止崩三法在中醫(yī)婦科流派中的運(yùn)用*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院(上海，200071)

張亞楠 胡國(guó)華△ 王隆卉 王春艷 陳 靜 谷燦燦

在中醫(yī)眾多的學(xué)術(shù)流派中，中醫(yī)婦科流派醫(yī)家薈萃，名醫(yī)輩出。2012年11月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布了第一批64家全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位，其中婦科流派有11家。2019年5月國(guó)家中醫(yī)藥管理局擇優(yōu)確定了51個(gè)流派傳承工作室開(kāi)展第二輪工作室建設(shè)，中醫(yī)婦科流派10家入選。包括廣州羅氏婦科、龍江韓氏婦科、天津哈氏婦科、三晉王氏婦科、海派蔡氏婦科、海派朱氏婦科、浙江陳木扇女科、浙江何氏婦科、黔貴丁氏婦科和云南姚氏婦科。各流派對(duì)于止崩三法的運(yùn)用，都有自己的特色和經(jīng)驗(yàn)。

止崩三法

止崩三法，即塞流、澄源、復(fù)舊。明代新安醫(yī)家方廣在《丹溪心法附余·崩漏》中提出：“血屬陰，靜則循經(jīng)榮內(nèi)，動(dòng)則錯(cuò)經(jīng)妄行。故七情過(guò)極，則五志亢甚，經(jīng)血暴下，久而不止，謂之崩中。治法，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以還其舊。若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢(shì)不能遏。若止澄其源，而不復(fù)其舊，則孤陽(yáng)之浮無(wú)以上，不可不審也?！?/p>

歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)止崩三法都有各自的闡述。如清代醫(yī)家沈金鰲在《婦科玉尺》中云：“治崩次第。初用止血以塞其流。中用清熱涼血以澄其源。末用補(bǔ)血以還其舊。若止塞流而不澄源。則滔天之熱不可遏。若止澄源而不復(fù)舊。則孤孑之陽(yáng)無(wú)以立。故本末不遺?！鼻宕t(yī)家蕭塤在《女科經(jīng)綸·崩帶門》中曰：“治崩之法，有消逐污血，有寒涼降火，有收澀固脫，有大升大舉，有扶脾健胃，有補(bǔ)氣補(bǔ)血，有溫暖下焦，種種不一。方氏三法，分國(guó)中末，有倒行逆施之弊。予謂中法當(dāng)為初法，初法當(dāng)為末法，末法當(dāng)為中法，庶無(wú)差治也?！鼻宕贾酒涞摹杜泼匾ぶ伪缆┐蔚凇吩疲骸胺仓伪缆?。先止血以塞其流。次清熱涼血。以清其源。后補(bǔ)氣血。以復(fù)其舊。如不清源。則而不復(fù)舊。則孤孑之陽(yáng)。無(wú)以久立。必本未兼舉。前后不紊。乃可治之。”

中醫(yī)婦科流派止崩三法的運(yùn)用

海派蔡氏婦科蔡小蓀教授認(rèn)為，治療崩漏雖首當(dāng)“塞流”，但塞流并非不辨癥因，單純止血，否則愈塞流則崩愈甚，因之妄自固澀，似非良策。主張臨床診斷先別陰證和陽(yáng)證，是辨證的大綱，“審其陰陽(yáng)，以別柔綱，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”。提出“求因?yàn)橹?，止血為輔”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”[1]。通過(guò)觀察月經(jīng)的期量色質(zhì)，辨明陰陽(yáng)的偏盛偏衰，同時(shí)詳察有瘀無(wú)瘀。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥之出血，不能單純固澀止血，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之變法。重用生蒲黃可達(dá)30～60g，取其活血化瘀、通利血脈之功，化瘀而止血，通利而固澀。此皆宗通因通用之旨，通消兼顧，共達(dá)瘀消止崩之目的。

海派朱氏婦科朱南孫教授，根據(jù)止血三法理論，進(jìn)一步總結(jié)了“通、澀、清、養(yǎng)”止血四法。即通者，祛瘀止血，引血?dú)w經(jīng)；澀者，止血塞流，勿忘澄源；清者，清熱涼血，血靜則寧；養(yǎng)者，扶正固本，復(fù)舊善后。由于出血病人癥情復(fù)雜，臨證實(shí)踐中四法兼?zhèn)?，知常達(dá)變[2]。朱南山先生早年創(chuàng)制治療嚴(yán)重血崩癥的驗(yàn)方“將軍斬關(guān)湯”，有“補(bǔ)氣血而驅(qū)余邪，祛瘀而不傷正”之功。后經(jīng)朱南孫教授“治血證以通澀并用為宜”的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)加以演變，以“失笑散”為君，合“將軍斬關(guān)湯”，更新為具有祛瘀生新止血之效，治療重癥崩漏、月經(jīng)過(guò)多的驗(yàn)方。

龍江韓氏婦科韓百靈先生認(rèn)為“五臟之傷，窮必及腎”，崩漏病由雖多，但臨床上最多見(jiàn)的是肝腎陰虛和腎之陰陽(yáng)兩虛。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出韓派治崩九法，根據(jù)病癥之不同，將九法應(yīng)用于臨床之中，療效顯著，概而四字箴言為：補(bǔ)、清、行、舉之法也。自創(chuàng)“育陰止崩湯”采用標(biāo)本同治的方法，同時(shí)用介類龜甲、牡蠣及阿膠類血肉有情之品，平肝之陽(yáng)，斂腎之陰，陰陽(yáng)平和，經(jīng)水自安。先生特別指出：固沖止血純屬塞流之用，而補(bǔ)腎滋陰，既可以清源，又可正本，因此同時(shí)具有澄源、復(fù)舊的作用。由于崩漏的病變比較復(fù)雜，因此治療本病時(shí)必須重視藥物的加減變化，勿犯一方一藥之弊[3]250。

嶺南羅氏婦科，對(duì)崩漏的止血以固氣為先，兼顧血熱或血瘀。從長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中創(chuàng)制了補(bǔ)腎益氣固攝止崩的經(jīng)驗(yàn)方“二稔湯”，全方固攝止血之力較強(qiáng)，并兼顧氣血和腎肝脾三臟。下血緩解后，則繼以經(jīng)驗(yàn)方“滋陰固氣湯”鞏固療效，既滋陰，又補(bǔ)氣，亦兼顧了腎肝脾三臟，具有較好的止血效果。止血之后，采用復(fù)舊固本之法，重在固腎以治本；同時(shí)調(diào)補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血以調(diào)整月經(jīng)周期。創(chuàng)制“補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯”以補(bǔ)腎為主，兼顧氣血以調(diào)經(jīng)[3]525。

浙派何氏婦科積多年經(jīng)驗(yàn)，主張動(dòng)態(tài)辨證，認(rèn)為血崩非但有虛寒型，而且大出血后，陰損及陽(yáng)，呈現(xiàn)虛寒征象者更為普遍，因此，治療宗“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”，予以溫經(jīng)壯陽(yáng)、固攝沖任之法，收效明顯。常用治法有五：溫中益氣攝血、溫陽(yáng)化火攝血、溫經(jīng)祛瘀攝血、甘溫救陰攝血以及溫?cái)抗虧瓟z血。何氏認(rèn)為大膽而正確地使用附子非常重要。雖附子辛甘大熱，且有毒，用于體虛崩漏者，恐其動(dòng)血劫陰，醫(yī)者不無(wú)顧慮。但若確系陽(yáng)虛陰崩，則屬必用之列，即使酷暑炎夏，只要是暴崩，但用無(wú)妨。

中原龐氏婦科根據(jù)對(duì)熱證崩漏病機(jī)的認(rèn)識(shí)，本著急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，將崩漏分為崩下出血量多階段、漏下出血量少階段以及調(diào)理善后復(fù)舊階段。并在這三個(gè)階段中活用塞流、澄源、復(fù)舊三大治崩法則。崩時(shí)塞流必兼澄源首重逐瘀。漏下血少之時(shí)，澄源為主，標(biāo)本并重。調(diào)理善后，治本為主，年齡不同，治法有別。認(rèn)為血止后要進(jìn)行調(diào)理善后，一是要恢復(fù)體質(zhì)，二是對(duì)青壯年婦女要恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。龐氏認(rèn)為，崩下量多之際，止血乃當(dāng)務(wù)之急，根據(jù)此時(shí)胞宮瘀、熱、兼濕的主要病理因素，采用逐瘀止血、清熱涼血、祛濕止血之法，創(chuàng)立“逐瘀止血湯”。

新安徐氏婦科，臨床治療崩漏，最忌見(jiàn)血止血，否則易有滯邪留瘀之弊。強(qiáng)調(diào)止血必須澄源，若只塞流而不澄其源，則炎上之火不可遏；只澄源而不復(fù)其舊，則孤獨(dú)之陽(yáng)無(wú)以主。根據(jù)《濟(jì)陰綱目》崩漏門眉批云：“止?jié)?，須寓清涼，而清涼之中，又須破瘀解結(jié)。”認(rèn)為清熱涼血，化瘀止血為治療崩漏的基本法則之一。臨證中掌握好補(bǔ)與清的主次，通與澀的適應(yīng)癥，立方譴藥，標(biāo)本兼治，靈活配伍。血止“塞流”之后，還要“澄源”鞏固，促使病員早日康復(fù)，防止崩漏再發(fā)。

海派駱氏婦科認(rèn)為塞流、澄源、復(fù)舊三大治療法則，在臨床上不能截然分開(kāi)，必須靈活掌握，同時(shí)體會(huì)到澄源是治療崩漏的一個(gè)十分重要環(huán)節(jié)，止血僅是“塞流”，而非治療崩漏的全部，故“塞流”必須結(jié)合“澄源”，“澄源”才能針對(duì)出血之原因，采取相應(yīng)治法，而崩漏獲止?！叭鳌敝螅€須“澄源、復(fù)舊”，源清而后流潔，血止不忘善后，扶正固本，以免功虧一簣，防止崩漏再發(fā)。復(fù)舊重在扶正固本，一般著重調(diào)補(bǔ)脾腎，或益氣或養(yǎng)血，或滋陰或補(bǔ)陽(yáng)，皆當(dāng)視其具體病情而言。臨床將崩漏大致概括為氣虛、血熱、血瘀三型。氣虛型常用固本止崩湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯加減。血熱型常用清熱固經(jīng)湯、丹梔逍遙散隨癥化裁。血瘀型崩漏則用四物湯合失笑散加減治之[4]。

齊魯濱州鄭氏婦科認(rèn)為崩漏下血理宜止血塞流為先，但臨證見(jiàn)血止血，妄用壅塞之劑，僅是權(quán)宜之計(jì)，勢(shì)必導(dǎo)致朝止夕發(fā)或反不能止。必須把握病機(jī)，溯本窮源，以辨證為立法遣藥之先導(dǎo)，寓“塞流”于“澄源”之中，源本既得澄清，其流自能遏止?！俺卧础币嗖荒鼙M用“清熱涼血”。因肇致下血者有寒有熱，有瘀有虛，倘若皆用“清熱涼血”治之，證屬血分有熱者為之有幸；證屬命門火衰，溫煦無(wú)能致者，譬猶冰冱之地，復(fù)遭寒霜，非但無(wú)益，反受其害。臨床特別注重復(fù)舊的調(diào)治。多在求本方中加入重劑戢陽(yáng)固陰之龍骨、牡蠣。二藥同歸肝腎，俱主收斂，收浮越之氣，斂耗散之陰，俾陰既益則陽(yáng)遂和，陽(yáng)既戢則陰自固，堪謂調(diào)治崩中漏下的“看家之藥”。

齊魯濟(jì)南鄭氏婦科，臨床上采取塞流、澄源、復(fù)舊三法治療崩漏，認(rèn)為三法間既有密切聯(lián)系，又各有側(cè)重，需根據(jù)疾病的不同階段采取不同的方法，但就其調(diào)理根本而言，應(yīng)推復(fù)舊這一大法。所謂復(fù)舊，即通過(guò)藥物治療使紊亂的月經(jīng)恢復(fù)到發(fā)病前的正常狀態(tài)。而復(fù)舊又必須固本，“本”乃指脾、腎而言，因“腎為先天之本”，“脾為后天之本”。因此固本即加強(qiáng)脾腎二臟的功能，這樣方能使療效得以鞏固，避免反復(fù)發(fā)作，否則將會(huì)前功盡棄。腎虛型擬滋補(bǔ)腎陰，佐以清熱止血，藥用六味地黃湯、二至丸、左歸飲三方加味。脾虛型擬健脾益氣，升提固攝，方藥采用歸脾湯、舉元煎二方合用。

清末川蜀中醫(yī)婦科名家唐宗海通過(guò)不斷地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)思索，在《血證論》中提出：止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血四大原則，對(duì)于治療各種血證，具有普遍的指導(dǎo)意義?！八恼吣送ㄖ窝C之大綱”。初起，止能救急，“存得一分血，便保得一分命”；血即止，溢血不能復(fù)還經(jīng)脈，而成瘀，消可阻其傳變；寧可絕復(fù)發(fā)；補(bǔ)乃收功、回原之效。四步治法，環(huán)環(huán)相扣，生動(dòng)闡釋了中醫(yī)理論標(biāo)本緩急、虛實(shí)補(bǔ)瀉之旨要和真諦，用治血證，豈能無(wú)效。

小 結(jié)

止崩三法之塞流，即止血，在出血期間，止血防脫是當(dāng)務(wù)之急。澄源，即澄清本源，辨證求因，審因論治。當(dāng)陰道出血減少，或停止后，便要針對(duì)其不同的病因病機(jī)，分別選用相應(yīng)方藥進(jìn)行調(diào)治，是治療崩漏的重要階段。復(fù)舊，即調(diào)理善后，多治以補(bǔ)腎、調(diào)肝、健脾。“塞流、澄源、復(fù)舊”治法理論，體現(xiàn)了中醫(yī)藥對(duì)婦科血證(特別是崩漏)論治的精髓。中醫(yī)婦科各學(xué)術(shù)流派，在臨床治療婦科崩漏實(shí)踐中，雖然各有其獨(dú)特的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和診療思路，但都本著“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”的原則，慎守病機(jī)，結(jié)合臨床具體見(jiàn)癥，靈活變通。塞流與澄源并用，澄源可助塞流，可防塞流留瘀，均取得很好的臨床療效。