梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流及支架植入術專家共識(2018)

金 龍，鄒英華

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050；2.北京大學第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

1 概述

梗阻性黃疸指由膽道內或膽道鄰近部位的良、惡性病變阻礙膽汁經由膽道流入十二指腸，引發(fā)膽道內壓力增高，膽汁由肝細胞和毛細膽管逆流入血竇、竇周，使血中結合膽紅素水平升高引起的黃疸。惡性梗阻性黃疸常見病因為膽管癌、膽囊癌及胰腺癌等，原發(fā)與轉移性肝惡性腫瘤及轉移淋巴結等也是惡性梗阻性黃疸的病因。治療惡性梗阻性黃疸前應明確病因,并與可能導致黃疸的癌前病變(如膽管乳頭狀瘤)及良性病變(如自身免疫性膽管炎)相鑒別；如難以明確病變性質，建議行經內鏡逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP)或經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)途徑進行活檢、刷檢，或行經皮穿刺活檢證實[1-2]。

對無法通過手術治療的惡性梗阻性黃疸患者，PTBD及支架植入術是緩解黃疸的有效手段[3-4]。此外，降低血清膽紅素水平，有助于恢復肝腎功能，可顯著提高患者的生存質量，延長生存期。部分患者經PTBD后可獲得進一步治療的機會。對于良性梗阻性黃疸患者，PTBD除有利于迅速緩解黃疸和感染等癥狀外，還可為后續(xù)治療提供通道。

1937年，Huard首次報道了經皮經肝膽道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)。1956年，Remolar首次報道了PTBD。20世紀70年代后，尤其是近20年來，隨著術前影像學檢查手段的進步、細針穿刺技術的普及和金屬膽道支架等介入器械的出現(xiàn)，PTBD及支架植入術已成為梗阻性黃疸的主要減黃治療方法之一，廣泛應用于臨床[5-6]。然而，不同醫(yī)院、不同醫(yī)師在選擇PTBD適應證和操作技術等諸多方面存在較大差異，國內尚缺乏PTBD相關操作指南。因此，中國抗癌協(xié)會腫瘤介入學專業(yè)委員會組織國內相關領域專家，基于循證醫(yī)學原則，通過深入研討和論證制定本操作指南，旨在為國內推廣PTBD標準化操作提供借鑒。

2 膽道系統(tǒng)解剖

正確認識肝臟解剖是PTBD及支架植入術成功的關鍵。依據(jù)Couinaud分段方法,通常將肝臟以肝中靜脈為界分為左、右兩葉共8個肝段。第一段為肝左葉的尾狀葉；第2、3段為外側段，第2段位于后上方，第3段位于前下方。因為第3段膽道更為表淺，穿刺路徑較短，行肝左葉膽道穿刺時，常選擇第3段膽道作為目標穿刺點；第4段為肝左葉內側段，以臍裂隙和鐮狀韌帶與外側段分隔，左肝管由各肝段的膽管匯合而成，常較右肝管更長，肝門區(qū)膽道梗阻時，腫瘤常更早累及肝右葉二級以下膽道分支，此時可選擇肝左葉穿刺引流；肝右葉以右肝靜脈分為前后兩部分，又以門靜脈分為上下兩部分，其后下和后上部分分別為第6、7段，前下和前上部分為第5、8段。第6、7段和第5、8段的膽管分別匯合成右后葉及右前葉肝內膽管，然后再匯合成右肝管。左、右肝管匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成為膽總管，膽總管近Vater壺腹部有胰管匯入，最后經乳頭部進入十二指腸。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 膽道梗阻的主要臨床表現(xiàn)包括黃疸(即皮膚、鞏膜黃染)、皮膚瘙癢、厭食、惡心、乏力等，發(fā)生膽道感染或膿毒血癥時可伴有發(fā)熱，由結石引起的黃疸還可伴疼痛等癥狀。一般當總膽紅素高于34.2 μmol/L時，患者可出現(xiàn)鞏膜黃染；排出尿液中結合膽紅素增加時，尿液顏色加深。此外，由于腸道內缺乏膽紅素降解產物，可出現(xiàn)陶土便。結石性黃疸病情常呈波動性，惡性梗阻性黃疸則呈進行性加重。膽管癌在腫瘤發(fā)生潰瘍、壞死脫落時黃疸可暫時消退。

3.2 實驗室檢查 梗阻性黃疸實驗室檢查主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腫瘤標志物及血糖等。對具有明顯出血傾向者，如凝血四項檢查出現(xiàn)明顯異常，應在術前予以糾正。梗阻性黃疸的病因診斷可采用膽道組織細胞學檢查，包括：①利用引流出的膽汁進行組織細胞學檢查；②膽道刷檢；③膽道鏡下或經PTBD途徑行鉗夾活檢；④影像學引導下經皮穿刺行組織細胞學檢查。

3.3 影像學檢查 術前充分的影像學檢查有利于提高操作成功率，減少并發(fā)癥。常用影像學檢查方法包括腹部超聲、CT和MR等。超聲常用于明確病變性質，鑒別梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸。CT和MR軸位掃描及三維重建有助于全面了解膽道病變情況。術前分析影像學檢查結果，可明確肝臟形態(tài)、病變范圍、門靜脈通暢情況、相鄰結構(如肺、結腸等)與肝臟的關系及腹腔積液等。肝臟各葉功能狀況對確定引流的目標膽管也至關重要。對無肝硬化基礎、且未接受過化療的患者，引流范圍達到整個肝臟體積的30%即可維持肝功能正常；對肝葉已萎縮及存在門靜脈癌栓者進行膽道引流常無法使其肝功能好轉。大量腹腔積液除增加手術難度外，也會增加術后出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。引流管周圍腹腔積液漏出也較為多見。術前置管引流、經肝左葉穿刺引流等有助于減少上述情況的發(fā)生，如腹腔積液自引流管周圍漏出，可考慮更換更粗的引流管、局部皮膚縫合及局部應用造口封閉裝置。

膽道系統(tǒng)的解剖結構變異較多，腫瘤累及膽道系統(tǒng)后，膽道的位置和形態(tài)常發(fā)生改變。在膽道穿刺前行CT或MR檢查有助于明確穿刺目標膽管，實現(xiàn)引流范圍最大化。如在某些情況下肝右后葉膽管直接與左肝管匯合，而非與右前葉膽管匯合，對于存在此類變異的肝門區(qū)占位病變患者，穿刺右后葉膽管或左葉膽管即可實現(xiàn)6個肝段(第1～4段及第6、7段)的引流。

3.4 膽道梗阻的分型 惡性膽道梗阻根據(jù)梗阻部位不同可分為高位梗阻和低位梗阻。高位梗阻指梗阻點位于肝總管及以上水平，低位梗阻指位于膽囊管匯入點遠端的膽道梗阻。根據(jù)Bismuth-Corlette分型，高位膽道梗阻可分為4型：Ⅰ型，梗阻位于肝總管，未累及分叉處；Ⅱ型，梗阻累及肝總管分叉處，但未累及肝內膽管；Ⅲ型，梗阻累及左右肝管；Ⅳ型，梗阻同時累及肝總管分叉處及左右肝管。對Ⅳ型膽道梗阻，應考慮患者的預計生存期，并參照術前影像學檢查結果制定細致的引流計劃，必要時可放置多支膽道引流管，但對此類患者較難實現(xiàn)膽道完全引流，多數(shù)情況下引流大部分膽道即可有效緩解黃疸癥狀，當單支引流管引流效果欠佳時再考慮置入更多引流管。

患者高位膽道梗阻時，可能存在肝內多支膽道梗阻。根據(jù)膽道梗阻及對膽汁引流功能影響的程度，膽道梗阻又可分為完全解剖性梗阻、部分解剖性梗阻及部分功能性梗阻。完全解剖性梗阻指膽道完全梗阻，行膽道造影時對比劑不能進入，梗阻遠端膽道不顯影；部分解剖性梗阻指膽道部分梗阻，行膽道造影時對比劑可進入，膽汁可經梗阻段緩慢引流；部分功能性梗阻指行膽道造影時對比劑可經梗阻段進入梗阻遠端膽道，但膽汁無法經梗阻段引流。在部分功能性梗阻情況下，膽道造影時對比劑可進入梗阻遠端膽道，但無法自行排出，易引發(fā)膽道感染，造影后應盡可能用導管跨過梗阻段將滯留的對比劑抽出，并行膽道沖洗。

4 介入治療

4.1 適應證 ①無外科手術指征的惡性梗阻性黃疸，PTBD及支架植入術可用于緩解患者繼發(fā)于梗阻的臨床癥狀，包括膽管炎、皮膚瘙癢、惡心及食欲減退等；②降低血清膽紅素水平，為后續(xù)化療藥物的應用創(chuàng)造條件；③控制膽道感染、改善肝功能及機體狀況，為外科切除腫瘤創(chuàng)造條件；④除引流和支架植入外，經皮穿刺可為腫瘤活檢、光動力治療及近距離放療等提供治療通道；⑤惡性膽道梗阻外科術后再次出現(xiàn)膽道梗阻；⑥良性梗阻性黃疸，膽道引流的主要目的是緩解黃疸及膽道感染，為后續(xù)手術或取石等治療做準備；⑦膽瘺，可通過置管引流促進瘺口愈合。

4.2 禁忌證 相對禁忌證包括凝血功能異常、對比劑過敏及大量腹腔積液等。絕對禁忌證主要為無法糾正的嚴重凝血功能異常等。對存在嚴重全身性感染者，應在感染控制后再考慮植入金屬支架；對無法明確病變良惡性及擬接受外科手術者不能植入永久性金屬支架。

4.3 術前準備

4.3.1 檢查及治療準備 應于術前完善凝血功能檢查、處理腹腔積液并預防性使用抗生素[7-9]。如存在凝血功能異常，可通過肌肉注射或靜脈注射維生素K或給予新鮮冰凍血漿輸入進行糾正。如存在較大量腹腔積液，可在PTBD術前或術中置管引流。目前尚無明確證據(jù)支持在PTBD及支架植入術前預防性應用抗生素，但有學者[3,6]認為膽道梗阻時膽道內存在感染的情況較常見，應在行膽道穿刺引流前1 h經靜脈預防性應用廣譜抗生素。

4.3.2 知情同意 術前應充分告知患者及其家屬與膽道引流及支架植入相關的醫(yī)療風險及獲益，并要求其簽署知情同意書。

4.3.3 器材準備 常用器材包括：①21G或22G膽道穿刺針，常用長度為15 cm和20 cm；②與穿刺針配套的0.018 inch短導絲及長導絲；③與穿刺針配套的同軸導入鞘(外徑4F或5F)；④0.035 inch超滑導絲及加硬導絲；⑤4F或5F造影導管(常用長40 cm的KMP導管)；⑥不同直徑的膽道外引流及內外引流管(常用6～12F引流管)；⑦球囊導管(常用直徑6 mm或8 mm)；⑧金屬膽道支架(常用自膨式支架，直徑8 mm或10 mm)。

4.4 術中操作

4.4.1 麻醉方式 建議在局部麻醉(2%利多卡因)及鎮(zhèn)靜(咪達唑侖2～6 mg，芬太尼25～100 mg)下進行經皮穿刺引流和/或膽道支架植入過程，局部麻醉范圍自皮下直至肝被膜下。對于無法配合治療的患者也可行全身麻醉。術中及術后需常規(guī)監(jiān)測心率、血壓等生命體征。

4.4.2 引導方式 常規(guī)采用透視引導，在有條件的介入手術室也可聯(lián)合應用超聲引導穿刺。超聲引導穿刺成功后，采用透視引導繼續(xù)行PTBD操作。不建議以CT及MR作為常規(guī)引導技術。

4.4.3 穿刺點選擇 包括體表穿刺點及肝內目標膽管穿刺點的選擇，主要依據(jù)對術前影像學檢查結果(包括肝臟形態(tài)、肋膈角胸膜反折及肺下緣的位置、肝內腫瘤分布情況、膽管擴張情況及梗阻點的位置等)的判讀，力求引流管及支架植入后能在盡量不傷及局部正常結構的前提下實現(xiàn)最大范圍的引流。穿刺右葉肝內膽管時通常選擇右季肋部、穿刺左葉肝內膽管時選擇上腹部劍突下偏左或偏右側區(qū)域作為體表穿刺點。由于肺、肝及膽道的形態(tài)、位置存在個體差異，肝內病灶的情況亦各自不同，僵化地選定某個固定部位(如腋中線第十一肋間隙或劍突下三指)進行穿刺并不可取。右側入路便于操作，手術過程中操作者的手不會被射線直接照射，且右肝體積較大，引流后更有利于肝功能恢復，但其缺點在于血胸、膿胸、膽汁胸、氣胸及術后疼痛發(fā)生率高于左側入路。左側入路的優(yōu)勢為便于應用超聲引導，引流管置入后沖洗簡便，術后疼痛發(fā)生率低；且左肝管較長，在肝門部膽道梗阻的情況下，從左側引流或植入支架?？梢髯蟾蔚娜磕懝?，對伴有腹腔積液者也推薦行左側穿刺引流。左側穿刺的缺點為術中操作者手部受輻射劑量較大，且血管損傷及膽瘺風險高于右側入路。目前透視下右側入路更為常用，左側入路推薦聯(lián)合超聲引導。確定右側體表穿刺點時，應囑患者吸氣，以明確肺下緣的位置，通常選擇下位肋骨上緣進針，以避開肋間動脈。肝內目標膽管的穿刺點常選擇肝內三級以下膽管分支，不建議穿刺肝門部膽管，因易損傷血管且常導致后續(xù)操作空間狹小甚至難以進行。

4.4.4 穿刺與造影 穿刺時，囑患者平靜呼吸，透視下觀察肝臟位置良好時，迅速將穿刺針刺入肝被膜并向目標膽管進針；針尖進入目標膽管后，拔出針芯，針尾連接注射器，緩慢退針的同時推注稀釋的對比劑，保持穿刺針道內對比劑充盈；當針尖退入膽道時，造影即可見典型的膽管形態(tài)顯示。少數(shù)情況下，也可采用邊注入對比劑邊進針的方式(僅適于斜面穿刺針)。膽道穿刺過程中，穿刺針刺入肝靜脈、門靜脈及淋巴管的情況較多見，通過觀察對比劑的流動方向及流速較易判斷前兩種情況，而淋巴管充盈對比劑時表現(xiàn)為細小的呈串珠樣通向肝門部的管腔，需引起重視。

確認穿刺針尖位于膽道腔內后，經穿刺針送入配套的短導絲或其他規(guī)格匹配的導絲，拔出穿刺針，沿導絲送入配套的導入鞘或造影導管，將膽汁盡可能抽出后，緩慢注入稀釋的對比劑行低壓膽道造影；如穿刺針進入膽道的位置不理想，可能影響后續(xù)的置管及支架植入時，應撤出穿刺針，重新穿刺。而后應以導絲、導管配合通過膽道梗阻段進入梗阻遠端膽道及腸道，經導管重復造影過程，進一步明確梗阻長度及梗阻遠端膽道及腸道的通暢情況。

4.4.5 引流方式 經膽道造影明確肝內膽道及梗阻部位情況后，需結合患者具體情況選擇引流方式。以下情況常選擇行外引流：①患者一般情況較差，難以耐受長時間操作；②存在明確的膽道感染，需通過盡量少的操作達到通暢引流的目的；③患者擬于近期接受手術切除腫瘤，置管的主要目的在于減黃及恢復肝功能；④導絲無法通過梗阻段進入梗阻遠端膽道或腸道；⑤肝內多支膽道梗阻，需用一支引流管引流其中兩支膽管。

與內外引流相比，單純外引流時引流管的穩(wěn)定性稍差，易脫出，但置管操作相對簡單，在膽道多發(fā)梗阻的情況下，單根外引流管的引流范圍優(yōu)于內外引流。長期外引流易引起電解質紊亂，患者情況穩(wěn)定后可擇期轉為內外引流。與外引流相比，內外引流無液體及電解質損失，無需連接外引流袋，患者生存質量較高。內外引流的缺點在于引流管前端側孔段位于腸道內，有腸內容物反流造成膽道感染的風險。如梗阻位于膽總管中段以上，梗阻遠端的膽總管下段及壺腹功能正常，宜采用將引流管前端側孔段置于梗阻遠端膽總管內的改良內外引流方式，保留乳頭功能，以解決腸內容物反流問題。

4.4.6 支架植入 一般情況下，建議引流至膽汁清亮，患者一般狀態(tài)及肝功能恢復后二期植入膽道支架。在某些情況下(如確認無法手術治療且無嚴重膽道感染、腹腔積液量較大)也可一期植入膽道支架。支架植入后留置膽道引流管，可酌情開放或關閉引流管。留置引流管7～10天后可拔除。如擔心腹腔積液漏出等情況，支架植入后也可即刻拔除引流管并封堵穿刺通道。

4.4.7 注意事項及問題

(1)單壁膽道穿刺還是透壁膽道穿刺：單壁穿刺僅適于斜面穿刺針，邊進針邊推注對比劑。雖然有學者[3]認為單壁穿刺較透壁穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低，但在使用細針穿刺的情況下二者的安全性并無明顯區(qū)別。

(2)引流管如何護理及更換：引流管置放后，應根據(jù)膽汁的性狀和引流量及患者的恢復情況確定是否需進行引流管及膽道沖洗，可使用生理鹽水或抗生素鹽水進行沖洗。通常情況下，每隔3個月需更換引流管。

(3)支架植入前是否行預擴張：對絕大多數(shù)患者植入支架前無需行球囊預擴張，依靠支架自身的徑向支撐力，支架(尤其是激光雕刻的自膨式支架)多可在1周內完全擴張。僅當支架推送器通過狹窄段困難時才考慮應用小球囊行預擴張。預擴張除增加醫(yī)療費用外，還易造成較劇烈疼痛及膽道出血等。

(4)如何選擇塑料內涵管、金屬裸支架及覆膜支架：塑料內涵管常經ERCP途徑放置，因其管徑較小，遠期通暢率欠佳。與之相比，金屬支架植入無論在手術的安全性、遠期通暢率及生存期內的醫(yī)療總費用等方面均有明顯優(yōu)勢。有學者[6]嘗試以覆膜支架代替裸支架，以避免腫瘤由金屬裸支架網(wǎng)孔長入而造成支架再狹窄；但多項研究[8-9]表明，與金屬裸支架相比，覆膜支架的遠期通暢率并無優(yōu)勢，且存在易移位、易堵塞膽道分支或胰管造成膽管、膽囊及胰腺炎等嚴重問題。目前治療惡性膽道梗阻時首選金屬裸支架，其缺點在于植入后難以取出。金屬支架的通暢時間約6～12個月，如患者的預計生存期超過3個月，推薦植入金屬支架。

(5)支架植入是否跨越膽道壺腹：如膽道腫瘤累及膽總管下段及壺腹，則支架跨越壺腹不可避免。一般而言，支架進入腸道的長度宜控制在1.0 cm以內，以避免支架遠端對壺腹對側十二指腸壁的刺激和損傷。如膽道腫瘤位于膽總管中段及以上，則支架應盡可能不跨越壺腹，以保留壺腹的重要功能；此時支架下緣不應距壺腹過近，如二者間距離小于2.0 cm，存在造成壺腹痙攣的可能。也有學者[6]認為無論腫瘤是否累及膽總管下段及壺腹，植入支架時均應跨越壺腹，以便通暢引流并降低支架植入后膽管炎的發(fā)生率。對此目前尚存爭議，需更多臨床證據(jù)支持。

(6)支架植入后拔除引流管的時機掌握：一般不主張在支架植入后立即拔除引流管，留置引流管除可盡快引流膽道內的碎屑和血塊等、利于保持支架通暢外，也為某些情況(如支架擴張不滿意)下再次進行膽道介入操作保留了通道。如植入膽道支架過程中發(fā)現(xiàn)膽汁清亮，支架擴張滿意，可留置5F造影導管，24 h后拔除導管。如留置8F以上引流管，拔管時間則應延至7～10天后。若需提前拔管，應使用明膠海綿條或彈簧栓子等封堵穿刺通道，封堵過程中注意避免異位栓塞。

4.5 并發(fā)癥處理 對惡性膽道梗阻進行介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于良性膽道梗阻，主要原因在于患者的全身狀況較差。

4.5.1 出血 出血來源于對肋間動脈、肝動脈及門靜脈等的損傷。源于門靜脈損傷的出血?？稍?2～24 h內自行止血，如出血由肋間動脈或肝動脈損傷引起，則需行血管造影診斷并栓塞治療。行血管造影時，由于穿刺通道內有引流管壓迫，有時難以顯示出血部位。此時可暫時拔除引流管，在穿刺通道內留置造影導管或導絲，再行血管造影?？砂l(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)(如穿刺通道上的假性動脈瘤、動脈痙攣及動靜脈瘺等)。穿刺時，選擇下位肋骨的上緣進針，避免穿刺肝門部膽道，有助于減少出血。臨床工作中，胸腔出血是最嚴重的并發(fā)癥，由于胸腔負壓的作用，常引起致命性出血，為導致接受PTBD患者死亡的主要并發(fā)癥。

4.5.2 感染 主要包括全身感染、化膿性膽管炎、肝膿腫、膿胸、穿刺通道感染等。膽道穿刺成功后，注入對比劑行膽道造影時，應盡可能控制其用量。對存在膽道感染者，大量對比劑注入引起的膽道壓力增高可使細菌逆行入血，造成菌血癥。應先放置膽道引流管，通暢引流使膽道壓力下降后再行膽道造影。對無法置管引流的膽道，介入器械的進入及對比劑的注入均有導致膽道感染的可能，應盡量避免。圍術期應用抗生素有助于避免感染。

4.5.3 膽瘺 引流管周圍膽汁或腹腔積液漏出(包括膽汁性腹膜炎)是較常見的并發(fā)癥，尤其易發(fā)生于右側穿刺時。如更換更粗的引流管后仍不能解決問題，可考慮縫合引流管周圍皮膚或使用密封造瘺袋；植入支架后及時拔管也是合理選擇。

4.5.4 胰腺炎或高淀粉酶血癥 對于壺腹部位的腫瘤，應盡量減少使用導管及導絲在壺腹部位操作，盡可能避免在胰管內注入大量對比劑，以免發(fā)生胰腺炎及高淀粉酶血癥。與ERCP途徑相比，經PTBD及支架植入引起胰腺炎和高淀粉酶血癥的風險較小，如行內外引流發(fā)生此類情況，可將內外引流改為外引流。

4.5.5 迷走反射 術中膽道受牽拉時，在部分患者可引起迷走反射，應予以重視。如術中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心動過緩和血壓降低，應及時對癥處理。

4.5.6 其他 膽道置管引流后發(fā)生疼痛的常見原因包括引流管移位、折曲及右側穿刺時引流管對肋間神經的刺激，可通過改變引流管位置或行肋間神經阻滯加以解決。

膽道支架植入的主要并發(fā)癥還包括支架再狹窄、支架斷裂及支架植入后拔除引流管時發(fā)生的穿刺通道出血、膽汁性腹膜炎等，跨壺腹放置的支架如進入十二指腸腔過長還可能造成腸壁損傷。支架再狹窄后，可行支架球囊擴張或再次植入支架。如早期拔除引流管，擔心發(fā)生穿刺通道出血，可采用明膠海綿條或彈簧栓子封閉穿刺通道，封閉過程中應注意避免栓塞物進入肝靜脈造成異位栓塞。白細胞計數(shù)增高、C反應蛋白增高、血紅素降低及膽紅素水平升高是PTBD及支架植入術并發(fā)癥發(fā)生的危險因素[6]。

5 療效評價

對已擴張的肝內膽道，穿刺成功率接近100%；膽道擴張不明顯時，穿刺成功率約為70%。臨床PTBD及支架植入的技術成功率超過90%。PTBD圍術期與操作相關的患者死亡率約0～3%。膽道金屬支架的中位通暢時間約為6～12個月，優(yōu)于塑料內涵管。如支架因膽泥淤滯或腫瘤生長發(fā)生再堵塞，多數(shù)情況下可在球囊擴張后植入第二枚支架。與裸支架相比，覆膜支架在遠期通暢率方面無明顯優(yōu)勢，不推薦作為常規(guī)使用。

6 技術進展

膽道測壓目前應用較少，可用于明確膽道遠端是否梗阻。膽道壓力超過15 cmH2O可診斷膽道梗阻，如膽道壓力低于15 cmH2O，可行灌注試驗進一步明確診斷。具體方法：向膽道內注入生理鹽水或稀釋對比劑，分別以2、4、8、10 ml/min流率注入，每種速率注入5～10 min后測壓，如任意測壓點的數(shù)值高于20 cmH2O，即可診斷膽道梗阻。如以10 ml/min速率灌注過程中膽道壓力仍低于20 cmH2O，可排除膽道梗阻。

膽道引流后在引流管內置入192Ir放射源行內照射2天后再植入膽道支架，有助于提高支架的遠期通暢率。近年有學者[10-12]應用膽道125I粒子條、粒子支架或在支架植入基礎上聯(lián)合動脈內化療藥物灌注及光動力治療等，取得一定療效，但其長期療效還有待臨床進一步驗證。

近年來，經PTBD通路行膽道內射頻消融治療也逐步應用于臨床，射頻消融后植入膽道支架，有望提高支架的遠期通暢率；但目前遠期療效證據(jù)較少。

目前可吸收膽道支架和膽道防反流支架也已進入臨床應用，但尚未顯示出其相對于傳統(tǒng)膽道支架的優(yōu)越性。

[致謝：參與此共識編寫的專家還有曹軍英(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、陳曉明(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省人民醫(yī)院)、韓建軍(山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院)、韓新巍(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、黃金華(中山大學附屬腫瘤醫(yī)院)、黃學全(陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院)、黎海亮(河南省腫瘤醫(yī)院 鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院)、李家平(中山大學附屬第一醫(yī)院)、李文濤(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院)、李肖(國家癌癥中心 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院)、廖正銀(四川大學華西臨床醫(yī)學院 華西醫(yī)院)、劉兆玉(中國醫(yī)學大學附屬盛京醫(yī)院)、邵國良(浙江省腫瘤醫(yī)院)、宋莉(北京大學第一醫(yī)院)、向華(湖南省人民醫(yī)院)、許林鋒(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)、于海鵬(天津市腫瘤醫(yī)院 腫瘤研究所 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院)。]