至“OFF”狀態(tài)，關(guān)閉主機后面電源；②拔除光纖，妥善收納消毒，拔出電源插座。

激光光纖分為一次性光纖和可重復(fù)使用的激光光纖，可重復(fù)使用的光纖每次使用后記錄光纖使用次數(shù)，每次插入主機后記為1次，最多使用10次。光纖采用高溫高壓的方式滅菌。

1.4 手術(shù)配合

術(shù)前訪視、器械物品準(zhǔn)備、體位和麻醉護(hù)理同常規(guī)電視胸腔鏡手術(shù)。

①手術(shù)開始后，巡回護(hù)士連接胸腔鏡視頻光源系統(tǒng)，因銩激光切割組織過程中產(chǎn)生較多的煙霧，需要雙條負(fù)壓吸引保證足夠的排煙效果。②連接激光組電源，需要16A電源接口，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)結(jié)節(jié)位置及可切除后，連接激光光纖。③因光纖極細(xì)，術(shù)中妥善固定光纖，防止打折成角造成光纖斷裂。④術(shù)中激光光纖切割組織為非接觸式工作，若接觸組織后會在光纖頭端產(chǎn)生焦痂影響光纖輸出功率，器械護(hù)士需要隨時清理。隨著光纖使用，頭端會不斷損耗縮短，需要保證尖端光纖裸露部分至少超出藍(lán)色絕緣層2～3 mm，少于該距離時使用專用剝皮器剪去多余的絕緣層。⑤若術(shù)中出現(xiàn)激光效力下降，切割力不足，可能為光纖尖端不齊導(dǎo)致的激光散射，使用專用剪刀修整光纖頭。⑥術(shù)者無需直視激光光源及操作面，因此無需帶防護(hù)鏡，但如果手術(shù)中需要直視下操作，要提醒術(shù)者佩戴防護(hù)眼鏡。⑦肺斷面可能出血，需要器械護(hù)士準(zhǔn)備好無創(chuàng)血管鉗及腔鏡持針器，一旦出血，立即夾閉出血部位并間斷縫合。⑧及時回收光纖，妥善收納，防止光纖成角斷裂。

2 結(jié)果

85例均順利完成手術(shù)，術(shù)中漏氣≤2級60例，3級25例，其中15例需要縫合等處理，術(shù)中無大出血及嚴(yán)重心腦血管等并發(fā)癥。術(shù)后病理惡性34例，良性51例。

3 討論

胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)中使用的2 μm銩激光外科系統(tǒng)主要組件由三部分構(gòu)成，分別是激光發(fā)射器、光纖和腳踏開關(guān)。激光發(fā)射器需要連接16 A電源，要求手術(shù)間配備16 A的電源插頭。由于光纖極細(xì)，使用及收納時切勿成角折疊或過度彎曲，以免引起光纖損壞。手術(shù)開始后，巡回護(hù)士應(yīng)將銩激光的腳踏開關(guān)置于術(shù)者合適的部位，以免術(shù)中其他人員誤踩開關(guān)，引起激光誤激發(fā)。手術(shù)過程中，器械護(hù)士應(yīng)隨時提醒術(shù)者不要過度牽拉激光光纖。此外，還要在腔鏡視野下隨時關(guān)注激光激發(fā)時除了切除病變組織外，是否損傷手術(shù)器械或紗布等無菌敷料。一旦發(fā)現(xiàn)此類問題發(fā)生，應(yīng)及時提醒手術(shù)醫(yī)生，并配合手術(shù)醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士應(yīng)按要求將光線收整完畢，并放置于安全的位置，以免擠壓、折損等情況發(fā)生。

本組85例均采用電視胸腔鏡銩激光肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，2 μm銩激光的應(yīng)用給手術(shù)帶來了較好的止血效果，能迅速、準(zhǔn)確定位出血點，僅15例需要縫合等處理；此外，它切割組織、使組織汽化的速度也較快，術(shù)后切面亦較光滑、平整[6,7]。胸腔鏡銩激光肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是新型術(shù)式，具有自身的優(yōu)勢和特色，應(yīng)用時間較短，臨床效果和使用經(jīng)驗有待不斷驗證和積累。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉銩激光器械正確的使用方法，掌握器械清洗和維護(hù)方法，隨時檢查銩激光設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，保證之后的手術(shù)能安全順利進(jìn)行。