彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療選擇*

張婷婷 王先火 張會(huì)來(lái)

彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lym?phoma，DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤（non-Hodg?kin's lymphoma，NHL）中最為常見(jiàn)的一種類型。歐美國(guó)家，DLBCL 發(fā)病率約占NHL 的30%～40%，亞洲國(guó)家超過(guò)40%［1］。目前，R-CHOP方案被認(rèn)為是DLBCL標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。然而，接受一線治療后僅50%～60%DLBCL 患者被治愈，此外5%患者僅能獲得部分緩解，15%～25%患者表現(xiàn)為對(duì)任何化療耐藥，還有20%～30%患者獲得完全緩解后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)［2］。而這些復(fù)發(fā)、難治（relapsed/refractory，R/R）DLBCL 患者中僅10%可通過(guò)常規(guī)的挽救化療及自體造血干細(xì)胞移植被治愈［3］，剩余90%患者預(yù)后仍然較差。提示DL?BCL患者未滿足治療需求較大，其治療選擇仍需進(jìn)一步探索。2015年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）提出基于細(xì)胞起源（cell of origin，COO）分型進(jìn)行R-CHOP+X 方案的治療策略，但相繼失敗。近年來(lái)，隨著細(xì)胞遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫學(xué)以及分子生物學(xué)等方法的發(fā)展，基于更加精準(zhǔn)的分層方法，篩選出不同DLBCL亞組，并進(jìn)行不同的靶向及免疫治療，為DLBCL 患者尤其是R/R DLBCL患者帶來(lái)新的希望。

1 R-CHOP+X方案治療策略探索

1.1 R-CHOP+伊布替尼方案的嘗試

Younes等［4］研究旨在比較R-CHOP+安慰劑方案vs.R-CHOP+伊布替尼方案在DLBCL中的療效，招募的患者為non-GCB DLBCL?？傮w人群分析顯示：加入伊布替尼未能改善患者的無(wú)事件生存。分析該試驗(yàn)失敗的原因可能為基于COO 的Hans 分型不精準(zhǔn)出現(xiàn)人群選擇偏倚；此外，不良反應(yīng)導(dǎo)致在老年患者中治療劑量不足。

1.2 R-CHOP+硼替佐米方案的嘗試

Davies 等［5］研究納入初治DLBCL 患者，比較RCHOP+安慰劑方案vs.R-CHOP+硼替佐米方案的療效，但并未觀察到既往報(bào)道的組間差異及優(yōu)勢(shì)。分析該試驗(yàn)失敗的原因可能為DLBCL本身的異質(zhì)性影響結(jié)果，基于COO分型的ABC型、GCB型分類存在嚴(yán)重不足；此外，ABC 型患者年齡較大，使用硼替佐米劑量相對(duì)不足。

1.3 R-CHOP+來(lái)那度胺方案的嘗試

2019年第15屆國(guó)際惡性淋巴瘤會(huì)議（ICML）來(lái)自意大利的U.Vitolo教授公布了ROBUST Ⅲ期研究的最新成果。該研究［6］納入初治ABC-DLBCL患者，比較RCHOP+安慰劑方案vs.R-CHOP+來(lái)那度胺方案的療效，兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析該試驗(yàn)失敗的原因可能為來(lái)那度胺抗腫瘤作用復(fù)雜，采用COO分型仍未篩選出真正適合來(lái)那度胺治療的亞組人群。

隨著這些研究陸續(xù)失敗，意味著簡(jiǎn)單以COO 分型來(lái)設(shè)計(jì)的R-CHOP+X方案治療策略面臨著巨大失敗的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于異質(zhì)性極強(qiáng)的DLBCL，精準(zhǔn)分層、精準(zhǔn)治療更為重要。如Schmitz等［7］基于遺傳學(xué)改變將DLBCL 分為4 型，其中MCD 型（同時(shí)出現(xiàn)MYD88 L265P、CD79B突變）患者對(duì)伊布替尼敏感性較高，或針對(duì)該亞型患者應(yīng)用R-CHOP+伊布替尼方案會(huì)有較好的結(jié)果。此外，臨床前研究表明，套細(xì)胞淋巴瘤對(duì)硼替佐米的敏感性取決于PRDM1 的活性，野生型PRDM1 對(duì)硼替佐米治療更為敏感［8］。而約20%～24%ABC 型DLBCL 患者存在PRMD1 突變或缺失［9］，針對(duì)PRDM1 野生型的ABC 型DLBCL 患者采用RCHOP+硼替佐米方案可能能得到陽(yáng)性結(jié)果?；诟泳珳?zhǔn)的分層方法，篩選出不同DLBCL 亞組進(jìn)行治療，或許能進(jìn)一步提高DLBCL患者的療效。

2 基于分子分層的DLBCL亞組人群的治療探索

2.1 R2-CHOP用于myc重排大B細(xì)胞淋巴瘤

2018年第60屆美國(guó)血液學(xué)年會(huì)（ASH）Martine E.D.Chamuleau教授公布了HOVON多中心Ⅱ期研究結(jié)果。該研究共納入85例患者，F(xiàn)ISH分析顯示，71%患者具有myc和Bcl-2和（或）Bcl-6重排（雙打擊或三打擊）。中位隨訪時(shí)間15.9個(gè)月，1年P(guān)FS為66%，1年總生存期（overall survival，OS）為85%，PFS和OS均顯著高于歷史對(duì)照數(shù)據(jù)。上述研究是全球首次針對(duì)新診斷myc重排大B細(xì)胞淋巴瘤患者的前瞻性研究，R2-CHOP方案治療顯示出一定的療效和可接受的毒性，并且與歷史RCHOP方案或劑量加強(qiáng)型方案相比，R2-CHOP方案療效更優(yōu)。myc重排大B細(xì)胞淋巴瘤，可以R2-CHOP方案為基礎(chǔ)開(kāi)展Ⅲ期臨床研究。

2.2 Venetoclax 聯(lián)合R-CHOP 方案治療初治DLBCL患者

CAVALLI Ⅱ期研究［10］共納入211例初治DLBCL患者，與GOYA研究的歷史數(shù)據(jù)對(duì)比顯示對(duì)于總體患者而言，R-CHOP方案加入Bcl-2抑制劑venetoclax并未使患者獲益。但進(jìn)一步亞組分析顯示，免疫組織化學(xué)Bcl-2 陽(yáng)性和FISH 存在Bcl-2 異常的DLBCL 患者加入venetoclax后總緩解率（overall response rate，ORR）和PFS均有獲益；對(duì)于免疫組織化學(xué)Bcl-2陽(yáng)性患者，ABC和GCB 亞型中均能觀察到患者PFS 獲益。提示應(yīng)用venetoclax時(shí)可通過(guò)檢測(cè)Bcl-2篩選合適的治療人群。

2.3 CUDC-907治療R/R DLBCL患者

該研究［11］共納入37例R/R DLBCL患者，其中14例存在myc異常，包括：myc易位、擴(kuò)增和（或）過(guò)表達(dá)，25例患者接受單藥CUDC-907治療，12例患者接受CUDC-907聯(lián)合利妥昔單抗治療。在可評(píng)價(jià)的30例患者中，總有效率為37%（11/30），其中，存在myc異常的DLBCL患者ORR為64%（7/11），myc正常的患者ORR為29%（2/7），不確定myc情況的患者ORR為17%（2/12）。該研究中，CUDC-907治療毒性反應(yīng)整體可控，在未滿足治療需求的患者特別為伴myc異常的患者中展現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景。

2.4 Panobinostat±利妥昔單抗方案治療R/R DLBCL患者

Assouline等［12］開(kāi)展的一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床研究，共納入40例R/R DLBCL患者，所有患者復(fù)發(fā)腫瘤部位均進(jìn)行候選基因和全外顯子測(cè)序。其中11 例患者對(duì)panobinostat治療有效，且利妥昔單抗未增加療效反應(yīng)。中位緩解持續(xù)時(shí)間為14.5個(gè)月，至觀察終點(diǎn)時(shí)仍然有6例患者維持療效。進(jìn)一步基因分析發(fā)現(xiàn)，MEF2B基因突變與panobinostat療效顯著相關(guān)，伴MEF2B突變的患者反應(yīng)率顯著高于無(wú)MEF2B突變的患者（67%vs.18%），伴MEF2B突變的患者實(shí)現(xiàn)完全緩解（complete remissioon，CR）或部分緩解（partial response，PR）的似然比為3.67（95%CI：1.46～9.19）。提示MEF2B 突變的患者對(duì)panobinostat更為敏感。此外，Morin等［13］研究發(fā)現(xiàn)，約11%DLBCL患者伴MEF2B突變，其中GCB亞型更常見(jiàn)，治療時(shí)有針對(duì)的選擇這部分患者可能使患者獲益更多。

目前，還有許多基于遺傳學(xué)改變進(jìn)行針對(duì)性治療的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究中，研究者擬評(píng)估m(xù)ocetinostat在攜帶CREBBP和（或）EP300突變的R/R DLBCL中的療效（NCT02282358）［14］。值得關(guān)注的是，由于DLBCL突變譜明顯的異質(zhì)性，突變頻率呈長(zhǎng)尾特征，即使是最為多見(jiàn)的突變也僅影響約10%～20%患者，不同報(bào)道中重疊的基因僅約占10%［15-16］。因此，真正能從基于基因突變特征進(jìn)行分子靶向治療中獲益的人群較少。近年來(lái)，隨著細(xì)胞免疫學(xué)的發(fā)展，免疫治療取得了突破性進(jìn)展，為DLBCL患者帶來(lái)新的希望。

3 DLBCL的免疫治療探索

3.1 ADC治療R/R DLBCL患者

polatuzumab vedotin（Pola）為唯一靶向作用于CD79b的B細(xì)胞惡性腫瘤的抗體-藥物偶聯(lián)物（antibody-drug conjugates，ADC）。Pola 一端靶向B 細(xì)胞表面特異的CD79b蛋白（約在95%的B細(xì)胞中表達(dá)），另一端則連有化療藥物。GO29365研究（NCT02257567）結(jié)果顯示，在R/R DLBCL且不適合移植的患者中，Pola聯(lián)合苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗（bendamustine、rituximab，BR）相比單用BR，可顯著提高中位OS（median OS，mOS）（12.4個(gè)月vs.4.7個(gè)月）；CR率也由單用BR的18%提高至40%。基于上述研究結(jié)果，2019年6月美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)了Pola與苯達(dá)莫司汀、利妥昔單抗聯(lián)用治療R/R DLBCL患者，這也是針對(duì)該疾病的首款免疫化療藥物［17］。

3.2 雙特異性抗體治療R/R DLBCL患者

mosunetuzumab是CD3和CD20的雙特異性抗體，可增強(qiáng)對(duì)腫瘤抗原的親和性，迅速活化T細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。2018年ASH會(huì)議公布了該藥的Ⅰ/Ⅰb期臨床研究結(jié)果。該研究共入組55例R/R DLBCL患者，mosunetuzumab單藥治療，ORR為33%。所有獲得CR的患者中，中位隨訪327天仍維持CR。主要的不良反應(yīng)為細(xì)胞因子釋放綜合征，但均為1～2級(jí)。最常見(jiàn)的≥3級(jí)不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少［18］。

3.3 CAR-T治療R/R DLBCL患者

yescarta為獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)的嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-Cell，CAR-T細(xì)胞）治療藥物。2018年ASH會(huì)議報(bào)告了其長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。截至2018年8月11日，在可評(píng)估的101例R/R DLBCL患者中，中位隨訪27.1個(gè)月，ORR為83%（84/101），CR率為58%（59/101），中位應(yīng)答時(shí)間為11.1個(gè)月，中位PFS（median PFS，mPFS）為5.9個(gè)月，mOS未達(dá)到［19］。在真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)中，yescarta與ZUMA-1臨床試驗(yàn)相比，具有類似的治療反應(yīng)和不良反應(yīng)。

免疫治療為許多復(fù)發(fā)、難治患者帶來(lái)持久的臨床療效，但仍未做到真正的精準(zhǔn)，仍有大部分患者不能從治療中獲益，如何尋找有效的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)療效、篩選敏感人群是免疫治療亟需解決的問(wèn)題。通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)尋找調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的信號(hào)通路，確定腫瘤生物標(biāo)志物可能有助于腫瘤個(gè)體化免疫治療取得突破。此外，在大腸癌患者中，Tran 等［20］針對(duì)KRAS突變的免疫療法，取得了較好的療效。未來(lái)隨著對(duì)DLBCL 分子生物學(xué)特征的深入了解，DLB?CL患者的免疫治療有望走向精準(zhǔn)化。

4 精準(zhǔn)檢測(cè)預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)-液體活檢研究

近年來(lái)，循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，在療效評(píng)價(jià)、疾病監(jiān)測(cè)等方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。有研究表明［21］，基于CAPPseq 方法的ctDNA 檢測(cè)，不僅可以識(shí)別DLBCL 亞型，而且能夠比傳統(tǒng)方法更早地預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)。此外，本課題組檢測(cè)了42 例配對(duì)的DLBCL 患者腫瘤組織及外周血ctDNA突變特征，發(fā)現(xiàn)二者具有良好的一致性。外周血中TP53、KMT2D、CARD11 和CREBBP 基因突變可以預(yù)測(cè)GCB型患者早期復(fù)發(fā)；SGK1基因突變可預(yù)測(cè)non-GCB 型患者早期復(fù)發(fā)?；赾tDNA 檢測(cè)結(jié)果，及早識(shí)別那些不能從治療中獲益或高危人群，進(jìn)一步優(yōu)化治療策略，從而提高這部分患者的療效，改善其預(yù)后。

5 結(jié)語(yǔ)

DLBCL 為一組異質(zhì)性極強(qiáng)的疾病，生物學(xué)特征較為復(fù)雜，簡(jiǎn)單以COO 分型設(shè)計(jì)的R-CHOP+X 方案治療策略未取得突破。亟需更多的基因組學(xué)和遺傳學(xué)信息，尋找有效的生物標(biāo)志物，盡可能篩選出對(duì)治療有效的患者，進(jìn)而定制精準(zhǔn)治療方案。此外，ctD?NA 作為一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，在未來(lái)精準(zhǔn)檢測(cè)領(lǐng)域具有潛力。