中醫(yī)藥治療結締組織病相關間質性肺病進展*

章 敏 高潤娣 王 真（指導）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310006

結締組織病相關間質性肺?。–TD-ILD）即繼發(fā)于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎等結締組織病的肺間質纖維化改變，具有肺功能下降、臨床癥狀惡化、生活質量下降、早期死亡率高的特點[1]，呼吸科、風濕科、影像科、病理科的多學科合作已成為共識，中醫(yī)藥在緩解臨床癥狀、預防感染、減少激素并發(fā)癥等諸多發(fā)面具有獨特優(yōu)勢[2-3]，應積極參與診療與管理全過程。

1 CTD-ILD的中醫(yī)病理學進展

現代醫(yī)學視CTD-ILD 為獨立病種，但中醫(yī)在統(tǒng)一病名上存在“肺痹”與“肺痿”之爭。孫思邈最早把肺痹歸入氣極門，反映疾病由實到虛的演變[4]。《痹病臨床經緯》[5]將肺痹分為兩類，一為外痹，由皮痹傳肺；一為內痹，因肺氣虛損氣血阻滯。

1.1 肺痹病位在肺絡：該病具有纏綿難愈、常藥難及的特點，悉因病損在肺絡。蓋病人陽氣虛弱或脾腎不足，風寒濕等邪氣痹阻經脈氣血，“邪既入絡，易入難出，勢不能脫然無累”[6]，病邪在肌表不解，內舍于肺[7]。

1.2 痰、瘀、毒是主要病理產物：該病具有痰瘀沉錮肺絡，經年累月，化為敗血凝痰的特點，關節(jié)腫脹、畸形、結節(jié)等病變可視為“有形之痰”[8]，免疫復合物的沉積可視為“毒淫”在病理上的表現[9]，肺痹是痰積與毒蝕并存、互促的過程。

1.3 病根為“元氣不足”：該病好發(fā)于老年人，與腎虛關系密切，精傷陰耗為發(fā)病內因，且激素的使用可加劇陰虛證候[10-11]。關于CTD-ILD 證型分布的研究提示氣陰兩傷證最為常見[12]。

因此，目前該病的病名共識以“肺痹”為主，參用“肺痿”。基本病機為痰瘀阻肺，肺失宣降[13]，以肺脾腎虛為本，痰濁、瘀血、熱毒、寒濕阻絡為標[14]。病程上早期以實證為主，中期出現痰瘀互結的虛實夾雜證，而晚期則以肺、腎虧虛為主，轉向“肺痿”。

2 中醫(yī)對不同類型的結締組織病繼發(fā)的間質性肺病的分型診療

結締組織?。–TD）病變累及皮膚、肌肉、關節(jié)等多部位，臨床表現多樣，不同的原發(fā)CTD 在繼發(fā)間質性肺?。↖LD）的病因病機上存在差異。

干燥綜合征，屬中醫(yī)“燥痹”范疇[15]，以津液不足為核心病機。燥為秋之主氣，燥邪卻非尋常邪氣，單純補津難以奏效，故有醫(yī)家稱作“燥毒”[16]，通常是燥邪犯肺同時伴有脾氣虧虛，肝血不足，腎陰耗傷的綜合結果[17]，治療當以麥門冬湯為代表的補土生金之法。

多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥繼發(fā)的ILD 具有典型的“皮痹不已，復感于邪，內含于肺”，發(fā)為肺痹的特點。肺在體合皮，鄧鐵濤認為本病關鍵在肺氣虧虛，不能“熏膚充身澤毛”，因此皮痹需從肺論治[18]。皮痹者易受寒受濕，而外邪入侵為病情進展誘因，因此活動期應首先祛除外邪。

類風濕性關節(jié)炎，其基本病理基礎為血管炎，中醫(yī)名“尪痹”，同樣本虛標實，瘀血作為最重要病理產物貫穿全病程，活血化瘀是治療核心。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬中醫(yī)“陰陽毒”范疇[19]，濕熱與熱毒侵襲肌表，流注肌、肉、關節(jié)，進而內舍臟腑，若犯肺則繼發(fā)肺痹。與其他類型相比，系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)的肺臟累及形式多樣，病情多變，病重難復，故重在預防，而預防的關鍵則在于“伏邪”。

3 中醫(yī)治療經驗與臨床研究

病之初起，以實為主，“治上焦如羽”，當以輕開上。張氏自擬方以黃芪益氣，三棱莪術活血，杏仁川貝化痰，合炙甘草溫通肺絡[7]。

病之極，瘀痰毒互結，亟需“以毒攻毒”。白附子化痰，土茯苓、虎杖除濕，水蛭消瘀，紫花地丁解熱毒，烏梢蛇解寒毒[20]。若草木不能及，予石見穿、莪術、紫石英等金石之品攻堅破積、消腫散結，更重用全蝎、蜈蚣等蟲類藥通絡散結止痛。陳氏[21]的桃紅化纖湯、龐氏[22]的活血化纖湯等臨床研究均支持了活血化瘀法聯合激素治療類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)間質性肺病的有效性。

病之終，扶正為主，攻邪為輔，善用益氣、養(yǎng)血、健脾、溫腎等法。文獻研究顯示氣虛是“肺纖維化”的基礎證候，黃芪為第一要藥[10]。在治療上以溫扶陽氣為治本之法，方擬張錫純升陷湯，或合金匱八味丸、甘草干姜湯。以腎著湯、苓桂術甘湯為基礎的苓桂育肺湯通過補益肺腎治療系統(tǒng)性硬化病繼發(fā)性間質性肺病臨床滿意[23]。

4 中西醫(yī)結合助力CTD-ILD的中藥精準治療

現代藥理學為中藥治療CTD-ILD 提供了武器，如黃芪[24]具有明顯免疫調節(jié)功能，是調節(jié)Th1/Th2失衡的主力軍；紅景天[25]具有增強心肺功能、抗氧化之性，對并發(fā)低氧血癥者適宜。山慈菇[26]適宜用于合并高免疫球蛋白血癥如干燥綜合征患者；穿山龍[27]具有抗變態(tài)反應、抗炎鎮(zhèn)痛作用，適用于風濕痹如類風濕關節(jié)炎患者；雄黃[28]既具有抗風濕作用又可抗肺纖維化，適用于肺痹之寒濕痹阻者；石斛[29]可調節(jié)水通道蛋白AQP-5表達，適用于干燥綜合征之津液虧虛、肺胃虛熱者。

5 結語

綜上所述，當下中醫(yī)對于CTD-ILD 的認識已形成系統(tǒng)性理論并積累了豐富的臨床經驗，中醫(yī)治療逐步走向規(guī)范化、精準化，但研究集中于證型分析以及中藥干預對癥狀的改善和對病情進展的控制，缺乏疾病預后的結果評價。此外，雖有中藥干預的小樣本研究支持積極療效，但尚需設計良好的大樣本前瞻性臨床試驗以提供高質量的支撐證據。