陳霞波運(yùn)用玄府理論治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)*

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

謝麗莎 陳霞波1△ 王 金 吳 瓊 金汀龍1 劉 擎

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘的主要原因。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為痛覺(jué)敏感、麻木、發(fā)涼、感覺(jué)異常等，久之可有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致肌肉無(wú)力、萎縮、足部感染，甚至因壞死而截肢[1]。

吾師陳霞波教授系浙江省名中醫(yī)，浙江省名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室指導(dǎo)老師，師承于全國(guó)名老中醫(yī)王暉教授，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診治，尤其對(duì)于DPN的診治有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床療效顯著。陳師以劉完素之“玄府”學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，認(rèn)為四肢玄府郁閉，氣血津液疏泄失司，導(dǎo)致四肢失其所養(yǎng)是DPN病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)，常在益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的治療基礎(chǔ)上，配伍風(fēng)藥以開(kāi)玄通痹，每獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，茲將陳師運(yùn)用玄府理論治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

玄府理論溯源

“玄府”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，“所謂玄府者，汗空也”，指出“玄府”即皮膚的汗孔。至金元時(shí)期劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中曰：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門(mén)戶(hù)也?！贝颂幮粌H是汗孔，而是存在于全身各組織器官的細(xì)微孔竅，為氣升降出入的通道，主司開(kāi)合，能夠調(diào)節(jié)氣血津液、營(yíng)衛(wèi)精神的升降出入[2]?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩》謂：“細(xì)絡(luò)即玄府也?！碧岢鲂羌?xì)微絡(luò)脈，作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的終末結(jié)構(gòu)，其開(kāi)口于臟腑、皮毛、肌肉、筋骨、血脈等處，體現(xiàn)陽(yáng)氣功能和氣化活動(dòng),能發(fā)揮宣通氣血、灌注津液的作用，實(shí)現(xiàn)“內(nèi)潤(rùn)臟腑，外濡腠理”功能?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中又言：“若目無(wú)所見(jiàn)、耳無(wú)所聞、鼻不聞臭、舌不知味、筋痿骨痹、齒腐、毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄，悉由熱氣怫郁，玄府閉塞。”指出玄府閉塞不通，導(dǎo)致氣、津液、血脈、榮衛(wèi)的升降出入失常從而形成各種病變。玄府貴開(kāi)忌闔，其病機(jī)大致可用五字賅之，即“虛、滯、瘀、阻、郁”，盡管玄府有氣滯、血瘀、濕阻、郁火、氣血虧虛等不同的病理變化，但其共同的病理基礎(chǔ)為玄府郁閉。多種致病因素作用于人體，氣血津液失調(diào)，致玄府郁閉，原致病因素加重或新致病因素產(chǎn)生，增強(qiáng)了病邪痼結(jié)難解之勢(shì)，進(jìn)一步加重病情，可見(jiàn)玄府郁閉不僅是玄府病變的實(shí)質(zhì)和根源，更是多種疾病的基礎(chǔ)和中介環(huán)節(jié)。

病機(jī)關(guān)鍵 玄府閉塞

歷代中醫(yī)古籍并無(wú)DPN的專(zhuān)篇記載，其癥狀描述散見(jiàn)于“痹證”、“痿證”、“血痹”等病癥中?！蹲C治要訣》載“消渴日久，精血虧耗，可致雀盲或四肢麻木疼痛”，《證治匯補(bǔ)》載“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用”，《古今醫(yī)鑒·痹病》載“由于臟腑內(nèi)虛，而為風(fēng)、寒、濕三氣所襲……而為痹”?？梢?jiàn)古代醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與消渴日久精血虧虛，臟虛復(fù)感外邪，榮衛(wèi)俱虛有關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上對(duì)此病有諸多新的闡發(fā)。如劉雅靜等[3]認(rèn)為血瘀絡(luò)損是DPN發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵；陳威妮等[4]認(rèn)為消渴日久，元陽(yáng)虧損，血虛寒凝是本病的關(guān)鍵；盧益麗等[5]提出氣血兩虛，瘀血阻滯為其基本病機(jī)。

陳霞波教授基于糖尿病的基本病機(jī)，從玄府理論的新視角出發(fā)，認(rèn)為四肢玄府郁閉是DPN的病機(jī)關(guān)鍵。劉完素言“玄府閉塞則筋痿骨痹，皮膚不仁”，明確指出肢體麻木疼痛甚至痿廢是由四肢玄府閉塞所致。肢體營(yíng)養(yǎng)的供給有賴(lài)于精氣血津液運(yùn)行通暢，四肢玄府作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的終末結(jié)構(gòu)，是肢體精氣血津液升降出入的通道，其功能的正常直接關(guān)系到筋肉腠理的濡潤(rùn)。陳師據(jù)此認(rèn)為，DPN的病位雖涉及絡(luò)脈、脾、腎、肝等多臟腑，但其病位終端當(dāng)在四肢玄府。DPN是一個(gè)虛實(shí)夾雜的疾病，其虛為氣陰兩虛，實(shí)為瘀血阻滯，“氣為血之帥”,氣虛則行血無(wú)力，陰虛則血行不暢，以正虛為本，瘀實(shí)為標(biāo)。玄府要維持其開(kāi)而不閉功能的正常，需要?dú)庋蛞旱腻︷B(yǎng)，氣血津液虧損可致玄府失養(yǎng)而自閉，另外瘀血的形成也可直接導(dǎo)致玄府閉塞不通。故陳師認(rèn)為“虛”和“瘀”均是導(dǎo)致四肢玄府郁閉的主要病理因素，四肢玄府郁閉加重肢體“虛”和“瘀”的狀態(tài)，形成DPN復(fù)雜的病機(jī)。因此，不論氣陰兩虛、還是瘀血阻滯，均存在玄府閉塞這一病理環(huán)節(jié)，治療除了益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)外，開(kāi)通玄府、流通氣液、暢達(dá)神機(jī)是用藥的關(guān)鍵，貫穿于治療過(guò)程的始終。

風(fēng)藥開(kāi)玄 活血通痹

對(duì)于玄府閉塞的治療, 劉完素認(rèn)為“令郁結(jié)開(kāi)通，氣液宣行”，應(yīng)以開(kāi)通玄府為原則，主張“辛熱能發(fā)散開(kāi)通郁結(jié)，苦能燥濕，寒能勝熱，使氣宣平而已”，明確提出辛味藥能開(kāi)發(fā)玄府，布達(dá)津液，推陳致新。究四氣五味論之，辛味藥氣芳香，具有“行、散、潤(rùn)、化、通、升”六大特質(zhì)，可開(kāi)通玄府，宣通氣液[6]。玄府初始概念為汗孔，所以大多使用辛味之風(fēng)藥治療玄府病變。隨著玄府理論的發(fā)展，開(kāi)玄藥已不再局限于風(fēng)藥，還包括芳香開(kāi)竅藥、蟲(chóng)類(lèi)走竄藥、瀉下藥、涌吐藥、理氣藥、活血藥、化痰藥、利水藥等。陳師臨證在益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，著意在方中加用風(fēng)藥，認(rèn)為風(fēng)藥仍是開(kāi)通玄府的核心藥物。風(fēng)藥如桂枝、防風(fēng)、白芷、葛根、羌活、獨(dú)活、升麻、荊芥、柴胡等，不僅能開(kāi)腠理，宣通肌表玄府，還能利用其辛溫升散之特性，以升散陽(yáng)氣，透達(dá)貫穿全身內(nèi)外玄府，布散津液。正如李東垣《脾胃論》中言：“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣。”陳師認(rèn)為運(yùn)用風(fēng)藥還可以增強(qiáng)補(bǔ)益藥、活血化瘀藥的療效?；钛鏊幹屑尤腼L(fēng)藥，用其升散、疏透、走竄之性，助活血通絡(luò)之功，如陳師常用藥對(duì)丹參和葛根；大隊(duì)養(yǎng)陰藥中佐以風(fēng)藥，風(fēng)藥辛潤(rùn)益陰，能增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰作用，且防養(yǎng)陰藥太過(guò)滋膩，如陳師常用玄參伍蒼術(shù)；DPN至后期陰損及陽(yáng)，在溫陽(yáng)藥中酌情配伍風(fēng)藥，以其辛散溫通之性，能使全身陽(yáng)氣得以振奮，增強(qiáng)其溫陽(yáng)的功效。風(fēng)藥雖有開(kāi)通玄府、配伍增效等多種作用，但風(fēng)藥辛燥易傷津耗氣，藥味、藥量不宜過(guò)多，需辨證靈活使用。

驗(yàn)案舉隅

龔某，男，66歲，2017年10月24日初診。主訴“雙下肢麻木疼痛1月余”。患者既往糖尿病病史10余年，形體偏瘦，服用二甲雙胍片、阿卡波糖片控制血糖，血糖長(zhǎng)期控制不佳。否認(rèn)高血壓、高脂血癥病史。1月余前感雙下肢麻木疼痛，以刺痛為主，夜間更甚，神疲乏力，寐差納可，小便如常，大便干，2～4日一行。舌體瘦薄，質(zhì)暗紅苔白中裂，舌下脈絡(luò)紫黯，脈細(xì)澀。測(cè)空腹血糖11.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)10.1%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴痹病。證型：氣陰兩虛、瘀血痹阻。治法：益氣養(yǎng)陰，開(kāi)玄通痹。處方：生黃芪30g，太子參20g，玄參、生地、麥冬、生白芍、赤芍、蒼術(shù)、懷牛膝各15g，桂枝6g，川芎、當(dāng)歸、伸筋草各10g，懷山藥、丹參各20g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。二診(2017年10月31日)：患者訴肢體痛好轉(zhuǎn)，肢麻仍存，寐轉(zhuǎn)佳，便暢，舌脈同前。證對(duì)效顯，于上方加淮小麥30g，再進(jìn) 7 劑。三診(2017年11月7日)：患者訴上述諸證皆有改善，藥既應(yīng)手，毋庸更張，徐圖緩求，細(xì)水長(zhǎng)流，上方繼服。隨診3個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖、HbA1c等均未見(jiàn)異常。

按：患者老年男性，病程較長(zhǎng)，消渴日久，氣血陰陽(yáng)俱虛，氣血不足無(wú)法充養(yǎng)四肢玄府，玄府失養(yǎng)則出現(xiàn)肢體麻木、乏力；氣陰兩虛，血行不暢，痹阻脈絡(luò)，加重四肢玄府閉塞，不通則痛，疼痛難忍故夜寐不安；陽(yáng)氣虛，加之夜間陰寒較重，故疼痛入夜尤甚；消渴陰虛燥熱，腸道津虧故便干難解。舌體瘦薄，舌質(zhì)暗紅苔白中裂，舌下脈絡(luò)紫黯，脈細(xì)均屬氣陰兩虛，瘀血痹阻之象。治療以益氣養(yǎng)陰、開(kāi)玄通痹為主，陳師以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方，加入大量養(yǎng)陰藥，少量配伍風(fēng)藥。方中生黃芪、太子參、麥冬、玄參、生地、懷山藥益氣養(yǎng)陰；懷牛膝、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、白芍養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛；蒼術(shù)、葛根、桂枝、伸筋草皆為風(fēng)藥，味辛質(zhì)薄，藥性升浮，既能開(kāi)通四肢玄府，又引方中補(bǔ)益之品布達(dá)于四肢，濡養(yǎng)肢體肌肉經(jīng)筋，增強(qiáng)活血藥物療效。藥后氣陰補(bǔ)，玄府開(kāi)，瘀痹通則諸癥皆罷。

結(jié) 語(yǔ)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變屬中醫(yī)“痹證”、“血痹”、“痿證”等病范疇，中醫(yī)對(duì)DPN病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從氣陰兩虛、瘀血阻滯上入手，治療上以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為多。陳師基于玄府理論提出玄府閉塞，四肢失養(yǎng)為DPN的病機(jī)關(guān)鍵，以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，開(kāi)通玄府為治療原則，在藥物的選擇上使用辛味藥物，兼具益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)及開(kāi)通玄府的功用，并著意配伍風(fēng)藥，發(fā)揮風(fēng)藥開(kāi)發(fā)郁結(jié)、配伍增效等多種治療作用。從“玄府理論”的新視角認(rèn)識(shí)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因病機(jī)，為DPN的治療提供新的思路。