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    葉海運(yùn)用“經(jīng)緯辨證”理論治療股骨頭無菌性壞死經(jīng)驗(yàn)*

    2019-01-06 07:07:18周丹慶
    浙江中醫(yī)雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:懷牛膝緯線經(jīng)線

    周丹慶

    浙江省寧波市鄞州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 寧波315040

    葉海主任中醫(yī)師,系第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)骨傷科臨床診療工作逾五十載,博覽群書,學(xué)驗(yàn)俱豐,在對骨傷疾病的臨證診治方面有獨(dú)道的見解。葉師在結(jié)合前人相關(guān)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,提出了“經(jīng)緯辨證”理論,為骨傷疾病的診療提供了捷徑。筆者有幸跟隨葉師臨證學(xué)習(xí),獲益匪淺,茲將葉師運(yùn)用“經(jīng)緯辨證”理論治療股骨頭無菌性壞死的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,供同道參考。

    1 “經(jīng)緯辨證”理論要點(diǎn)

    中醫(yī)骨傷科作為一個(gè)相對獨(dú)立的專科領(lǐng)域,其疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療均不同于其他的中醫(yī)學(xué)科,單純地運(yùn)用八綱辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證及病因辨證等辨證方法,診療思路具有一定的局限性。骨傷疾病雖然多以局部的癥狀及體征為首要表現(xiàn),但患者的體質(zhì)因素、其他部位或臟器的病變性質(zhì)卻能夠揭示局部病變的本質(zhì)屬性。因此,在診治骨傷疾病時(shí),將局部與整體、辨病與辨證、分期與分型、定位與定性等多種因素進(jìn)行綜合,庶可全面、準(zhǔn)確地了解疾病本質(zhì),避免誤診和漏診[1]。隨著中醫(yī)學(xué)體系的不斷完善,技術(shù)操作性的日益規(guī)范,具有骨傷特色的中醫(yī)理論的形成,有一定的必然性和必要性。

    葉師根據(jù)多年的骨傷疾病診治研究工作經(jīng)驗(yàn),以古代哲學(xué)思想和歷代醫(yī)家對骨傷疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為基礎(chǔ),提出“經(jīng)緯辨證”理論,通過整理分析搜集到的臨床資料,合理設(shè)定經(jīng)線與緯線。由于骨傷疾病常以局部病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),一般情況下,依據(jù)臨床主癥或者檢查結(jié)果設(shè)定為“緯線”,依據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)設(shè)定為“經(jīng)線”。設(shè)置的經(jīng)線和緯線交叉產(chǎn)生多個(gè)要“點(diǎn)”,將這些要“點(diǎn)”連接,疾病的真實(shí)“面”貌也就隨之浮出水面[2-3]。這種設(shè)“緯”、辨“經(jīng)”、定“點(diǎn)”、集“面”的思辨方法,以臨床檢查為基礎(chǔ),望聞問切四診合參為依托,與中醫(yī)學(xué)的整體觀念、辨證論治等傳統(tǒng)辨證方式相結(jié)合,快速地明確疾病的各個(gè)要素,即成為“經(jīng)緯辨證”理論的基本理論要點(diǎn)[4]。

    2 “經(jīng)緯辨證”理論在股骨頭無菌性壞死中的應(yīng)用

    “股骨頭無菌性壞死”又稱為“股骨頭缺血性壞死”,是臨床中較為常見的骨傷科疑難疾病。該病好發(fā)于中青年人,近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在早期如不給予及時(shí)、有效地干預(yù),預(yù)后較差,約有4/5的患者將會(huì)在5年內(nèi)快速發(fā)展為股骨頭塌陷,最終破壞整個(gè)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)與功能[5-7]。葉師運(yùn)用“經(jīng)緯辨證”理論診治股骨頭無菌性壞死,能夠迅速地抓住主要矛盾,準(zhǔn)確地定性,為股骨頭無菌性壞死的診療提供捷徑。

    葉師認(rèn)為,股骨頭無菌性壞死是一種慢性疾病,發(fā)生、發(fā)展的時(shí)間較長。其病機(jī)是本虛和標(biāo)實(shí)相互作用,本虛即氣血不足、肝腎虧虛,標(biāo)實(shí)即風(fēng)寒、痰濕、氣滯、血瘀等邪氣閉阻于經(jīng)絡(luò),筋骨失于濡養(yǎng),股骨頭局部缺血壞死。X線或CT等檢查是股骨頭無菌性壞死分期診斷的常用檢查方法,葉師將其結(jié)果作為劃分緯線的依據(jù),根據(jù)股骨頭外形是否完整,關(guān)節(jié)間隙是否正常分為緯線一和緯線二;通過整體辨證,將中醫(yī)病因病機(jī)作為劃分經(jīng)線的依據(jù),分為寒濕痹阻、風(fēng)痰阻絡(luò)、氣滯血瘀、氣血不足、肝腎虧虛5條經(jīng)線。

    緯線一:癥狀為髖部疼痛,活動(dòng)后加重,肌肉痙攣,髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限,間歇性跛行。早期“4”字試驗(yàn)、Thomas 征陽性。X 線或CT 檢查顯示可為陰性。或見股骨頭外形完整,關(guān)節(jié)間隙正常,股骨頭輕度骨質(zhì)疏松,硬化變或囊性變,骨小梁界限模糊、紊亂[8]。

    經(jīng)線一:髖部拘急冷痛,得溫則舒,遇寒或者變天時(shí)加重,惡風(fēng)畏寒,四肢不溫,舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈弦緊。證型:寒濕痹阻證。治法:祛風(fēng)除濕,散寒止痛。方藥:獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、防己、延胡索各10g,海風(fēng)藤、懷牛膝各15g,桂枝、制川烏(先煎)各9g,陳皮、清甘草各5g,細(xì)辛3g,炒稻芽20g。

    經(jīng)線二:髖部酸脹疼痛,肢體困重僵硬,形體多肥胖,困倦乏力,痰涎較多,腹脹納呆,或有便溏,舌質(zhì)淡紅、苔白膩,脈沉或濡。證型:風(fēng)痰阻絡(luò)證。治法:健脾化痰,祛風(fēng)宣痹。方藥:黨參、茯苓、炒白芍、僵蠶、懷牛膝各15g,姜半夏、膽南星、柴胡、防風(fēng)、蜂房、延胡索各10g,陳皮、清甘草各5g,炒稻芽20g。

    經(jīng)線三:髖部疼痛如刺痛或如鳥啄,痛有定處,痛處拒按,晝輕夜甚,面色晦暗,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、苔薄白,脈沉澀。證型:氣滯血瘀證。治法:破血逐瘀,行氣通絡(luò)。方藥:赤芍、炒白芍、米仁各20g,三棱、莪術(shù)、穿山甲(先煎)、制川烏(先煎)各10g,黨參、炒白術(shù)、鹿角片(先煎)、川牛膝各15g,橘紅、橘絡(luò)、清甘草各5g,生黃芪30g。

    分析:緯線一因外邪侵襲機(jī)體,經(jīng)絡(luò)氣血不暢,股骨頭局部血液供給受阻,筋骨失去濡養(yǎng)而發(fā)病。此期病程相對較短,以邪實(shí)為主。臨床以髖部疼痛為主癥。早期X線或CT檢查多無明顯變化,股骨頭外形完整,關(guān)節(jié)間隙正常。經(jīng)整體辨證,根據(jù)邪氣的性質(zhì)不同,劃分為三條經(jīng)線:經(jīng)線一從外感風(fēng)寒濕邪,寒濕阻滯經(jīng)絡(luò),氣血瘀滯不通,致使筋骨失去正常濡養(yǎng)來論述病機(jī)。葉師以獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痹痛,獨(dú)活為治療下部腰痛的要藥;細(xì)辛、秦艽、防風(fēng)、防己、海風(fēng)藤、桂枝配合獨(dú)活共奏祛風(fēng)除濕散寒之功;“急則治其標(biāo)”,延胡索聯(lián)合制川烏溫經(jīng)止痛;懷牛膝善補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,引藥下行;陳皮、炒稻芽兼顧脾胃;清甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)除濕、散寒止痛之效。經(jīng)線二從素體脾虛,風(fēng)邪引動(dòng)伏痰,痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),久則骨節(jié)失養(yǎng)論述病機(jī)。葉師用黨參、茯苓健脾益氣,以絕生痰之源;陳皮、姜半夏、膽南星、炒稻芽消食化痰,理氣祛濕;柴胡、炒白芍調(diào)肝氣以疏內(nèi)風(fēng),防風(fēng)、僵蠶、蜂房透邪氣以祛外風(fēng);延胡索活血行氣止痛;懷牛膝補(bǔ)肝益腎,引藥下行;清甘草調(diào)和諸藥。全方合用,共奏祛風(fēng)豁痰,調(diào)肝理脾之效。經(jīng)線三從氣滯血瘀,經(jīng)絡(luò)不通,筋骨失養(yǎng)來論述病機(jī)。葉師重用赤芍、炒白芍、三棱、莪術(shù)、穿山甲以破瘀散結(jié),改善血液循環(huán),增加局部血流;生黃芪、黨參、炒白術(shù)、米仁、橘紅、橘絡(luò)、清甘草健脾益氣,行氣通絡(luò);鹿角片、制川烏散寒蠲痹,通絡(luò)止痛;川牛膝引瘀血下行以通血脈。全方重在行氣破瘀,佐以益氣扶正。

    緯線二:髖部疼痛多緩解,髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)均受到嚴(yán)重限制,髖關(guān)節(jié)僵直,肢體內(nèi)收、短縮,持續(xù)性跛行,患肢肌肉萎縮。X線或CT檢查顯示:股骨頭扁平塌陷畸形,關(guān)節(jié)間隙變窄,髖臼緣增生變形。

    經(jīng)線一:髖部喜揉喜按,下肢無力,勞累后加重,氣短乏力,面色白或萎黃,懶言少語,納食不香,舌淡、苔白,脈沉細(xì)。證型:氣血兩虛證。治法:健脾益氣,滋補(bǔ)陰血。方藥:黨參、炒白術(shù)、懷山藥、熟地、赤芍、白芍、鹿角片(先煎)、伸筋草各15g,米仁、芡實(shí)各20g,生黃芪30g,川牛膝10g,清甘草5g。

    經(jīng)線二:髖痛隱隱,關(guān)節(jié)屈伸不利,腰背酸痛,下肢痿軟無力,耳鳴齒搖,舌淡、苔薄白,脈細(xì)虛。證型:肝腎虧虛證。治法:補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨。方藥:仙茅、仙靈脾、鹿角片(先煎)、桂枝、懷牛膝、桑寄生、巴戟天、黨參、炒白術(shù)各15g,生黃芪30g,清甘草5g。

    分析:緯線二病機(jī)為先天肝腎不足,稟賦薄弱,或者后天失養(yǎng),氣血不足,肝腎漸虧,致經(jīng)脈骨節(jié)失去正常濡養(yǎng),久則發(fā)為此病。此期病程相對較長,以正虛為主。臨床以活動(dòng)障礙為主癥。X 線或CT 檢查顯示:股骨頭扁平塌陷畸形,關(guān)節(jié)間隙變窄。根據(jù)臟腑功能不足、氣血津液虧虛之側(cè)重,劃分為兩條經(jīng)線:經(jīng)線一從氣血不足不能榮潤經(jīng)脈骨節(jié),加之氣虛無力行血,瘀血閉阻經(jīng)脈,骨節(jié)失養(yǎng)論述病機(jī),葉師以生黃芪、黨參、炒白術(shù)、米仁、芡實(shí)、懷山藥、清甘草健脾益氣,促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù);熟地、赤芍、白芍、鹿角片滋陰補(bǔ)血,改善關(guān)節(jié)血液供應(yīng);伸筋草、川牛膝舒經(jīng)活絡(luò),通利關(guān)節(jié)。全方重在補(bǔ)益氣血,改善局部血液循環(huán),提高機(jī)體的自我修復(fù)能力。經(jīng)線二從肝腎不足,骨枯髓空,筋骨失養(yǎng)論述病機(jī),葉師以仙茅、仙靈脾、鹿角片、桂枝、桑寄生、巴戟天溫腎壯陽,強(qiáng)筋壯骨,促進(jìn)骨骼再生;懷牛膝又兼引藥下行;生黃芪、黨參、炒白術(shù)、清甘草健脾益氣,培補(bǔ)后天之本。全方以補(bǔ)益肝腎為主,肝腎足則筋骨強(qiáng)健。

    3 病案舉隅

    患者,男,55歲。2016年12月25日初診。主訴:右髖駐地時(shí)有痛感1年余?,F(xiàn)病史:患者17個(gè)月前因右股骨頸骨折行手術(shù)內(nèi)固定,術(shù)后出現(xiàn)右髖駐地時(shí)有痛感,下肢步履感覺失常。髖部刺痛,痛處固定,行走及活動(dòng)時(shí)疼痛加重,間歇性跛行。發(fā)病以來,時(shí)有腰背酸痛,夜寐安,胃納尚可,大便秘結(jié),三日一行,舌紅、苔薄白,脈細(xì)弦。查體:右髖關(guān)節(jié)局部深壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)內(nèi)旋及外展活動(dòng)輕度受限,右側(cè)“4”字征陽性,右下肢肌力V 級,皮膚感覺未見明顯異常,患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及活動(dòng)可。X 線檢查:股骨頭外形正常,關(guān)節(jié)間隙正常,輕度骨質(zhì)疏松,骨小梁模糊。西醫(yī)診斷:右股骨頭無菌性壞死;中醫(yī)診斷:骨痹,為氣滯血瘀、脾腎不足證。治法:活血舒筋,佐以補(bǔ)益脾腎。處方:苓芍六味湯加味。赤芍、炒白芍、茯苓各20g,三棱、莪術(shù)、延胡索、柴胡、枳殼各10g,黨參、桑寄生、懷牛膝、巴戟天、肉蓯蓉、火麻仁各15g,炒稻芽30g,清甘草5g。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。2017年1月1日二診:患者訴服藥后髖部疼痛未見明顯改善,大便轉(zhuǎn)調(diào),納食可,舌紅、苔薄白,脈細(xì)弦。續(xù)用原方去懷牛膝、桑寄生,加僵蠶15g,蜂房10g,以加強(qiáng)活血化瘀之功。7劑,每日1劑,水煎分2次溫服。2017年1月8日三診:患者訴局部疼痛見瘥,腰背酸痛好轉(zhuǎn),大便日行1次,舌紅、苔薄白,脈細(xì)弦。繼以破血逐瘀,補(bǔ)益脾腎為治。處方:赤芍、莪術(shù)、黨參、巴戟天、鹿角片(先煎)各15g,三棱、荊芥、防風(fēng)、延胡索、柴胡各10g,陳皮、清甘草各5g,制川烏(先煎)9g,細(xì)辛3g,茯苓20g,炒稻芽30g。14劑,每日1劑,水煎服。此后患者每2周復(fù)診1次,續(xù)以苓芍六味湯加味活血舒筋,佐以補(bǔ)益脾腎。藥后患者諸癥悉平,髖部疼痛及活動(dòng)能力均明顯改善。8個(gè)月后復(fù)查X線檢查,股骨頭基本恢復(fù)正常。

    按:患者中老年男性,脾腎漸虧,正氣不足,復(fù)因右股骨頸骨折,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)局部氣滯血瘀,氣血運(yùn)行不暢,病久氣血雙虧,筋骨失去濡養(yǎng)而致股骨頭無菌性壞死。發(fā)病時(shí)患者正氣已虛,且具外傷后氣滯、血瘀,為其標(biāo)?;颊哂殷y部疼痛,活動(dòng)輕度受限,經(jīng)檢查確診為“右側(cè)股骨頭無菌性壞死”,屬“骨痹”范疇。按葉師提出的“經(jīng)緯辨證”理論進(jìn)行分析,根據(jù)“局部癥狀為緯,整體辨證為經(jīng)”的理論要點(diǎn),以X 線檢查結(jié)果確定為“緯線1”;辨證分析其病因病機(jī),患者外傷后氣血運(yùn)行不暢,屬于氣滯血瘀證候,確定為“經(jīng)線3”。故采取“活血舒筋,佐以補(bǔ)益脾腎”為法,方以苓芍六味湯加味。以赤芍、三棱、莪術(shù)、延胡索破血逐瘀,活血通絡(luò);柴胡、枳殼、炒白芍疏肝理氣,柔肝止痛;黨參、茯苓、炒稻芽、清甘草健脾益氣,扶正驅(qū)邪;桑寄生、懷牛膝、巴戟天補(bǔ)肝益腎,壯骨強(qiáng)筋;肉蓯蓉、火麻仁滋陰養(yǎng)血,潤腸通便。全方以理氣止痛,活血通絡(luò)為主,佐以健脾益腎,扶助正氣。二診、三診考慮原方活血止痛力量稍顯薄弱,故加入蟲類藥及祛風(fēng)止痛藥以加強(qiáng)活血祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之效。葉師運(yùn)用“經(jīng)緯辨證”理論,迅速地抓住了股骨頭無菌性壞死早期之時(shí),患者素體脾腎不足,股骨頭局部氣滯血瘀的主要矛盾所在,快捷、有效地指導(dǎo)臨床施治。經(jīng)過8個(gè)月的有序治療后,患者病情趨于平穩(wěn),股骨頭基本恢復(fù)正常。

    4 結(jié)語

    葉師運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)的“經(jīng)緯辨證”理論治療股骨頭無菌性壞死,能夠全面地把握本病發(fā)生發(fā)展規(guī)律,迅速地挖掘主要矛盾,準(zhǔn)確地定性疾病本質(zhì),合理地制定診療方案,正確地選擇方藥治療,使疾病的診斷過程井然有序,診療思路有據(jù)可循??梢?,“經(jīng)緯辨證”理論為骨傷疾病的診療提供了捷徑,值得學(xué)習(xí)和進(jìn)一步研究。

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