丙戊酸鈉致中毒性表皮壞死松解癥一例

余菁 張怡 史玉玲同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科，上海 0007；上海市皮膚病醫(yī)院皮膚內(nèi)科，00443

患者男，48歲，因全身皮疹逐漸加重伴疼痛5 d于2017年5月27日收入同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院皮膚科?；颊?月3日因腦出血在急診科行腦內(nèi)血腫清除術(shù)、顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后自5月5日起常規(guī)口服丙戊酸鈉片（湖南省湘中制藥有限公司）預(yù)防癲癇，每次0.2 g每天3次。5月22日左手臂出現(xiàn)散在紅色斑疹，伴瘙癢，停用可疑致敏藥物丙戊酸鈉，予以氯雷他定片10 mg每天1次，外用爐甘石洗劑治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。隨后右手臂、雙下肢也出現(xiàn)類(lèi)似皮疹，并向軀干、頭面部蔓延。5月24日，患者皮膚呈大片紫紅色斑，其上出現(xiàn)大小不等松弛性水皰及大皰，部分破潰，疼痛明顯。外院治療3 d無(wú)效并進(jìn)行性加重，轉(zhuǎn)至我院治療?；颊呒韧哐獕翰∈?0年余，近2年未用藥物控制。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，家族及遺傳史無(wú)特殊。

入院檢查：口溫37.9℃，脈搏74次，呼吸18次，血壓156/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)肢體Ⅱ級(jí)，病理征陰性。皮膚科情況：全身皮膚彌漫性紫紅色斑，其上散在分布水皰和大皰，壁薄、松弛，大片表皮松解，尼氏征陽(yáng)性，部分表皮剝脫，形成鮮紅色潮濕糜爛面，表皮剝脫面積＞70%，糜爛面較多滲液，全身觸痛明顯。外陰陰囊部大面積糜爛，口唇、眼部出現(xiàn)糜爛和滲出。口腔內(nèi)未見(jiàn)水皰及糜爛。SCORTEN評(píng)分為3分（患者＞40歲，入院第1天時(shí)表皮剝脫達(dá)＞10%，血清尿素水平＞10 mmol/L）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞4.07×109/L，血紅蛋白115 g/L，中性粒細(xì)胞93.4%；C反應(yīng)蛋白55.64 mg/L（參考值＜8.2 mg/L），尿素氮15.2 mmol/L（3.2～7.1mmol/L），肌酐148.8μmol/L（58～110μmol/L）；鉀5.3 mmol/L（3.5～5.1 mmol/L）。

入院診斷：中毒性表皮壞死松解癥（TEN）；腦出血術(shù)后；高血壓1級(jí)。

治療：入院后立即予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d，同時(shí)控制血壓、血糖，保肝、保護(hù)胃黏膜、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，監(jiān)測(cè)體溫，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。每3天做創(chuàng)面培養(yǎng)。每天清除壞死表皮，用夫西地酸乳膏及復(fù)方多黏菌素B替換涂于凡士林紗布敷于創(chuàng)面。5月29日出現(xiàn)發(fā)熱，口溫升高至38.7℃，C反應(yīng)蛋白32.96 mg/L，中性粒細(xì)胞97.1%，尿素氮17.3 mmol/L，肌酐167.6μmol/L，皮疹仍進(jìn)行性加重，遂將甲潑尼龍加至120 mg/d，治療9 d，并給予靜脈滴注丙種球蛋白30 g/d（400 mg/kg×75 kg），治療5 d。5月29-31日口溫波動(dòng)在37.9℃～39.6℃，尿素氮、肌酐進(jìn)行性上升，最高為尿素氮17.8 mmol/L，肌酐215.9μmol/L。5月31日起因患者全身皮疹較重，表皮剝脫面積＞70%，且出現(xiàn)口溫升高、C反應(yīng)蛋白明顯升高等感染癥狀，加用莫西沙星注射液20 ml/d，治療6 d。至6月6日C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性升高至149.59 mg/L，口溫仍38.4℃，創(chuàng)面培養(yǎng)銅綠假單胞菌，遂將抗生素升級(jí)為美羅培南2 g/d+替考拉寧400 mg/d靜脈滴注，治療9 d。之后患者創(chuàng)面大部分修復(fù)，C反應(yīng)蛋白明顯下降，口溫恢復(fù)正常，停用美羅培南，改為頭孢吡肟4 g/d。1周后患者創(chuàng)面基本修復(fù)，一般情況好，停用替考拉寧，改為左氧氟沙星0.5 g/d，與頭孢吡肟一起繼續(xù)使用8 d停藥。6月4日白蛋白降至27 g/L，開(kāi)始補(bǔ)充白蛋白30 g/d，使用10 d改為10 g/d用15 d。6月5日尿素氮降至13.4 mmol/L，肌酐恢復(fù)正常。6月7日開(kāi)始甲潑尼龍減量，100 mg/d治療3 d，減為80 mg/d治療3 d，之后每3天減10 mg，6月30日患者皮損愈合，長(zhǎng)出新生上皮。7月1日開(kāi)始改為甲潑尼龍片（美卓樂(lè)）口服24 mg/d，治療3 d，并每3天減4 mg。另外，本患者為腦出血術(shù)后狀態(tài)伴T(mén)EN，治療期間長(zhǎng)期臥床，因此使用肝素抗凝治療，同時(shí)每日監(jiān)測(cè)纖維蛋白原和D-D二聚體，預(yù)防血栓形成。至7月12日患者口溫、血常規(guī)、腎功能均恢復(fù)正常，表皮剝脫創(chuàng)面愈合，無(wú)新生水皰?；颊卟∏榉€(wěn)定出院。

討論TEN是最嚴(yán)重的藥疹類(lèi)型之一，常由藥物引起，包括抗菌藥物、磺胺類(lèi)藥物、抗癲癇藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗精神藥物等。

丙戊酸鈉是廣泛應(yīng)用的廣譜抗癲癇藥物。相對(duì)于其他抗癲癇藥，丙戊酸鈉耐受性較好，但仍有不良反應(yīng)，主要為消化不良、胃腸道痙攣，皮疹則較為少見(jiàn)［1］。國(guó)外曾報(bào)道1例26歲患者服用丙戊酸鈉3周后，全身出現(xiàn)廣泛性表皮剝脫，經(jīng)傷口護(hù)理和治療，病情仍惡化，最后因肺炎致多器官衰竭于住院第7天死亡［2］。

本例患者在服用丙戊酸鈉17 d后開(kāi)始出現(xiàn)皮疹，48 h內(nèi)發(fā)展至全身，表皮剝脫面積＞70%，口溫最高達(dá)39.6℃。伴腎功能損害，尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，無(wú)明顯的肝功能損害，經(jīng)過(guò)積極治療，治愈出院。