硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中液體治療的臨床研究進(jìn)展

斯坎帶爾·吾守爾 徐桂萍（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學(xué) 新疆 烏魯木齊 830054）

隨著二胎政策的全面放開，對產(chǎn)科麻醉提出更高的要求[1]，術(shù)中管理也面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，如麻醉對產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和胎盤血供的影響，以及對胎兒酸堿平衡的干擾。液體治療是術(shù)中管理的重要手段。本文就術(shù)中液體種類選擇、補(bǔ)液時(shí)機(jī)、補(bǔ)液容量以及血管活性藥物的應(yīng)用等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1.產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)的改變及低血壓發(fā)生機(jī)制

1.1 產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)的改變

產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)的變化較未孕時(shí)較明顯。（1）循環(huán)容量增多：產(chǎn)婦婦的循環(huán)容量妊娠33周達(dá)高峰，平均增加約1500ml，因血漿容量的增加遠(yuǎn)超紅細(xì)胞的增加量，血液稀釋后會呈生理性貧血；（2）心輸出量增加：心輸出量在33周后到達(dá)高峰，妊娠中期末可增加25%～30%，并且保持此水平直至分娩；（3）血流動(dòng)力學(xué)改變：妊娠晚期心率代償性增快，心搏量以及心輸出量均增加，全身血管及肺血管阻力則明顯下降[2]，使產(chǎn)婦對血流急劇改變的應(yīng)激能力降低；（4）其他改變：妊娠期母體內(nèi)的皮質(zhì)醇濃度增加，胎盤分泌的雌激素可使血漿中腎素活性增強(qiáng)大約3倍以上甚至更多[3]，而凝血因子的增加使產(chǎn)婦血液成高凝狀態(tài)。

1.2 低血壓發(fā)生機(jī)制

麻醉后阻滯平面下的容量血管迅速擴(kuò)張，回心血量減少及心排量降低。另產(chǎn)婦的副交感神經(jīng)作用被增強(qiáng)而交感神經(jīng)被抑制，也會提高低血壓的發(fā)生率。平臥時(shí)產(chǎn)婦巨大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動(dòng)脈，使下腔靜脈血液回流受阻，回心血量和心輸出量減少也會導(dǎo)致血壓的下降。低血壓不僅危害產(chǎn)婦的氧供需平衡，還減少胎兒血供，導(dǎo)致酸血癥，危害母嬰安全。

2.補(bǔ)液種類、需要量及時(shí)機(jī)的選擇

2.1 圍手術(shù)期液體種類的選擇

目前晶體液和膠體液是臨床上最常用液體種類，對于術(shù)中使用哪種液體尚存在爭論。何虹的實(shí)驗(yàn)表明快速輸注晶體液后，產(chǎn)婦凝血功能反而有增強(qiáng)的趨勢，而快速輸入膠體液可以消耗產(chǎn)婦的凝血因子，使產(chǎn)婦凝血功能有所減弱，在一定程度上緩解了產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)，對術(shù)后下肢深靜脈血栓形成有一定的預(yù)防。Tamilselvan研究結(jié)果表明，膠體液在提高心排血量的同時(shí)還可以提高血漿膠體滲透壓，增強(qiáng)組織灌注與氧合，雖然母體的動(dòng)脈血壓還沒顯著改善，但子宮胎盤血流已顯著增加。在維持循環(huán)血量方面，如果輸注足夠多的晶體液是可以與膠體液等效的，但其用量往往是膠體液的3倍以上。但對于嚴(yán)重失血的患者，晶體液可能沒有什么效果。當(dāng)補(bǔ)充晶體液的量大于4L時(shí)，組織水腫將不可避免。多數(shù)研究還是支持選擇羥乙基淀粉做為剖宮產(chǎn)術(shù)擴(kuò)容的選擇。不僅擴(kuò)容效果良好，還可適當(dāng)消耗母體內(nèi)纖維蛋白元的含量，從而降低血液黏稠度和血細(xì)胞比容，提高攜氧能力。另Chen等的研究發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉能夠顯著腸道的促炎因子的如TNF-α和IL6、8等的分泌，說明膠體液可以改善術(shù)后胃腸功能與其抗炎作用存在一定的關(guān)系。

2.2 圍手術(shù)期補(bǔ)液需要量的的選擇

在短時(shí)間如果進(jìn)行大量的液體輸注易引起產(chǎn)婦的組織水腫，嚴(yán)重的還會造成心功能衰竭。在Rout的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中將90名產(chǎn)婦分為10、15、20ml/kg等三個(gè)不同的晶體液擴(kuò)容組，結(jié)果顯示20ml/kg組低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率較其他兩組都明顯降低。結(jié)合新生兒的臍動(dòng)脈血?dú)夥治黾癆pgar評分，Tercanli認(rèn)為擇期健康的剖宮產(chǎn)患者在實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)限制容量補(bǔ)給。Heesen的相關(guān)研究提示：限量的容量輸注對腹部手術(shù)后轉(zhuǎn)歸獲益性明顯，即術(shù)后出現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的人數(shù)減少，住院時(shí)問縮短，術(shù)后第1次排氣時(shí)間和術(shù)后第1次可進(jìn)食時(shí)間縮短。目前臨床上擴(kuò)容時(shí)的液體量主要集中于10～20ml/kg。但液體治療的最佳劑量需要更進(jìn)一步的探索。

2.3 圍手術(shù)期補(bǔ)液時(shí)機(jī)的選擇

目前對補(bǔ)液時(shí)機(jī)仍存在爭論，以往麻醉前進(jìn)行大量晶體液輸注一直是防治低血壓的首選治療方式。但由于體內(nèi)液體的快速重新分布，實(shí)際上預(yù)防低血壓的作用有限。Banerjee的相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示不論使用晶體液或膠體液，麻醉前擴(kuò)容與麻醉即刻擴(kuò)容兩種方法之間低血壓發(fā)生率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，對于麻醉何時(shí)擴(kuò)容選擇晶體液或是膠體液仍有待進(jìn)一步的觀察比較。

3.血管活性藥物的應(yīng)用

目前糾正低血壓的方法中最有效的是使用血管活性藥物。血管活性藥物在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，必須要兼顧對胎盤血流灌注的影響。現(xiàn)在國外普遍將去氧腎上腺素作為防治產(chǎn)婦低血壓的首選，但使用方法和時(shí)機(jī)仍有爭論。在以往的研究中，只有在出現(xiàn)血壓下降的時(shí)候，才會去考慮給與血管活性藥物。但近期Heesen學(xué)者的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，僅對脊髓損傷作出反應(yīng)的大劑量給藥相比，脊髓麻醉開始后立即開始連續(xù)輸注（主動(dòng)治療）顯著降低了脊髓低血壓的發(fā)生率。在Das Neves等人的研究中，支持了連續(xù)輸注優(yōu)于單次給藥的觀點(diǎn)。結(jié)合指南的推薦[4]，在進(jìn)行液體治療的前提下，單次靜脈給藥（50～100ug）或者持續(xù)靜脈輸注（0.5～1.0ug·kg-1·min-1）都是有效的，但后一種方式可能獲益性更大。

4.展望

隨著產(chǎn)科手術(shù)量的日益增多，如何保證母嬰的安全就顯得更為關(guān)鍵。液體治療作為術(shù)中管理的重要組成部分，已受到愈來愈多的關(guān)注，目前仍無明確的指導(dǎo)性文件來指導(dǎo)產(chǎn)科手術(shù)患者的液體治療，這是臨床工作中亟待解決的難題之一。但結(jié)合孕產(chǎn)婦的生理特點(diǎn)以及大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果，術(shù)中適量的補(bǔ)液再加上血管活性藥的使用，對母嬰無不利影響，也利于產(chǎn)婦的康復(fù)，這或許是可行的液體治療思路之一。