疑似具核梭桿菌和直腸彎曲菌致腦膜炎1例

丘小慧， 王 進， 黃燕寧， 陳紅常

具核梭桿菌（Fusobacterium nucleatum）和直腸彎曲菌（Campylobacter rectus）均為革蘭染色陰性、無芽胞的專性厭氧菌。1893年Van Leeuwenhock從牙菌斑中分離到細長的梭狀微生物，1898年Veillon和Zuber命名其為成梭桿菌（Bacillus fusiformis）。1922年Knorr將具核梭桿菌歸類為梭桿菌屬[1]。研究發(fā)現(xiàn)，具核梭桿菌不僅可引起口腔感染性疾病，還與大腸癌及腦、肝、肺、脾等臟器的感染密切相關(guān)[2]。而直腸彎曲菌，最早被命名為直腸沃林菌（Wolinella recta）[3]，1979年即發(fā)現(xiàn)其可能是人類口腔牙周炎的病原體。此后，越來越多的研究表明直腸彎曲菌為口腔定植菌群的一種[4-5]，且其引起口腔外感染的疾病較少。本文報道1例疑似具核梭桿菌和直腸彎曲菌引起腦膜炎的病例。

1 臨床資料

患者男，64歲。因“反復頭痛5個月余，發(fā)熱12 d”，于2018年7月17日入院。患者于2018年2月無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，于外院診斷“鼻咽未分化型非角化性癌放化療后”，頭痛考慮放射性腦病可能性大，予藥物治療后頭痛仍反復發(fā)作。2018年7月5日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5 ℃，伴畏寒、咳嗽、咯白色黏痰，查胸部CT提示右肺下葉間質(zhì)性病變，考慮“呼吸道感染”，經(jīng)服用“小柴胡”、針灸等治療后體溫可逐漸降至正常，但發(fā)熱仍反復，多于午后發(fā)作，體溫波動在38.5 ℃左右。為求進一步診治入住我院神經(jīng)內(nèi)科。既往2017年9月于外院診斷鼻咽癌，行放化療后于11月15日出院。

入院查體：體溫38.7℃，脈搏98次/min，呼吸20次/min，血壓150/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。高熱面容，心、肺、腹未見明顯異常。神志清楚，雙側(cè)聽覺粗測減退，右側(cè)巴氏征可疑陽性，頸項強直，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。7月18日血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.09×109/ L，中性粒細胞占比0.922。超敏C反應(yīng)蛋白＞10.00 mg/ L，C 反應(yīng)蛋白115.49 mg/L。血培養(yǎng)結(jié)果：人葡萄球菌。頭顱MRI：鼻咽癌放療后改變，顱底增強后輕度強化，其余未見異常；兩側(cè)上頜竇、篩竇、乳突炎癥。胸部CT示兩肺炎癥；兩肺上葉肺氣腫。7月19日行腰椎穿刺，腦脊液檢查：壓力130 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），眼觀無色透明，潘氏試驗（±），有核細胞總數(shù)236×106/L，單個核細胞占比0.2，多葉核細胞占比0.8，蛋白675.0 mg/ L。腦脊液涂片未見細菌、真菌、隱球菌及抗酸桿菌，囊蟲酶標、巨細胞病毒抗體、弓形蟲抗體、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體等結(jié)果均未見異常。7月23日血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.40×109/L，中性粒細胞占比0.929。7月26日腦脊液高通量基因檢測結(jié)果示：具核梭桿菌（特異序列數(shù)1 540）、直腸彎曲菌（特異序列數(shù)10），均表現(xiàn)為高置信度。7月30日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.66×109/ L，中性粒細胞占比0.746。腦脊液檢查：腦脊液壓力125 mmH2O，眼觀無色透明，潘氏試驗（+），有核細胞總數(shù)22×106/L，蛋白620.9 mg/L。8月8日復查腦脊液：腦脊液壓力100 mmH2O，眼觀無色透明，潘氏試驗（-），有核細胞總數(shù)40×106/L，蛋白439.6 mg/ L。8月8日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.52×109/L，中性粒細胞占比0.756。

入院后予塞來昔布、普瑞巴林止痛等治療。7月18日血培養(yǎng)結(jié)果回報人葡萄球菌，考慮感染來源可能為肺部感染？顱內(nèi)感染？鼻竇炎？中耳乳突炎？即予廣譜抗生素頭孢地嗪抗感染治療。7月19日呼吸科會診考慮發(fā)熱原因不排除肺炎可能，予加用氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星。使用上述藥物4 d后，患者仍反復頭痛、高熱，查血象白細胞及中性粒細胞仍未降低，考慮抗感染效果欠佳。7 月23日改左氧氟沙星為抗菌活性更強、抗菌譜更廣的莫西沙星。經(jīng)此抗感染方案，患者咳嗽、咯痰較前好轉(zhuǎn)，體溫逐漸降至正常，但頭痛仍未緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體仍見頸抵抗，右側(cè)巴氏征可疑陽性。7月26日腦脊液高通量基因檢出具核梭桿菌和直腸彎曲菌，復查血象炎性指標降低，但腦脊液潘氏試驗陽性，有核細胞數(shù)及蛋白仍較高。由于檢出具核梭桿菌特異性序列數(shù)大于1 000，置信度較高，具核梭桿菌致腦膜炎診斷成立；但直腸彎曲菌序列數(shù)較低，與具核梭桿菌相差較大，故僅考慮為可能同時存在直腸彎曲菌混合感染。8月3日耳鼻咽喉頭頸外科會診診斷“雙側(cè)分泌性中耳炎”，行雙耳沖洗及雙側(cè)鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)后患者頭痛改善。8月8日復查腦脊液見潘氏試驗轉(zhuǎn)為陰性，有核細胞數(shù)及蛋白數(shù)明顯降低。經(jīng)治療后患者頭痛較前好轉(zhuǎn)，頸軟，無發(fā)熱、畏寒，無咳嗽、咯痰等不適，考慮腦膜炎已控制?？垢腥局委?9 d后停用抗菌藥物，患者出院。出院后予對革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定的頭孢呋辛酯及抗厭氧菌的甲硝唑抗感染7 d，妥布霉素加地塞米松眼液滴雙耳治療，塞來昔布止痛治療。3個月后電話隨訪，患者雙耳聽力未改善，亦無加重，無其余不適。

2 討論

本文報告了1例鼻咽癌患者放化療后出現(xiàn)的腦膜炎。該病例雖然實驗室微生物培養(yǎng)和鑒定結(jié)果為陰性，但是基于高通量測序，采用illumina測序平臺對腦脊液中的DNA進行序列測定，隨后與數(shù)據(jù)庫中的微生物基因組進行序列比對，識別出了具核梭桿菌，檢出其特異序列數(shù)為1 540，且表現(xiàn)為高置信度，假陽性風險較低。本例患者出現(xiàn)放化療后頭痛、發(fā)熱，頸項強直，血象中性粒細胞明顯增高，腦脊液檢查蛋白及細胞數(shù)明顯增高等。同時存在具核梭桿菌可能引起的鼻竇炎、中耳炎等伴隨病史。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征及腦脊液檢測，具核梭桿菌致腦膜炎的診斷明確。同時本例患者腦脊液檢出與具核梭桿菌生物學特性較為相似的直腸彎曲菌，但其高通量測序特異性序列較低，僅為10，與具核梭桿菌存在較大差異。故雖然此病例診斷為具核梭桿菌感染，但也有可能同時感染直腸彎曲菌。因此對該患者還需進一步的追蹤與調(diào)查。

除外牙周疾病，曾有多次具核梭桿菌和直腸彎曲菌引起其他器官感染的報道。黃艷飛等[6]從1 050例鼻竇炎患者中提取竇腔內(nèi)容物，通過涂片和培養(yǎng)檢出了5株具核梭桿菌，提示具核梭桿菌可引起鼻竇炎。Kakuta等[7]曾報道直腸彎曲菌可能為中耳炎的病原體。研究表明，16%～52.9%的鼻咽癌放射性治療后會出現(xiàn)分泌性中耳炎的并發(fā)癥[8]。Young等[9]認為根本原因是放療電離輻射損傷中耳造成咽鼓管功能障礙，同時炎癥因素也參與了疾病的轉(zhuǎn)歸。具核梭桿菌和直腸彎曲菌均為口腔的定植菌群，可通過血液傳播，或經(jīng)鼻咽、咽鼓管到達中耳擴散至大腦引起腦膜炎[10]。本例患者行雙耳沖洗等處理后顱內(nèi)炎癥相關(guān)指標下降，考慮腦膜炎與患者入院前即有的中耳炎及鼻竇炎有某種聯(lián)系。當然，對于這個假設(shè)，需要進一步的臨床和流行病學研究。目前已有不少具核梭形桿菌引起顱內(nèi)感染的報道[11-13]。檢索到直腸彎曲菌引起顱內(nèi)感染的報道國內(nèi)外僅有3例[14-16]。

傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)和鑒定是微生物檢測最基本可靠的方法，也是公認的金標準。然而對于厭氧菌，其分離培養(yǎng)的條件要求較高，時間較長，靈敏度較差，所以分離、培養(yǎng)和鑒定技術(shù)在臨床中常受到限制。隨著先進的生物化學及分子生物學技術(shù)的發(fā)展，當下，微生物的檢測還可通過核酸探針雜交技術(shù)、免疫組織化學技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、PCR介導的16S核糖體RNA（rRNA）基因測序及高通量測序等。如Kakuta等[7]在細菌培養(yǎng)陰性的情況下采用16S rRNA基因測序從中耳液中檢測出了直腸彎曲菌，患者對氨芐西林、口服阿莫西林等治療有效。Chakvetadze等[13]對患者腦膿腫引流液進行培養(yǎng)，結(jié)果陰性，而通過16S rRNA基因測序檢測出具核梭桿菌，經(jīng)甲硝唑治療后控制感染。而對于本病例，我們采用了高通量測序從腦脊液中檢測出病原菌。高通量測序，又稱“新一代測序”，其基本思路為將待測DNA轉(zhuǎn)化為多個小片段，通過序列比對等方法，將不同的短片段拼接成完整的序列。臨床上采用高通量測序可獲取大量的基因組數(shù)據(jù)，通過相關(guān)的生物信息學數(shù)據(jù)分析初步判斷患者病情；而PCR介導的基因測序只能驗證已知的微生物基因組信息，無法探索未知的微生物。此為高通量測序較其他測序技術(shù)更具優(yōu)勢，但其假陽性率大約為1%～1.5%，同時也存在讀長（測序反應(yīng)能測得序列的長度）較短的缺陷。故在細菌培養(yǎng)陰性的情況下，高通量測序可能具有特殊意義，可排除厭氧菌不易成活的假陰性結(jié)果，從而使患者得到及早診斷和及早治療。

目前，對于具核梭桿菌和直腸彎曲菌的抗感染方案，尚無統(tǒng)一的專家共識或意見，仍需積累更多的治療經(jīng)驗及研究。較多研究報道具核梭桿菌對大多數(shù)的抗生素敏感，一般多選擇β內(nèi)酰胺類（首選大劑量青霉素，氨芐西林、頭孢曲松、頭孢他啶）聯(lián)合甲硝唑抗感染治療[17-18]。對于直腸彎曲菌治療，可單用青霉素、阿莫西林或聯(lián)合克林霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等經(jīng)驗性用藥[19-20]。青霉素過敏者可選用萬古霉素?，F(xiàn)兩種細菌的抗生素療程均無明確標準，但大部分相關(guān)病例報道患者的用藥療程均不少于3周，需結(jié)合臨床情況及患者的治療效果而定。對于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者，抗生素選用需考慮血腦屏障的存在，同時通過靜脈給藥[21]。當有膿腫存在時，外科治療行膿液引流結(jié)合使用抗生素將使患者獲得較明顯的療效。本例患者經(jīng)驗性使用頭孢地嗪聯(lián)合莫西沙星，同時行雙耳膿液沖洗，出院后改用頭孢呋辛酯聯(lián)合甲硝唑，最終獲得滿意的抗感染效 果。

本案例報道旨在提高臨床對具核梭桿菌疑似合并直腸彎曲菌致腦膜炎的認識。對于出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性、血象中性粒細胞明顯增高、腦脊液蛋白及細胞數(shù)明顯增高等情況，同時伴有鼻竇炎、中耳炎等疾病時，應(yīng)注意鑒別。且這兩種細菌實驗室培養(yǎng)的靈敏度較低，故在臨床中當出現(xiàn)上述情況而各項感染指標無明顯改善時，應(yīng)考慮這兩種病原體感染的可能，以避免漏診、誤診和誤治。